超聲科質量控制內容及標準

1、六、超聲科質量控制內容及標準( 一 ) 科室管理1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1) 無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。(2) 所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師、護士均已注冊。(3) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)(4) 無虛假、違法醫(yī)療廣告。(5) 實驗室工作客觀、公正、不受任何部門及經濟利益影響。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。(1) 科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。 重點包括診斷報告書寫制度 :X 線及操作機保養(yǎng)制度 ; 差錯事 故登記及分析制度 ; 財產保管及經濟核算制度 ; 交接班制度 ; 儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度 , 試劑管理 , 危險品及廢棄物 管理

2、, 教育培訓制度 , 信息反饋制度 , 安全防護管理制度 , 報 告審核與登記制度以及疑難病例討論制度 , 集體讀片制度 , 會診制度等。(2) 本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重 點是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、中華人民共和國傳染 病防治法、醫(yī)療事故處理條例 、醫(yī)院工作制度 、突發(fā) 公共衛(wèi)生事件應急條例 、醫(yī)療廢棄管理條例 、醫(yī)院傳染 管理辦法以及放射診療管理規(guī)定 。3、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章診療護理規(guī)范和常規(guī)醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相 關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件應急預案 ( 醫(yī)療和非醫(yī)療事件 ) 及醫(yī)

3、 療救援任務。(1) 制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。(2) 有與相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并 組織實施。(1) 科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。(2) 科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。(3) 每年對本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、科研繼續(xù)教育 進行考評。6、科主任 / 學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。(1) 科主任 / 學科帶頭人具備承擔縣市級以上 ( 含縣市級 ) 繼 續(xù)教育項目或科研的能力。(2) 科主任 / 學科帶頭人在本專業(yè)縣市級以上 ( 含縣市級 ) 學 術組織任委員以上職務。(二)

4、患者服務與患者安全1、醫(yī)療服務的可及性與連貫性。(1) 應盡力使患者從放射前、診療過程、取報告具有連貫性。(2) 各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。2、患者投訴與糾紛處理科室應建立投訴渠道 , 并有專人負責處理投訴糾紛, 并有記錄及整改意見。3、就診環(huán)境管理(1) 科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。(2) 保護患者的隱私 , 尊重民族習慣、宗教信仰。4、嚴格執(zhí)行查對制度 , 準確識別患者的身份。(1) 在各類診療活動中 , 必須嚴格執(zhí)行查對制度 , 應至少同時 使用姓名、性別、床號 3 種方法確認患者身份。(2) 建立使用患者“腕帶”作為標示 , 便于

5、實施操作及其他診 療活動時辨識病人及病人標本的有效手段。5、主動報告醫(yī)療安全 (不良)事件 ,重視臨界事件保證醫(yī)療質 量。(1) 醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全 ( 不良)事件。(2) 針對患者疾病診療 , 為患者及其家屬提供相關的健康知 識教育 , 協(xié)助患方對各種影像 / 造影照射前期準備工作作出 正確理解與選擇。(3) 主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理 , 尤其是患者在接受相 關檢查時。(三) 急診檢驗質量控制與持續(xù)改進加強急診檢驗質量管理，不斷提高急診檢驗質量(1) 科室應設置相對獨立的急診超聲場所，醫(yī)護人員相對 固定，獨立排班。(2) 急診超聲項目能 24 小時滿足臨床需要。 急診檢查報告 及

6、時，書面報告 30 分鐘內完成。急診床旁檢驗 30 分鐘內到 達現(xiàn)場，及時完場超聲影像報告。(3) 不斷開展新的急診超聲項目 , 滿足臨床急診需要。(4) 急診超聲應具有相應資質人員對影像報告進行審批、復 檢、發(fā)放及登記。(5) 急診超聲質量控制符合臨床影像質量控制要求。(6) 急診超聲影像醫(yī)院感染防控符合臨床影像醫(yī)院感染防控 要求。(四) 臨床影像質量控制與持續(xù)改進1、實行影像全程質量管理 , 確保影像檢查質量。 (1) 超聲診 療前質量控制：科室應制定各項。超聲檢查項目患者準備 須知 , 并在預約時告知患者及相應臨床科室 ; 特殊檢查項 目預約時間不超過 48 小時; 科室對臨床醫(yī)師超聲檢

7、查申請 單進行審查：做好超聲介入前的藥品、試劑及藥物過敏試 驗準備；做好藥物、試劑過敏等突發(fā)時間的搶救預案(2) 超聲治療期間質量控制 ： 科室制定各專業(yè)超聲檢查操 作流程及技術規(guī)范 ； 技術人員應嚴格執(zhí)行超聲檢查標準流 程和規(guī)范要求 ； 科室負責對超聲診療程序進行評審和確 認。(3) 超聲診療后質量控制：超聲檢查結果的審核發(fā)布、評價 和解釋由專人負責；超聲檢查后相關醫(yī)療廢棄物按照醫(yī) 院感染管理辦法要求進行處理 ： 超聲診療完畢后設備應 回復到起始功能狀態(tài)(4) 建立差錯及事故登記制度。對事故原因進行分析, 有登記分析記錄。重視臨界事故 , 及時組織討論 , 從中吸取教訓 , 提 高診療質量2

8、、及時發(fā)放超聲診療報告 , 提高超聲診斷質量。(1) 超聲報告發(fā)放及時 , 診斷準確 , 書寫規(guī)范 ： 急診檢查結果及時進行報告； 常規(guī)檢查結果報告時間w30分鐘； 特殊診療檢查報告時間W48小時。(2) 對超聲診斷報告分級審核及簽字。(3) 對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字。(4) 科室應對超聲報告陽性率進行統(tǒng)計 , 并有陽性率分析報 告及改進措施。(5) 每周應進行疑難病例集體讀片及討論 , 必要時請臨床科 室共同參與。(6) 定期開展臨床隨訪 , 科主任或專業(yè)負責人至少每半年向 臨床主動征求意見 , 提供改進服務 , 滿足臨床工作需求。3、 認真做好設備、儀器的保養(yǎng)、校準和

9、試劑的管理, 加強危 險品控制。(1) 建立科室儀器校準、保養(yǎng)操作規(guī)程 , 并有完整的校準、保 養(yǎng)記錄。(2) 科室應有專人負責設備、儀器的保養(yǎng)及校準。(3) 要求強檢的計算器具 (超聲設備 ) 應定期強檢及時申請?zhí)?汰驗定不合格的設備。(4) 對需要校準的儀器和臨床檢查結果有影響的輔助設備定 期進行校準。(五) 醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進1、根據(jù)國家有關法律法規(guī)規(guī)章和規(guī)范常規(guī) , 制定并落實醫(yī)院 感染管理各項規(guī)章制度。按照醫(yī)院感染管理辦法要求 , 落實醫(yī)院感染管理規(guī)章 制度和工作標準 , 嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程。2、陰道 / 直腸超聲檢查醫(yī)院感染防控。嚴格按照醫(yī)院感染管理辦法要求 , 對使用過的探頭進 行消毒滅菌。3、繼續(xù)教育與培訓。 醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于 4 學時。(六) 儀器設備的管理與持續(xù)改進 加強儀器設備的日常維護保養(yǎng)工作 , 加強協(xié)作維修。(1) 設備在使用前 ,相關技術人員進行專業(yè)培訓 , 并取得上 崗許可證(2) 科室必須接受總務科維修人員的技術指導和管理要求。(3) 科室應將設備儀器操作規(guī)程制成操作手冊或上墻明 示。(4) 科室應定期對設備儀器的功能狀態(tài)進行檢查。(5) 科室應制定設備儀器違規(guī)操作的處罰規(guī)定。(6) 積極配合總務科建立設備儀