甲亢患者術(shù)前術(shù)后不口服碘劑的臨床研究

1、甲亢患者術(shù)前術(shù)后不口服碘劑的臨床研究摘要目的探討甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)患者術(shù)前術(shù)后不口服 碘劑的可行性。方法 將56例甲亢患者按是否口服碘劑隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組 (術(shù)前術(shù)后不口服碘劑組)29例和對照組(術(shù)前術(shù)后口服碘劑組)27 例，比較兩組間手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后ft3、術(shù)后ft4、住院時(shí)間和并 發(fā)癥發(fā)生率的差異。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后ft3、術(shù)后 ft4 及住院時(shí)間分別為(9632±838) min、(74. 21±6. 32) ml、(3. 96 ±1.02) pmol/l、(9. 88±1.86) pmol/l、(9. 58±0.

2、 34) d,對照組的 手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后ft3、術(shù)后ft4及住院時(shí)間分別為(85.63±3.97) min> (70. 00±7. 18) ml> (4. 08±0. 93) pmol/l> (9.68土 1.74) pmol/l>(28. 13±1.48) d,兩組間手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后ft3、術(shù)后ft4均無 顯著性差異(p>0.05),二組間住院時(shí)間有非常顯著性差異(p001),兩 組患者均未發(fā)生甲狀腺危象。結(jié)論甲亢患者術(shù)前術(shù)后不口服碘劑是安全 可行的。關(guān)鍵詞甲狀腺功能亢進(jìn)；復(fù)方碘化鉀溶液；甲亢危象；超聲刀中圖分

3、類號r653 文獻(xiàn)標(biāo)識碼b 文章編號1673-9701 (2013) 30-0123-02至今口服碘劑一直被視為甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)患者圍手術(shù)期不 可缺少的應(yīng)用1,但為減化術(shù)前準(zhǔn)備，甲亢患者術(shù)前術(shù)后服用碘劑地方 法一直在被努力改進(jìn)，口前已知肯定的方法有由術(shù)前每次3滴碘化鉀溶液 每口遞增法改為恒定每10滴法及術(shù)前口服碘劑術(shù)后不口服碘劑法3 o 本研究通過對術(shù)前術(shù)后均不口服碘劑與傳統(tǒng)口服碘劑患者間手術(shù)時(shí)間、術(shù) 屮出血量、術(shù)后血ft3、術(shù)后血ft4、住院天數(shù)及并發(fā)癥的比較，來探討 甲亢患者術(shù)前術(shù)后不口服碘劑的臨床可行性。1資料與方法1. 1 一般資料選擇惠州市第一人民醫(yī)院普外科2009年10月2

4、013年5月期間住院 收治的甲亢患者56例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（術(shù)前術(shù)后不口服碘劑組）29例, 其中男13例，女16例，年齡16-65歲；對照組（術(shù)前術(shù)后口服碘劑組） 27例，其中男10例，女17例，年齡2770歲。1. 2方法兩組患者住院前均門診口服硫氧卩密喘類藥物至甲狀腺功能正常，對照 組住院后術(shù)前口服碘劑（復(fù)方碘溶液），服用方法為第1天每日3次，每 次3滴，以后逐日每次遞增1滴，直到每次15滴，然后維持此劑量繼續(xù) 服用，術(shù)前共計(jì)口服碘劑20 d左右，術(shù)后每天16滴開始，逐日每天減少 1滴，1周后停服。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前術(shù)后均不口服碘劑，入院后經(jīng)23 d常規(guī) 術(shù)前準(zhǔn)備；手術(shù)方式均為氣管插管下雙側(cè)甲狀腺

5、次全切除術(shù)，兩組患者術(shù) 屮均使用超聲刀4。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss13.0統(tǒng)計(jì)軟件，t檢驗(yàn)比較組間差異的顯著性。p<0. 05為 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后ft3及術(shù)后ft4等方面無顯 著性差異(p>0. 05),總住院天數(shù)有非常顯著差異(p<0.01),見表1。表1實(shí)驗(yàn)組與對照組臨床指標(biāo)比較(x±s)3討論3. 1碘劑的作用從1923年plummer提倡用碘劑作為甲亢患者術(shù)前術(shù)后應(yīng)用后，術(shù)后 甲狀腺危象的發(fā)生率明顯下降，手術(shù)死亡率也降到1%以下。碘劑作為甲亢 術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)用藥，效果肯定，應(yīng)用廣泛，其療效受到了國內(nèi)外一致公 認(rèn)

6、，成為甲亢患者外科治療術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。甲亢患者術(shù)前服用碘劑 主要作用機(jī)制有以下兩方面，一是抑制蛋白水解酶的作用，減少了甲狀腺 球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺索的釋放；二是減少甲狀腺血流量，使腺 體內(nèi)充血減少，使甲狀腺變小、變硬，易于手術(shù)操作5。但服用碘劑過 程所需時(shí)間長，且部分患者服用碘劑時(shí)咽喉部不適嚴(yán)重，及少數(shù)患者對碘 劑過敏，因此臨床上對圍手術(shù)期口服碘劑的方法正持續(xù)不斷進(jìn)行探討。3.2圍手術(shù)期口服碘劑方法的改進(jìn)按照傳統(tǒng)方法術(shù)前及術(shù)后服用碘劑，所耗時(shí)間長，從患者入院后開始 服用碘劑到術(shù)后岀院，總住院時(shí)間將近1個(gè)月，嚴(yán)重影響醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)， 也有部分患者被安排在住院前門診完成術(shù)前口服碘劑6,但

7、存在許多不 確定因素，如口服碘劑過程中碘過敏反應(yīng)；其次碘劑對口咽刺激性大，許 多患者難以自覺堅(jiān)持服用，不能保證每位患者按醫(yī)囑服完碘劑；再者，服 用碘劑期間還需醫(yī)務(wù)人員止確測定基礎(chǔ)代謝率；另外，碘劑只抑制甲狀腺 激素的釋放，并沒有抑制t3、t4的合成，患者因病情變化一旦停用碘劑,儲存在甲狀腺濾泡中的甲狀腺球蛋口大量釋放甲狀腺激素，t3、t4大量釋 放入血，甲亢癥狀可重新出現(xiàn)，甚至比原來更為嚴(yán)重，無形中加大了服用 碘劑的風(fēng)險(xiǎn)。改進(jìn)方法之一為每天3次服用碘劑，每次10滴，共811 d的恒定 每h 10滴法2,手術(shù)效果滿意，較傳統(tǒng)方法可減少1周準(zhǔn)備時(shí)間；近幾 年研究較多的是術(shù)后不口服碘劑法，萬寧市人民

8、醫(yī)院李光益3冋顧性分 析了該院1990-2010年收治的1920例甲亢手術(shù)，該組患者術(shù)后均不口服 碘劑，無一例出現(xiàn)甲狀腺危象，并由此得出結(jié)論：甲亢術(shù)后不服碘預(yù)防甲 狀腺危象是可行的。分析術(shù)后不口服碘劑的理由有如下兒點(diǎn)：由于手術(shù) 時(shí)機(jī)選擇在服碘后3周左右的最適宜時(shí)間內(nèi)，此時(shí)碘的抑制效應(yīng)己消失， 處于不應(yīng)期內(nèi)，術(shù)后服碘是不會增加抑制效應(yīng)，而碘劑是逐漸地抑制甲狀 腺素的釋放，抑制作用維持2周后才逐漸消失，術(shù)后停用碘劑不會使循環(huán) 系統(tǒng)受到突然變化；由于手術(shù)時(shí)切除了因服碘而儲存了大量甲狀腺激素 的甲狀腺組織，剩余的腺體組織血循環(huán)減少，腺泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白分解 己有限，釋放出的甲狀腺激素口然減少，一旦停碘

9、，其血中甲狀腺激素濃 度也不會升高，術(shù)后停碘應(yīng)該不會誘發(fā)甲狀腺危象。甲狀腺危象過去認(rèn) 為是手術(shù)時(shí)過度擠壓了甲狀腺組織，促使大量激素突然進(jìn)入血液有關(guān)，但 不能簡單認(rèn)為甲狀腺危象是單純甲狀腺激素在血中過多所致。甲亢術(shù) 后，碘溶液對傷口刺激性強(qiáng)，易引起疼痛、嗆咳及吞咽困難等；術(shù)后服 用大量碘劑，使剩余少許腺體組織退化，充血減少，腺體變硬，不利于傷 口愈合。因此只要術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作，即使術(shù)后不服碘，也不碘劑主要作用之一是抑制蛋白水解酶的作用，減少甲狀腺球蛋白的分 解，從而抑制甲狀腺素的釋放，避免甲狀腺素大量入血引起的甲狀腺危象; 其實(shí)，關(guān)于甲狀腺危象的發(fā)生機(jī)制尚未肯定，但危象發(fā)生多數(shù)與術(shù)前準(zhǔn)

10、備 不充分、甲亢癥狀未能很好控制及應(yīng)激手術(shù)時(shí)擠壓甲狀腺組織使甲狀腺素 大量入血有關(guān)7 o但近來有文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺危象的發(fā)生與腎上腺皮質(zhì)功 能減退、對創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)降低有關(guān)，tsatsoulis等8也發(fā)現(xiàn)甲狀腺 危象患者經(jīng)補(bǔ)充大量腎上腺激素后病情有所緩解，提示高濃度甲狀腺素 可能使腎上腺皮質(zhì)功能減退，創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功 能嚴(yán)重不足從而誘發(fā)甲狀腺危象。因此，我們認(rèn)為甲亢患者術(shù)前服用硫氧 卩密喘類藥物治療至關(guān)重要，治療要正規(guī)，時(shí)間要足夠，不能少于2個(gè)月， 術(shù)前癥狀要得到有效充分控制，血t3、t4等甲狀腺功能檢查項(xiàng)目要下降 至正常范i韋i,李江波等9所做臨床研究證實(shí)這一說法，該研究報(bào)

11、道了 2003-2007年間在術(shù)前未口服碘劑無超聲刀的情況下完成了 84例甲狀腺 功能亢進(jìn)癥患者的手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間與出血量無顯著增加。我們研究 的27例對照組患者及29例實(shí)驗(yàn)組患者均經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)的硫氧卩密噪類藥物 治療，甲狀腺功能得到充分控制，手術(shù)均順利完成，術(shù)后均未出現(xiàn)甲狀腺 危象。碘劑另一個(gè)主要作用是減少甲狀腺血流量，使腺體充血減少，甲狀腺 變小、變碩，易于手術(shù)操作。隨著近些年來新型手術(shù)器械超聲刀在甲狀腺 手術(shù)中的應(yīng)用10,甲狀腺腺體充血程度對手術(shù)操作影響不大。超聲刀的 作用機(jī)制是利用電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，可以迅速切割和分離甲狀腺組織，同 時(shí)安全凝固直徑0. 05,無顯著差異；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血

12、量為(74.21±6, 32) ml,對照組術(shù)中出血量為(70. 00±7. 18 ) ml,無顯著差異；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后 ft3 (3.96±1.02) pmol/l 及術(shù)后 ft4 (9.88±1.86) pmol/l,與對照組 術(shù)后 ft3 (4. 08±0. 93) pmol/l 及術(shù)后 ft4 (9. 68±1.74) pmol/l 比較， 兩組間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析p>0. 05,無顯著差異；總住院日實(shí)驗(yàn)組(9.58±034) d,對照組(2&13土 1.48) d,差異非常顯著；實(shí)驗(yàn)組有1例出現(xiàn)聲嘶， 對照組有2

13、例出現(xiàn)聲嘶，均在術(shù)后半個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)。因此，我們認(rèn)為甲亢患者術(shù)前術(shù)后不服用碘劑是完全可行的，其中硫 氧“密喘類藥物的正規(guī)正確使用是預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵，超聲刀在術(shù)中的 應(yīng)用可減化手術(shù)易于操作。參考文獻(xiàn)1 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)m.第7版.北京：人民衛(wèi)生出 版社，2008： 1127-1130.2 李洲成，呂冬.改進(jìn)甲亢圍手術(shù)期服碘方法1513例臨床分析j. 中南藥學(xué),2009, 7 (7)： 548-550.3 李光益，詹興云.原發(fā)性甲亢術(shù)后不服碘1920例報(bào)告j.內(nèi)分 泌外科雜志，2008, 2 (6)： 422-4234 徐群，傅宇.focus超聲刀在雙側(cè)甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用j.中華 內(nèi)分泌外科雜志,2012, 6 (1)： 49-50.5 廖家鳴，李敏皓，黃士靈.278例甲狀腺功能亢進(jìn)外科診治分析j.吉林醫(yī)學(xué),2012, 33 (6)： 1242-1244.6 張卓，童勇，吳劍峰，等.甲狀腺功能亢進(jìn)癥圍手術(shù)期服碘方法的對比性研究j實(shí)用醫(yī)技雜志，2013, 20 (2)： 120-122.7 彭永輝，林偉斌，聶向陽，等.甲亢圍手術(shù)期甲狀腺危象的預(yù)防 體會j中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012, 9 (20)： 100-101.8 tsatsoulis a, johnson e0, kalogera ch, et al. the effect of thyrotoxi