解讀機(jī)械通氣中的黃金時(shí)刻

1、解讀機(jī)械通氣中的黃金時(shí)刻解讀機(jī)械通氣中的黃金時(shí)刻 Golden Moments 吸氣觸發(fā) 吸氣上升時(shí)間 流量適應(yīng)容量控制（FAVC） 吸氣終止（吸呼氣切換） 呼氣早期流速 壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）Servo : 關(guān)注每一次呼吸的協(xié)調(diào)關(guān)注每一次呼吸的協(xié)調(diào) 吸氣觸發(fā) 吸氣上升時(shí)間 流量適應(yīng)容量控制（FAVC） 吸氣終止 呼氣早期流速 壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）Servo : 關(guān)注每一次呼吸的協(xié)調(diào)關(guān)注每一次呼吸的協(xié)調(diào)Servo呼吸機(jī)上壓力與流量觸發(fā)機(jī)制并存呼吸機(jī)上壓力與流量觸發(fā)機(jī)制并存觸發(fā)觸發(fā) (Trigger)(Trigger)病人觸發(fā)呼吸機(jī)送氣病人觸發(fā)呼吸機(jī)送氣持續(xù)氣流的流量觸發(fā)持續(xù)氣流的

2、流量觸發(fā)Servo呼吸機(jī)采用持續(xù)氣流觸發(fā)方式Bias flow：成人2L/min小兒0.5L/min吸入端和呼出端均有傳感器，準(zhǔn)確感 知管路內(nèi)氣流的變化流量觸發(fā)機(jī)制流量觸發(fā)機(jī)制 設(shè)置從110共分10個(gè)級(jí)別 級(jí)別越高，觸發(fā)靈敏度越高 推薦設(shè)置：5，相當(dāng)于流量單位1L/min流量觸發(fā)流量觸發(fā):吸氣觸發(fā)設(shè)置吸氣觸發(fā)設(shè)置 單位：cm H2O 絕對(duì)值越大，觸發(fā)靈敏度越低 設(shè)置為相對(duì)值，非絕對(duì)值（考慮PEEP）壓力觸發(fā)壓力觸發(fā): 臨床首選流量觸發(fā) 一般不需要7以上的靈敏度，以避免出現(xiàn)誤觸發(fā) 單位是級(jí)別，不是L/min流量觸發(fā)流量觸發(fā): 吸氣觸發(fā) 吸氣上升時(shí)間 流量適應(yīng)容量控制（FAVC） 吸氣終止 呼氣早

3、期流速 壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）Servo : 關(guān)注每一次呼吸的協(xié)調(diào)關(guān)注每一次呼吸的協(xié)調(diào)吸氣上升時(shí)間吸氣上升時(shí)間 指呼吸機(jī)提供的吸氣壓力（PS）從基線上升到預(yù)設(shè)值所需的時(shí)間 其中的在老式呼吸機(jī)上為固定預(yù)設(shè)值，而在新型呼吸機(jī)上可調(diào)，即吸氣上升時(shí)間 根據(jù)患者實(shí)際需要調(diào)節(jié)，理論上吸氣驅(qū)動(dòng)越強(qiáng)，吸氣上升時(shí)間越短；吸氣驅(qū)動(dòng)越弱，吸氣上升時(shí)間越長(zhǎng)吸氣上升時(shí)間意義吸氣上升時(shí)間意義:不同的吸氣上升時(shí)間設(shè)置，帶來(lái)不同的壓力上升斜率不同的吸氣上升時(shí)間設(shè)置，帶來(lái)不同的壓力上升斜率: 過(guò)快的吸氣上升導(dǎo)致吸氣初期壓力超射 過(guò)慢的吸氣上升導(dǎo)致潮氣量不足不同的吸氣上升時(shí)間對(duì)通氣效果的影響不同的吸氣上升時(shí)間對(duì)通氣效果的影

4、響: 過(guò)快和過(guò)慢的吸氣上升均可使得Pes下降幅度增大，提示呼吸功消耗增加 合適的吸氣上升時(shí)間設(shè)置，帶來(lái)最低的呼吸功消耗不同的吸氣上升時(shí)間對(duì)呼吸功的影響不同的吸氣上升時(shí)間對(duì)呼吸功的影響: 可使得吸氣峰流速增高，導(dǎo)致流速切換過(guò)早出現(xiàn)，引起呼氣不同步 可引起流速相關(guān)的吸氣過(guò)早終止反射，導(dǎo)致潮氣量下降，呼吸頻率加快 對(duì)患者吸呼氣切換的影響復(fù)雜，故往往需要與吸氣終止（cycle-off）同時(shí)調(diào)節(jié)過(guò)快的吸氣上升可能給患者帶來(lái)的不利影響過(guò)快的吸氣上升可能給患者帶來(lái)的不利影響:Servo呼吸機(jī)獨(dú)有，容控模式下也可調(diào)節(jié)吸氣上升時(shí)間呼吸機(jī)獨(dú)有，容控模式下也可調(diào)節(jié)吸氣上升時(shí)間:醫(yī)生可根據(jù)病人情況，調(diào)控吸氣初期流速供

5、應(yīng)的快慢醫(yī)生可根據(jù)病人情況，調(diào)控吸氣初期流速供應(yīng)的快慢: 吸氣觸發(fā) 吸氣上升時(shí)間 流量適應(yīng)容量控制（FAVC） 吸氣終止 呼氣早期流速 壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）Servo : 關(guān)注每一次呼吸的協(xié)調(diào)關(guān)注每一次呼吸的協(xié)調(diào)容量控制通氣容量控制通氣 預(yù)設(shè)潮氣量，保證通氣效率 氣道壓力可變，在氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低的情況下容易導(dǎo)致氣道壓力過(guò)高 流速波形為方波，吸氣期流速恒定潮氣量，呼吸頻率，吸呼比固定后，吸氣時(shí)間及吸氣流速相應(yīng)固定潮氣量，呼吸頻率，吸呼比固定后，吸氣時(shí)間及吸氣流速相應(yīng)固定:容量控制通氣容量控制通氣傳統(tǒng)容量控制模式當(dāng)患者的吸氣努力增強(qiáng)的情況下，流量不能相應(yīng)增加，將導(dǎo)致明顯的人機(jī)不協(xié)

6、調(diào)傳統(tǒng)方波通氣的問(wèn)題傳統(tǒng)方波通氣的問(wèn)題:容量控制通氣容量控制通氣改進(jìn)的流量適應(yīng)容量控制模式（FAVC），在吸氣相患者出現(xiàn)增強(qiáng)的吸氣需要時(shí)，可提供額外的流量支持，滿足患者需要流量適應(yīng)容量控制（流量適應(yīng)容量控制（FAVC）:容量控制通氣容量控制通氣 容控模式下的減速波均為線性遞減，與患者實(shí)際需要的指數(shù)遞減波不同 當(dāng)患者吸氣努力增強(qiáng)或設(shè)置不合理時(shí)，減速波下容易出現(xiàn)吸氣時(shí)間異常延長(zhǎng) FAVC的吸氣流速根據(jù)患者實(shí)際需要自動(dòng)調(diào)節(jié)，人機(jī)關(guān)系更好FAVC與減速波相比與減速波相比: 吸氣觸發(fā) 吸氣上升時(shí)間 流量適應(yīng)容量控制（FAVC） 吸氣終止（吸呼氣切換） 呼氣早期流速 壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）Servo

7、 : 關(guān)注每一次呼吸的協(xié)調(diào)關(guān)注每一次呼吸的協(xié)調(diào)呼吸機(jī)上的吸呼氣切換呼吸機(jī)上的吸呼氣切換 在控制模式下采用時(shí)間切換 支持模式中，一般采用流速切換方 式，當(dāng)氣道流速下降到峰流速的一 定百分比后切換為呼氣 影響吸氣時(shí)間，潮氣量，肺排空等壓力支持模式下的吸呼氣切換壓力支持模式下的吸呼氣切換限制性肺疾病與阻塞性肺疾病的吸氣流速比較限制性肺疾病與阻塞性肺疾病的吸氣流速比較:提早切換提早切換:引起吸氣末流速紊亂及雙觸發(fā)引起吸氣末流速紊亂及雙觸發(fā)如何判斷設(shè)置是否正確如何判斷設(shè)置是否正確延遲切換延遲切換:引起呼氣肌活動(dòng)及吸氣末壓力超射引起呼氣肌活動(dòng)及吸氣末壓力超射如何判斷設(shè)置是否正確如何判斷設(shè)置是否正確 患者基

8、礎(chǔ)；阻塞性肺疾病 呼吸機(jī)設(shè)置：PS 12cm H2O，PEEP 3cm H2O，呼氣切換5L/min 通氣狀況：延遲切換出現(xiàn)，呼氣末壓力超射，呼氣開始時(shí)流速18L/min，實(shí)際上成為壓力切換實(shí)例分析實(shí)例分析: 患者基礎(chǔ)：ALI或者ARDS 選擇1%、5%、20%、35%、45%五種不同的切換標(biāo)準(zhǔn) 過(guò)高的切換標(biāo)準(zhǔn)將導(dǎo)致潮氣量下降，呼吸頻率加快，呼吸功消耗增加實(shí)例分析實(shí)例分析:吸呼氣切換可調(diào)的意義吸呼氣切換可調(diào)的意義 支持通氣過(guò)程中VTi/Vpeak與患者肺 部的時(shí)間常數(shù)、壓力支持的水平以及 患者的呼吸驅(qū)動(dòng)大小有關(guān) 根據(jù)患者病情特點(diǎn)選擇合理的切換標(biāo) 準(zhǔn)，同時(shí)在通氣過(guò)程中通過(guò)對(duì)波形和 病人反應(yīng)情況的

9、監(jiān)測(cè)調(diào)整參數(shù)設(shè)置吸呼氣切換標(biāo)準(zhǔn)受到諸多因素的影響吸呼氣切換標(biāo)準(zhǔn)受到諸多因素的影響,呈現(xiàn)明顯的個(gè)體化呈現(xiàn)明顯的個(gè)體化: 吸氣觸發(fā) 吸氣上升時(shí)間 流量適應(yīng)容量控制（FAVC） 吸氣終止（吸呼氣切換） 呼氣早期流速 壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）Servo : 關(guān)注每一次呼吸的協(xié)調(diào)關(guān)注每一次呼吸的協(xié)調(diào)呼氣早期流速增加，阻力下降呼氣早期流速增加，阻力下降: Servo獨(dú)有的時(shí)間常數(shù)呼出閥，根據(jù)氣道阻力及順應(yīng)性，精確調(diào)節(jié)開放程度 呼氣開始時(shí)閥門打開到最大，增加呼氣流速，在Y型口處形成短暫負(fù)壓，降低呼氣阻力 負(fù)壓不影響氣道，故不會(huì)造成肺泡塌陷 呼氣過(guò)程中精確調(diào)整閥門開放大小，保證呼氣阻力最低的同時(shí)，維持PE

10、EP呼氣早期流速呼氣早期流速: 吸氣觸發(fā) 吸氣上升時(shí)間 流量適應(yīng)容量控制（FAVC） 吸氣終止（吸呼氣切換） 呼氣早期流速 壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）Servo : 關(guān)注每一次呼吸的協(xié)調(diào)關(guān)注每一次呼吸的協(xié)調(diào) Servo呼吸機(jī)的首創(chuàng)模式 開創(chuàng)了新的一類通氣模式的先河：雙重控制模式（Dual Control Mode） Servo i和Servo s均可配置壓力調(diào)節(jié)容量控制（壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）:控制模式下存在的問(wèn)題控制模式下存在的問(wèn)題 氣道壓力可變，在氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低的情況下容易導(dǎo)致氣道壓力過(guò)高 流速波形為方波或遞增波，病人感覺(jué)不適容量控制容量控制: 氣道峰壓固定，在氣道阻力或肺順應(yīng)性改變的情況下不能保證潮氣量 為達(dá)到目標(biāo)潮氣量，需要經(jīng)常調(diào)整壓力水平，增加工作量壓力控制壓力控制: 預(yù)設(shè)潮氣量，保證通氣效率（VC） 控制氣道峰壓，減少肺損傷（PC） 吸氣流速為遞減波（PC）PRVC集合了兩種模式的優(yōu)點(diǎn)集合了兩種模式的優(yōu)點(diǎn):PRVC的工作原理的工作原理:PRVC的通氣波形的通氣波形:PRVC的設(shè)置界面的設(shè)置界面: 迅速準(zhǔn)確的壓力調(diào)節(jié)，最多3次呼吸即可完成目標(biāo)潮氣量的準(zhǔn)確輸送 始終在安全的氣道壓力范圍內(nèi)進(jìn)行通氣，最大程度的減少肺損傷 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氣道阻力及順應(yīng)性的改變，精準(zhǔn)調(diào)節(jié)壓力，保證通氣效率 吸氣相氣道壓力恒定，改善氣體分布 吸氣流速為遞減波，