電子護理文書書寫規(guī)范課件

1、電子護理文書書寫規(guī)范電子護理文書書寫規(guī)范內(nèi)容內(nèi)容 1 護理文書的概念，意義及基本要求 2 書寫內(nèi)容 2.1神經(jīng)外科特護單 2.2體溫單 2.3醫(yī)囑單 2.4護理計劃單 2.5護理評估單 2.6健康教育單護理文書的概念護理文書的概念 護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。根據(jù)醫(yī)療事故處理條例第十條規(guī)定，護理文書屬于患者復印或復制資料的范圍，因此具有法律效力。護理文書的意義護理文書的意義1 是患者診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)2 是醫(yī)療文書的重要組成部分3 是護患糾紛判定法律責任的重要佐證4 是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容5 是教學、科研的重要資料護理文書的基本要求護理文

2、書的基本要求1 文書錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則2 文書錄入應當使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學術語，要求表述準確、語句通順，標點準確3 護理文書錄入人員對本人身份標識的使用負責4 護理文書確認后應行電子簽名5 實習人員、試用期人員記錄的護理文書應經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的人員審閱、修改并予電子簽名確認神經(jīng)外科特護單神經(jīng)外科特護單 護理記錄單是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化，護理觀察，各種護理措施等的客觀動態(tài)記錄。神經(jīng)外科的病情觀察除了一般的生命體征外還有觀察神志瞳孔（即GCS評分）所以針對其特色要求對病重、病危、監(jiān)護、搶救、大手術以后的患者填寫特護單。

3、特護單錄入出現(xiàn)的問題： 1 病情記錄的時間與醫(yī)囑開出時間不一致，尤其是病危、病重的錄入 2患者從手術室出來與最后的護理記錄時間相隔太大 3錄入人員會漏寫某些時刻的記錄 改進辦法：1 文書錄入者在下班之前核對一天的文書記錄，如無錯誤，需行電子簽名確認2 嚴格查對醫(yī)囑3 當病人接入手術室時特護單上應該有該記錄體溫單體溫單主要用于記錄住院患者體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間、血壓、體重、出入量、藥物過敏、體重指數(shù)等情況。注意事項：1 新入院、手術患者每天測量體溫兩次，連續(xù)三天2 發(fā)熱患者應每日測三次體溫，體溫在39以上者每四小時測量一次體溫，體溫正常后三天改為每

4、日一次3 手術當日測體溫三次4 新入院患者當日應測量血壓并記錄醫(yī)囑單醫(yī)囑單1長期醫(yī)囑 應分別將治療、護理、用藥等轉(zhuǎn)抄到藥單、輸液單、治療單上并簽名。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單等由執(zhí)行護士簽名并保存半年。使用移動護理系統(tǒng)時，核對護士在電腦上核對、保存并打印執(zhí)行單，執(zhí)行護士執(zhí)行后要簽名。2臨時醫(yī)囑 使用移動護理系統(tǒng)時，核對護士在電腦轉(zhuǎn)抄并校對、保存、打印并簽名。執(zhí)行護士執(zhí)行后應確認執(zhí)行時間并簽名。注意事項：1 護士處理醫(yī)囑應做到先急后緩。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報告醫(yī)師2 一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士需復誦一遍，無誤后執(zhí)行。搶救后六小時之內(nèi)據(jù)實補記3 執(zhí)

5、行醫(yī)囑后需電子簽名4 實習護士、試用期護士、進修護士等非本醫(yī)療機構注冊護理人員不具備執(zhí)行資格護理計劃單護理計劃單是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者病情變化期間護理工作和護理重點的計劃。其內(nèi)容包括病情觀察；氣道護理；用藥護理；吸氧；發(fā)熱護理；安全管理；動靜脈管護理；健康教育；專科護理。注意事項：1 新入院患者，根據(jù)醫(yī)囑及患者的具體情況制定護理計劃，逐步落實并按規(guī)范填寫、簽名。2 患者病情發(fā)生變化時應重新制定護理計劃并落實3 手術患者及術后，均需根據(jù)醫(yī)囑及患者的具體情況重新制定護理計劃并落實4病?；颊呙刻熘贫ㄗo理計劃5制定護理計劃必須根據(jù)醫(yī)囑及患者的實際情況，逐步落實護理評估單護理評估單 記錄患者入院時

6、和住院期間的身體狀況、心理狀況以及社會適應能力的基本情況，為確定護理問題，擬定護理計劃，制定護理措施等奠定基礎。包括：一般資料、跌倒/墜床危險因素評估及護理措施、壓瘡危險因素評估及護理措施、導管脫落風險及護理措施、自理能力分級評估、評估者簽名及評估日期。注意事項：1 患者護理評估應由在本班護士本班內(nèi)完成。遇急診手速、搶救等特殊情況不能及時評估時，在患者入院24小時之內(nèi)完成2 患者護理評估填寫要求無漏項3患者放置有引流管者，應注明管道名稱、部位、通暢情況；新增管路和管路數(shù)量有變動時要評估導管滑脫風險情況4患者入院時或住院期間皮膚有破損或壓瘡是要及時填寫壓瘡危險因素評估及報告單健康教育單健康教育單 是記錄護士對患者住院期間的安全告知和疾病相關知識的告知，以提高患者對自身疾病的認知，保障患者住院期間的安全，使患者更加舒適。包括：入院教育、疾病相關知識、術前指導、術后指導、出院指導。注意事項：1護士應根據(jù)患者的實際情況，有針對性地做好入院教育、疾病