壓瘡護(hù)理查房

1、一例壓瘡病人的護(hù)理查房 患者王江權(quán)，男性，58歲，農(nóng)民?；颊哂?0年前出現(xiàn)語(yǔ)言不清，四肢活動(dòng)不靈活，經(jīng)檢查確診為“小腦萎縮”，以后癥狀漸加重，四肢活動(dòng)不能保持平衡，近一年出現(xiàn)四肢無(wú)力、活動(dòng)受限。前天受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等不適癥狀，痰少不易咳出，咳嗽無(wú)明顯時(shí)間規(guī)律，在當(dāng)?shù)胤幹委煙o(wú)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)高熱、咳嗽加重，上述語(yǔ)言四肢癥狀進(jìn)一步加重，故來(lái)我院，收住。查體: T37.4 P136次/分 R22次/分 Bp130/80mmHg 神志清楚雙側(cè)臀部可見(jiàn)大片破皮、褥瘡面積約15cm*15cm，潰瘍期。汪益玲 壓瘡的定義是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死

2、。 張純潔 根據(jù)壓瘡的發(fā)展過(guò)程及輕重程度不同，可分為三期： 1.淤血紅潤(rùn)期  為壓瘡初期，受壓的局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，但皮膚表面無(wú)破損，為可逆性改變2.炎性浸潤(rùn)期   紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人感覺(jué)疼痛。 3.潰瘍期   靜脈血液回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成，病人感覺(jué)疼痛加重；重者壞死組織發(fā)

3、黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染可向周?chē)吧畈繑U(kuò)展，常達(dá)骨骼，甚至造成敗血癥。護(hù)理措施葉曹煜 1、一期壓瘡 皮膚完整，且無(wú)蒼白變化的皮膚，常在骨隆突處皮膚出現(xiàn)局限發(fā)紅區(qū)。這個(gè)部位出現(xiàn)疼痛、變硬、表皮軟，與周?chē)慕M織相比，發(fā)熱或發(fā)涼。 *第一期對(duì)于膚色較深的個(gè)體可難以鑒別，顯示個(gè)體處于危險(xiǎn)中。 處理：加強(qiáng)翻身與檢測(cè)皮膚情況，避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚浸潤(rùn)，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩，有效改善受壓部位的微循環(huán)?？墒褂门菽罅仙w于骨隆突處。 【方案1】 用生理鹽水清潔受影響部位的皮膚，待干燥，應(yīng)用透明簿膜粘貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減少摩

4、擦力。 粘貼透明簿膜敷料如無(wú)卷邊和脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換【方案2】用生理鹽水清潔受影響部位的皮膚，待干燥； 用水膠體敷料或泡沫敷料覆蓋； 5天左右更換或粘貼不牢固時(shí)更換。 【方案3】 在皮膚發(fā)紅部位使用賽膚潤(rùn)，通過(guò)改善皮膚的營(yíng)養(yǎng)增加皮膚耐受； 噴曬在皮膚發(fā)紅部位，用手指輕輕涂抹均勻； 每班或需要時(shí)再次使用 該患者主要采取定時(shí)翻身與檢測(cè)皮膚情況，使用氣墊床，保持床單位清潔干燥，對(duì)發(fā)紅部位使用賽膚潤(rùn)劉愛(ài)華 2、二期壓瘡 部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放的潰瘍，并且有一個(gè)粉

5、紅色的創(chuàng)傷部位，無(wú)組織脫落，也呈現(xiàn)為一個(gè)完整的或開(kāi)放的、破裂的充血性水皰。表現(xiàn)為有光澤或干燥的表淺潰瘍，沒(méi)有組織脫落或擦傷。 *青腫表示可疑的深部組織損傷。 處理： 【小水皰（直徑小于5mm）】 未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染。 生理鹽水清潔傷口，紗布輕輕擦干； 粘貼透明簿膜敷料或水膠體敷料，約5-7天水皰吸收后才將敷料撕去； 如果出現(xiàn)滲液增多、水皰增大需及時(shí)更換其他敷料。 【大水皰（直徑大于5mm）】 使用碘伏消毒傷口，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰； 用無(wú)菌紗布

6、或棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體； 粘貼透氣性簿膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除； 每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，不要更換簿膜敷料，按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)敷料外層，在敷料外層，水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無(wú)菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無(wú)菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液，最后剪小塊的簿膜敷料將穿刺點(diǎn)封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除； 如滲液多，敷料已經(jīng)松動(dòng)脫落，可更換新的簿膜敷料。 【真皮層受損處理方法】 用生理鹽水清洗傷口及周?chē)つw，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織； 用無(wú)菌紗布抹干； 創(chuàng)面滲液少時(shí)可選用水膠體敷料，創(chuàng)面滲液多

7、時(shí)使用高吸收的敷料如泡沫敷料； 換藥間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。該患者對(duì)直徑大于5cm的水泡使用碘伏消毒傷口，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無(wú)菌紗布或棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體；粘貼透氣性簿膜敷料，或用紗布覆蓋，每天觀察。 張華 3、三期壓瘡 失去全層皮膚組織，皮下組織受到侵犯，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得見(jiàn)。組織脫落的深度不太明確，可能包括皮下剝離和瘺道。 *第三期壓瘡的深度隨解剖位置的不同變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此第三期壓瘡可能是表淺的。相比之下，脂肪明顯過(guò)多的區(qū)域第三期壓瘡可能非常深

8、。骨髓時(shí)看不見(jiàn)的或不可以直接觸及。要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無(wú)菌換藥法處理瘡面。對(duì)壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結(jié)合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同二期壓瘡鄭曉霞  4、四期壓瘡  組織完全被破壞或至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（肌腱、關(guān)節(jié)等）。組織脫落或焦痂可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位的某些部分。通常包括皮下剝離和瘺道。 *第四期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此第四期比較表淺。第四期壓瘡可延伸至肌肉和（或）支撐結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致骨髓炎?？梢钥匆?jiàn)或直接觸摸到外露的骨和肌腱。 3、 四期壓瘡的

9、處理：三期和四期傷口主要是進(jìn)行徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，減低感染機(jī)會(huì)，選擇合適的傷口敷料促進(jìn)傷口愈合。三期和四期壓瘡傷口可表現(xiàn)為黃色腐肉或壞死組織覆蓋的黃色傷口，也可能時(shí)紅色傷口或感染的傷口，需根據(jù)不同的情況給予不同的處理。 【黃色傷口】 傷口有黃色腐肉、滲液多可使用高吸收的敷料如藻酸鹽、美鹽等敷料。 用生理鹽水清潔傷口，紗布擦干； 使用藻酸鹽、高滲鹽等吸收性敷料覆蓋在傷口； 使用紗布覆蓋傷口； 每48小時(shí)或根據(jù)滲液情況換藥； 【紅色傷口】處理重點(diǎn)是控制滲液，維持合適的濕潤(rùn)的傷口，促進(jìn)肉芽的生長(zhǎng)。 （1）  

10、;當(dāng)傷口面積大，滲液較多時(shí)可使用藻酸鹽敷、膠原蛋白敷料。 方案1 用生理鹽水清潔傷口，待干燥； 選擇藻酸鹽、膠原蛋白敷料等填充傷口； 用紗布或封閉敷料覆蓋，妥善固定； 根據(jù)滲液每天或2-3天換藥 方案2：可使用負(fù)壓傷口治療。 方案3：可以請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。 （2）傷口面積小，滲液量少，可使用水膠體糊劑、粉劑、促進(jìn)肉芽的生長(zhǎng)。 用生理鹽水清潔傷口，待干燥； 選擇水膠體糊劑、粉劑填充傷口； 用泡沫敷料或紗布覆蓋； 根據(jù)滲液情況決定換藥的頻率。 

11、(3)傷口合并感染的處理：此期傷口處理的重點(diǎn)是清創(chuàng)、控制感染，當(dāng)出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、蜂窩織炎、骨髓炎需全身使用抗生素。 該患者面積較大，滲液較多，我們主要采取用生理鹽水清潔傷口，待干燥，局部涂抹膠體藥膏，并用紅外線烤燈對(duì)局部照射，用紗布覆蓋創(chuàng)面，每天進(jìn)行換藥。出血的傷口用明膠海面覆蓋， 局部用鹽袋壓迫止血。      蔣嫩華 血竭粉（糊）外敷法 【組成】血竭粉若干，或用95%酒調(diào)成“涂料”樣糊狀。 【作用】活血化瘀、消炎止痛、收斂止血、軟堅(jiān)散結(jié)、 祛腐生肌等功效。 【適應(yīng)癥】

12、各種原因的皮膚創(chuàng)瘍：壓瘡、燙傷、供皮區(qū)等，無(wú)過(guò)敏者。 【操作流程】清潔創(chuàng)面，將血竭糊（粉）均勻平攤覆蓋創(chuàng)面，厚0.2cm左右待干（血竭粉可外加紗布包扎。）清潔周?chē)鷦?chuàng)面皮膚 【注意事項(xiàng)】 1、 創(chuàng)面愈合符合干性痂下愈合理念：一般創(chuàng)面為向心性生長(zhǎng)，淺表者1天左右結(jié)痂；中心部位創(chuàng)瘍較深處痂下可見(jiàn)“膿性”樣物滲出，用棉簽吸干，痂若脫落在予糊狀血竭粉外涂，至痂與組織緊密結(jié)合，待自然脫落即可。加用紅外線燈照射治療效果更佳。 2、 觀察局部及全身情況，若出現(xiàn)紅疹、瘙癢、水皰等過(guò)敏現(xiàn)象，及時(shí)停止使用創(chuàng)傷封閉負(fù)壓治療技術(shù)是當(dāng)前治療各種急性創(chuàng)傷、慢性難治

13、療創(chuàng)面最先進(jìn)的治療技術(shù)。通過(guò)有規(guī)律、間歇性負(fù)壓作用于清創(chuàng)后的創(chuàng)面，能夠快速增加創(chuàng)面的血流，促進(jìn)新生血管進(jìn)入創(chuàng)面，刺激肉芽組織生長(zhǎng)、充分引流、減輕水腫、減輕感染，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，能夠直接加快創(chuàng)面愈合或?yàn)槭中g(shù)修復(fù)創(chuàng)面創(chuàng)造條件。與傳統(tǒng)治療方法相比，創(chuàng)面封閉負(fù)壓治療技術(shù)對(duì)壓瘡、糖尿病足、瘀滯性潰瘍等難愈性創(chuàng)面的治療更能體現(xiàn)出愈合時(shí)間縮短、患者痛苦小、治療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。此項(xiàng)技術(shù)被譽(yù)為當(dāng)前急性和慢性創(chuàng)面治療的革命性變化。 一、創(chuàng)傷封閉負(fù)壓治療技術(shù)的治療原理 增加局部毛細(xì)血管充盈度、增加創(chuàng)面的血流量、血流速度；促進(jìn)創(chuàng)面局部新生血管的生長(zhǎng)；促進(jìn)肉芽組織的形成；刺激表皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管

14、內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，加速創(chuàng)面愈合；減輕創(chuàng)面水腫；保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境；減少創(chuàng)面細(xì)菌定植，減輕創(chuàng)面的感染。 二、創(chuàng)面封閉負(fù)壓治療技術(shù)治療難愈性創(chuàng)面的適應(yīng)證 壓迫性潰瘍(壓瘡)；糖尿病足(潰瘍)；靜脈瘀滯性潰瘍；放射性潰瘍；愈合不佳的手術(shù)切口；小面積三度燒傷創(chuàng)面；體表慢性竇道；難愈性創(chuàng)面。 三、創(chuàng)面封閉負(fù)壓治療技術(shù)治療難愈性創(chuàng)面的禁忌證 癌性創(chuàng)面；濕性壞疽創(chuàng)面；干性焦痂創(chuàng)面；未經(jīng)治療的骨髓炎創(chuàng)面；活動(dòng)性出血?jiǎng)?chuàng)面、暴露血管或內(nèi)臟器官創(chuàng)面、瘺管等為相對(duì)禁忌證。 四、物品準(zhǔn)備 清創(chuàng)換藥包；泡沫敷料：為合成敷料，外觀形同海綿、白色、無(wú)毒、無(wú)免疫活性、耐腐

15、蝕，有極好的吸附性和透水性，質(zhì)地柔軟而抗張力強(qiáng)；引流管和負(fù)壓瓶：一端為硬質(zhì)硅塑引流管，其一端有密集的側(cè)孔插入泡沫敷料內(nèi)；粘貼膜：它具有良好的透氧和透濕性、能防水，并能防止細(xì)菌入侵。 五、具體操作步驟 徹底清創(chuàng)：盡可能徹底清除創(chuàng)面基底壞死組織和創(chuàng)緣纖維環(huán)；清潔創(chuàng)面周?chē)つw：清除血漬、皮屑、油脂，保持創(chuàng)緣皮膚干燥；設(shè)計(jì)、放置泡沫敷料：選擇合適規(guī)格的敷料、剪裁修整，引流管引流口不得留在泡沫敷料外，選擇合理的引流管引出方向和位置，敷料充分填充創(chuàng)面腔隙，勿留死腔。以透明貼膜封閉創(chuàng)面：選擇合適規(guī)格的貼膜，除去粘貼面的被襯紙，從引流管的對(duì)側(cè)開(kāi)始粘貼在正常皮膚上，透明貼膜超出泡沫敷料邊緣510cm，引流管以“腸系膜法”封閉粘貼在皮膚上；手、足等部位可選擇“包餃子法”封閉創(chuàng)面。連接負(fù)壓源，確保封閉完好不漏氣：以引流管連接負(fù)壓裝置，設(shè)定負(fù)壓值80120mmHg，工作模式設(shè)定為間歇性負(fù)壓，啟動(dòng)5min，間歇23min。更換敷料：依據(jù)創(chuàng)面清潔程度決定更換敷料次數(shù)，如果創(chuàng)面污染較重，有較多壞死組織、膿性分泌物，35d更換一次敷料；如創(chuàng)面清潔、滲出物少，可以7d更換敷料。 六、護(hù)理觀察 (一)觀察泡沫敷料是否變硬、變色 如敷料變硬,可以從引流管中緩慢逆行注入生理鹽水，浸泡泡沫敷料使其重新變軟；如敷料變褐色或黑色，提示敷料吸附較多壞死組織