兒科診法概要維生素D缺乏性佝僂病匯編

1、一、概述1.概念：概念：維生素維生素D缺乏性佝僂病簡稱佝缺乏性佝僂病簡稱佝僂病，是由于兒童體內(nèi)僂病，是由于兒童體內(nèi)維生素維生素D不足不足，致，致使使鈣磷代謝失常鈣磷代謝失常的一種慢性營養(yǎng)性疾病，的一種慢性營養(yǎng)性疾病，以正在生長的以正在生長的骨骺端軟骨板不能正常鈣化骨骺端軟骨板不能正常鈣化，造成骨骺病變?yōu)槠涮卣?。造成骨骺病變?yōu)槠涮卣鳌?.發(fā)病特點發(fā)病特點：（1）季節(jié)：）季節(jié)：冬春兩季。冬春兩季。（2）年齡：）年齡：3歲以內(nèi)嬰幼兒多見，歲以內(nèi)嬰幼兒多見，612個月。個月。（3）人群：）人群：北方南方；工業(yè)城市農(nóng)村；人北方南方；工業(yè)城市農(nóng)村；人工喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)。工喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)。（4）預(yù)后：）預(yù)后：多良

2、好，部分影響生長發(fā)育，或遺多良好，部分影響生長發(fā)育，或遺留骨骼畸形留骨骼畸形。3.中西醫(yī)互參：中西醫(yī)互參：夜驚、汗證、雞胸夜驚、汗證、雞胸二、二、病因病機(jī)病因病機(jī)1.胎元失養(yǎng)胎元失養(yǎng)孕母調(diào)養(yǎng)孕母調(diào)養(yǎng)失宜失宜胎元失養(yǎng)胎元失養(yǎng)腎氣不足腎氣不足喂養(yǎng)不當(dāng)喂養(yǎng)不當(dāng)脾氣虧虛脾氣虧虛日久累及于腎日久累及于腎 日照日照久病體弱久病體弱脾脾腎腎虧虧虛虛氣血虧虛氣血虧虛脾腎脾腎 不足不足2.乳食失調(diào)乳食失調(diào)3.其他因素其他因素傷及脾胃傷及脾胃脾脾腎腎虧虧虛虛脾虛脾虛氣血生化氣血生化乏源乏源衛(wèi)氣不固衛(wèi)氣不固心肝失養(yǎng)心肝失養(yǎng)腎虛腎虛骨髓不充骨髓不充骨骼病變骨骼病變多汗多汗易感冒易感冒心神不寧心神不寧煩躁、夜驚煩躁、夜

3、驚肺肺脾脾氣氣虛虛脾脾虛虛肝肝旺旺腎腎精精虧虧虛虛病位：脾腎、累及心、肝、肺病位：脾腎、累及心、肝、肺病機(jī)關(guān)鍵病機(jī)關(guān)鍵西醫(yī)病因病機(jī)西醫(yī)病因病機(jī) （一）維生素（一）維生素D的來源及代謝的來源及代謝（二）鈣磷代謝的調(diào)節(jié)（二）鈣磷代謝的調(diào)節(jié) （三）病因（三）病因（四）發(fā)病機(jī)制（四）發(fā)病機(jī)制 （五）病理（五）病理（一）維生素（一）維生素D的來源及代謝的來源及代謝1.來源來源內(nèi)源性內(nèi)源性外源性外源性皮膚皮膚（7-脫氫膽固醇）脫氫膽固醇）紫外線紫外線膽骨化醇膽骨化醇（VD3）動物動物（肝、蛋、乳）（肝、蛋、乳）植物植物（植物油、蘑菇等）（植物油、蘑菇等）膽骨化醇膽骨化醇（VD3）紫外線紫外線骨化醇骨化醇（

4、VD2）無活性2.代謝代謝VD3（VD2）肝細(xì)胞肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)線粒體線粒體（25-羥化酶）羥化酶）25-羥膽骨化醇羥膽骨化醇（25-（OH）D3）腎近曲腎近曲小管上小管上皮皮線粒體線粒體（ 1-羥化酶）羥化酶）1，25-羥膽骨化醇羥膽骨化醇（1，25-（OH）2D3）高血磷高血磷（）（）低血磷低血磷（）（）高血鈣高血鈣降鈣素降鈣素（）（）低血鈣低血鈣甲狀旁腺素甲狀旁腺素（）（）活活性性（二）鈣磷代謝的調(diào)節(jié)（二）鈣磷代謝的調(diào)節(jié) 1.維生素維生素D的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié) 2.甲狀旁腺素的調(diào)節(jié)甲狀旁腺素的調(diào)節(jié)1. 1. 維生素維生素D D的功能的功能（1 1）促進(jìn)小腸粘膜對鈣、磷的吸收。）促進(jìn)小腸粘膜對鈣

5、、磷的吸收。（2 2）促進(jìn)腎臟近曲小管對對鈣、磷的重吸收。）促進(jìn)腎臟近曲小管對對鈣、磷的重吸收。（3 3）促進(jìn)破骨細(xì)胞分化，舊骨吸收，溶解鈣磷）促進(jìn)破骨細(xì)胞分化，舊骨吸收，溶解鈣磷 促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖，鈣鹽沉積。促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖，鈣鹽沉積。2. 甲狀旁腺的功能甲狀旁腺的功能（1）促進(jìn)小腸鈣磷的吸收。）促進(jìn)小腸鈣磷的吸收。（2）促進(jìn)腎近曲小管對鈣的重吸收，抑制磷的重吸收。）促進(jìn)腎近曲小管對鈣的重吸收，抑制磷的重吸收。（3）促進(jìn)破骨細(xì)胞形成，使骨質(zhì)溶解脫鈣，抑制成骨細(xì)胞）促進(jìn)破骨細(xì)胞形成，使骨質(zhì)溶解脫鈣，抑制成骨細(xì)胞作用作用血鈣血鈣，促進(jìn)舊骨破壞，新骨形成。，促進(jìn)舊骨破壞，新骨形成。血鈣血鈣，血

6、磷，血磷，抑制骨鈣化，抑制骨鈣化（三）病因（三）病因1.1.日照不足日照不足2.2.維生素維生素D D攝入不足攝入不足3.3.生長發(fā)育速度快生長發(fā)育速度快4.4.疾病影響（腸、肝、腎）疾病影響（腸、肝、腎）5.5.藥物影響（苯妥英鈉、苯巴比妥）藥物影響（苯妥英鈉、苯巴比妥）（四）發(fā)病機(jī)理（四）發(fā)病機(jī)理維生素D缺乏腸道吸收鈣、磷減少腸道吸收鈣、磷減少血鈣降低血鈣降低甲狀旁腺甲狀旁腺甲狀旁腺素分泌不足甲狀旁腺素分泌不足血鈣不能恢復(fù)正常血鈣不能恢復(fù)正常手足搐搦手足搐搦甲狀旁腺素分泌增加甲狀旁腺素分泌增加腎小管重吸腎小管重吸收磷減少收磷減少低血磷低血磷鈣、磷乘積降低鈣、磷乘積降低骨礦化受阻骨礦化受阻佝

7、僂病佝僂病破骨細(xì)胞作用加強(qiáng)破骨細(xì)胞作用加強(qiáng)骨重吸收增加骨重吸收增加血鈣正?；蚱脱}正?；蚱停ㄎ澹┎±恚ㄎ澹┎±?.骨的正常生長骨的正常生長 （1）軟骨成骨）軟骨成骨 （2）膜性成骨）膜性成骨2.維生素維生素D缺乏：缺乏： （1）鈣化帶模糊、消失；）鈣化帶模糊、消失； （2）未鈣化的骨樣組織堆積于骨）未鈣化的骨樣組織堆積于骨骺端。骺端。三、臨床診斷三、臨床診斷（1）有維生素）有維生素D缺乏史。缺乏史。（2）多見于嬰幼兒，好發(fā)于冬春季。）多見于嬰幼兒，好發(fā)于冬春季。（3）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)（4）理化檢查）理化檢查維生素維生素D缺乏性佝僂病臨床分期：缺乏性佝僂病臨床分期： 1.初期初期 2.激期

8、激期 3.恢復(fù)期恢復(fù)期 4.后遺癥期后遺癥期1.初期：初期：（1）臨床表現(xiàn)：）臨床表現(xiàn)：神經(jīng)興奮性增高，（煩躁、睡眠不安、易驚、夜神經(jīng)興奮性增高，（煩躁、睡眠不安、易驚、夜啼、多汗等癥，并可致枕部脫發(fā)而見枕禿。）啼、多汗等癥，并可致枕部脫發(fā)而見枕禿。） （2）理化檢查：）理化檢查：血生化改變輕微，骨骼血生化改變輕微，骨骼X線攝片可無異常線攝片可無異常 2.激期：激期：（1）臨床表現(xiàn)：）臨床表現(xiàn)：骨骼骨骼頭部：乒乓球感；方顱、臀形顱；囟門較大且閉合延頭部：乒乓球感；方顱、臀形顱；囟門較大且閉合延 遲；乳牙萌出遲。遲；乳牙萌出遲。 胸部：軟骨串珠狀；肋軟溝；肋下緣外翻；雞胸；胸部：軟骨串珠狀；肋軟

9、溝；肋下緣外翻；雞胸； 漏斗胸。漏斗胸。 四肢：四肢： “手鐲手鐲”及及“腳鐲腳鐲”；開始行走后，（；開始行走后，（“O”型）型） 或（或（“X”型）腿，長骨可發(fā)生青枝骨折。型）腿，長骨可發(fā)生青枝骨折。 脊柱：脊柱后凸或側(cè)彎畸形，骨盆畸形脊柱：脊柱后凸或側(cè)彎畸形，骨盆畸形肌肉改變肌肉改變坐、立、行等運(yùn)動功能發(fā)育落后，腹部膨隆如蛙腹。坐、立、行等運(yùn)動功能發(fā)育落后，腹部膨隆如蛙腹。神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后；發(fā)育落后；枕禿O形形腿腿雞雞胸胸 漏斗胸漏斗胸 尺橈骨遠(yuǎn)側(cè)干尺橈骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端增寬，邊骺端增寬，邊緣不規(guī)則模糊，緣不規(guī)則模糊，呈杯口狀凹陷，呈杯口狀凹陷，骨骺輪廓模糊骨骺輪廓模糊不清不清 后后遺遺

10、膝膝內(nèi)內(nèi)翻，翻，“O”O(jiān)”形形畸畸形。形。 佝僂病。（2）理化檢查：）理化檢查：X線：鈣化帶模糊，干骺端增寬，邊緣呈毛刷線：鈣化帶模糊，干骺端增寬，邊緣呈毛刷狀或杯口狀改變。狀或杯口狀改變。血生化檢查：血生化檢查：.血鈣、磷明顯降低；鈣磷乘積血鈣、磷明顯降低；鈣磷乘積30.堿性磷酸酶明顯增高堿性磷酸酶明顯增高3.恢復(fù)期：恢復(fù)期：（1）臨床表現(xiàn)：）臨床表現(xiàn)：臨床癥狀、體征改善；臨床癥狀、體征改善；（2）理化檢查：理化檢查：X線臨時鈣化帶重現(xiàn)；生化恢復(fù)線臨時鈣化帶重現(xiàn)；生化恢復(fù)正常正常4.后遺癥期：后遺癥期： （1）重癥患兒遺留骨骼畸形。）重癥患兒遺留骨骼畸形。 （2）理化檢查正常。）理化檢查正常

11、。鑒別診斷鑒別診斷1.腦積水腦積水：前囟頭顱進(jìn)行性增大，且前囟飽滿緊：前囟頭顱進(jìn)行性增大，且前囟飽滿緊張，顱縫分離，兩眼下視。張，顱縫分離，兩眼下視。2.先天性甲狀腺功能低下先天性甲狀腺功能低下：發(fā)育遲緩，智力低下，：發(fā)育遲緩，智力低下，血血T4下降、下降、TSH升高。升高。四、辨證論治四、辨證論治（一）辨證要點（臟腑辨證）（一）辨證要點（臟腑辨證）1.病在脾：除佝僂病一般表現(xiàn)外，面色欠華、病在脾：除佝僂病一般表現(xiàn)外，面色欠華、納呆、便溏、反復(fù)呼吸道感染。納呆、便溏、反復(fù)呼吸道感染。2.病在腎：骨骼改變?yōu)橹鳌２≡谀I：骨骼改變?yōu)橹?。（二）治療原則（二）治療原則總治則：總治則：調(diào)補(bǔ)脾腎調(diào)補(bǔ)脾腎（三

12、）分證論治（三）分證論治1.肺脾氣虛肺脾氣虛（非特異神經(jīng)精神癥狀（非特異神經(jīng)精神癥狀+輕度骨骼改）輕度骨骼改）證候證候 常見多汗，煩躁不安、夜驚，發(fā)稀枕禿，囟門常見多汗，煩躁不安、夜驚，發(fā)稀枕禿，囟門遲閉或開大，或形體虛胖，肌肉松軟，納呆，遲閉或開大，或形體虛胖，肌肉松軟，納呆，大便不實，或反復(fù)感冒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，大便不實，或反復(fù)感冒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈軟無力。脈軟無力。治法治法 健脾益氣，補(bǔ)肺固表健脾益氣，補(bǔ)肺固表方藥方藥 人參五味子湯加減。人參五味子湯加減。 2.脾虛肝旺脾虛肝旺證候證候 煩躁，夜啼不寧，驚惕不安，甚者抽搐，多汗，煩躁，夜啼不寧，驚惕不安，甚者抽搐，多汗，發(fā)稀枕禿，囟

13、門遲閉，出牙延遲，坐立行走無發(fā)稀枕禿，囟門遲閉，出牙延遲，坐立行走無力，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弦。力，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弦。治法治法 健脾助運(yùn)，平肝熄風(fēng)健脾助運(yùn)，平肝熄風(fēng)方藥方藥 益脾鎮(zhèn)驚散加減。益脾鎮(zhèn)驚散加減。 3.腎精虧損腎精虧損（明顯的骨骼改變）（明顯的骨骼改變）證候證候 頭顱方大，肋軟骨溝，肋骨串珠，手鐲、足頭顱方大，肋軟骨溝，肋骨串珠，手鐲、足鐲，甚至雞胸、漏斗胸，龜背，鐲，甚至雞胸、漏斗胸，龜背，O型或型或X型型腿等，并伴有面白虛煩，多汗，四肢乏力，腿等，并伴有面白虛煩，多汗，四肢乏力，舌淡苔少，脈細(xì)無力。舌淡苔少，脈細(xì)無力。治法治法 補(bǔ)腎填精，佐以健脾補(bǔ)腎填精，佐以健脾方藥方藥 補(bǔ)腎地黃丸加減。補(bǔ)腎地黃丸加減。 西醫(yī)療法西醫(yī)療法（1）預(yù)防：）預(yù)防：維生素維生素D 400IU，每日口服；每日口服；多曬太陽；多曬太陽；提倡母乳喂養(yǎng)，多食含維生素提倡母乳喂養(yǎng)，多食含維生素D 及鈣磷豐富食