上消化道同時性多發(fā)癌438例內(nèi)鏡檢查分析

1、上消化道同時性多發(fā)癌438例內(nèi)鏡檢查分析爾麗綿、劉艷鳳、張立瑋、郭曉青、吳明利、徐志彬、高揚、土順平、李英賽、從慶文河北傑科大學第四醫(yī)院內(nèi)鏡室 河北石家莊050011摘要：目的探討上消化道多發(fā)癌的生物學特性及其在內(nèi)鏡檢診中的意義；方法冋顧分析我院1997-2007 年間經(jīng)內(nèi)鏡診斷病理證實的438例上消化道多發(fā)癌病例(含重復癌214例；結(jié)果 上消化道多發(fā)癌檢出率為 3.48%,男女之比為6.8： 1, 55歲以上者占91 %,上消化道多發(fā)癌早癌灶多(28.8%),胃灶以賁門部多見(53.2%), 食管灶以中下段居多(83.7% :結(jié)論 上消化道多發(fā)癌多發(fā)生于55歲以上的男性，具有多源性及多時相性

2、發(fā)生 的特點，掌握其生物學特性，改進內(nèi)鏡檢診技巧，可有效指導臨床，減少謀漏診率。關(guān)鍵詞：上消化道同時性多發(fā)癌、內(nèi)鏡、牛物學特性0引言我院1997-2007年間，經(jīng)內(nèi)鏡檢出病理證實438例上消化道多發(fā)癌(含214例重復癌)，現(xiàn)就本 組臨床及內(nèi)鏡資料進行冋顧性分析，旨在深入了解上消化道多發(fā)癌的有關(guān)生物學特性，指導臨床： 減少漏診、合理治療、術(shù)后監(jiān)控、提高療效。1材料與方法1.1材料：經(jīng)內(nèi)鏡檢出病理證實438例上消化道多發(fā)癌(含214例重復癌)，其屮男382例，女 56例,男:女為6.8:1,年齡33-82歲，55歲以上398例,占91%。1.2 方法:1997 年月-2007 年 12 月，采用

3、o limpus gif-240 型、gif-260 型及 gif-230 型電 子內(nèi)鏡，行胃鏡檢查71392例，共檢出并經(jīng)病理證實的上消化道癌12570例，其中多發(fā)癌438例, 檢出率 3.48% (438/12570)。多發(fā)癌(multiple primary cancers, mpc)的診斷目前多以 warren111出的 診斷標準為依據(jù)，它按發(fā)生時間的先后乂可以分為同時mpc及異時性mpc,前者系指多個惡性 腫瘤發(fā)生間隔在6個月以內(nèi)，本組入選病例同一個體癌灶間正常組織間隔23cm,且經(jīng)病理證實， 符合以上標準。2結(jié)果1一般情況：本組438例上消化道多發(fā)癌屮，早期癌260灶(28.9%)

4、,進展期癌644灶(71.1%), 共904個癌灶，食管416灶，胃472灶，十二指腸11灶，下咽5灶；胃多發(fā)癌126例，食管多發(fā)癌98例，胃、食管重復癌199例，胃、十二指腸重復癌8例，食管、十二指腸重復癌1例，下咽、食 管重復癌4例，食管、胃、十二指腸三重癌2例。2.內(nèi)鏡下分型 根據(jù)日本內(nèi)鏡學會早期胃癌肉眼形態(tài)學分型及王國清內(nèi)鏡診斷食管早期癌的 標準分析我組438例多發(fā)癌，其中，早期癌加進展期癌居多，共208例（47.5%） ; 904個癌灶中早 期癌灶多，共260灶（28.9%）.食管早期癌灶占34.9% （145/416）胃早期癌灶占24.3% （115/472）。 三灶癌中，早+早+

5、早3例，早+早+進4例，早+進+進5例，進+進+進5例。1例倉管四灶癌均為進 展期，另1例食管胃重復四灶癌為2早2進。3.病變部位及組織學類型（表2） 無論早期還是進展期，食管灶以中下段居多，共348 灶（83.7%）,胃灶以賁門居多，共251灶（53.2%），月多位于小彎及小彎偏后壁。199例胃食管重 復癌中，食管賁門重復癌最多,共131例（65.8%）o內(nèi)鏡咬檢標本組織學分型：食管癌灶中，2 例小細胞未分化癌，2例腺癌，余為鱗狀細胞癌；胃癌灶中，5例卬戒細胞癌，2例粘液腺癌，9 例腺棘細胞癌，1例小細胞未分化癌，余均為腺癌。3討 論 我國的上消化道癌病死率高，死亡率幾乎占人休總癌亡率之半。

6、分析上消化道癌 病死率高預后差的原因：就診時絕大多數(shù)病例已發(fā)展到晩期，癌灶多已廣泛浸潤與轉(zhuǎn)移，失去最佳 治療時機，這是眾所周知的，而對上消化道癌的多源性及同時或異時相發(fā)生多個癌灶的重要生物學 特性，則多缺乏足夠的認識，相應(yīng)的檢診手段也不夠完善，致使一些與主癌灶伴存的隱匿灶、副癌 灶與癌前病變灶漏診漏治，這是直接影響上消化道癌預后的另一重要原因。3上消化道多發(fā)癌的生物學特性木紐.資料顯示上消化道多發(fā)癌仍以男性及高齡居多，賁門及食管屮下段為其好發(fā)部位，這些特 點與單發(fā)癌一致。本組檢出的上消化道多發(fā)癌屮，男：女為6.8:1,據(jù)報道我國食管癌及胃癌發(fā)病男 多于女，比例分別為2： 1和2. 1： 1m1

7、, hamabe151等通過對1416例胃癌及288例食管癌分析認為重 復癌較單發(fā)癌也存在明顯的性別差異，與木組研究結(jié)果一致，提示多發(fā)癌可能較單發(fā)癌有顯著的性 別差界，其原因有待進一步探討。上消化道多發(fā)癌的多源性及多時相性發(fā)生是其最為重要生物學特性，木紐常規(guī)內(nèi)鏡檢診屮同時 性檢出多發(fā)癌438例（3.48%）,其中,早期癌與進展期癌同時共存者209例（47. 7%）,進展期癌 灶共存者212例（48.4%）。胃多發(fā)癌中，早期+進展期57例（45.2%）；食管多發(fā)癌中，早期+進展 期45例（45.9%）;重復癌中，早期+進展期106例（49.5%）。除以上常規(guī)內(nèi)鏡檢查時同時性發(fā)現(xiàn)的 病灶外，對手術(shù)

8、或放療一段時間后的患者進行術(shù)后內(nèi)鏡復杳，再度發(fā)現(xiàn)癌灶的機率也不小，包括吻 合口癌、手術(shù)或放療野之外殘留癌的復發(fā)，據(jù)報道食管癌術(shù)后切緣癌發(fā)生率5.4-7.9%l6j,另一報道胃斷端殘留癌細胞及淋巴管瘤栓占全組病例的8. 5%171,這些殘留癌灶是導致治療后癌復發(fā)及影響 預后的重要原因。此外，更值得我們注意的是：癌前病變灶與癌共存的情況。特別是早期癌的癌旁 伴存不典型增生灶機率高，食管早癌旁(尤其多發(fā)早癌旁)為42. 3%,胃早癌旁為39%岡。中度及覓 度不典型増生灶與癌的發(fā)生關(guān)系密切，屬于癌前病變。我們曾對366例無癥狀患者食管粘膜碘染后 發(fā)現(xiàn)中度以上不典型增生104例(28.42%) 191,

9、據(jù)dawsey報道【叫 對682例食管上皮不典型增生 病人，經(jīng)3. 5年追訪，輕、中、重度不典型增生的癌變率分別為5.3%、26. 7%及65. 2%。對癌前病 變灶缺乏認識、忽視對其檢診是導致治療后新生癌灶出現(xiàn)影響預后的原因。也是上消化道癌多源性 異時相發(fā)生的主要根源。本組438例多發(fā)癌中，早期癌灶占28.8% (260/904)o其中食管早期癌灶占34.9% (145/416), 胃早期癌灶占24.3% (115/473)0賁門部位癌灶占胃癌灶53. 2%( 251/472), 199例胃食管重復癌中, 賁門灶占65. 8% (131/199)0賁門部僅約2-3cm長的范圍，但癌灶數(shù)量明顯

10、多于其它部位。另外， 賁門部早癌灶多,占賁門總癌灶的26. 7% (67/251),王國清等報道420例早期賁門癌中75%集中 發(fā)生在賁門小彎及小彎偏后壁。早期癌發(fā)展比較慢，持續(xù)時間長，而一旦發(fā)展為小晚期癌則發(fā)展比 較快，侵潤范圍廣，因此，針對上述特點應(yīng)特別注意對早癌灶的查找，尤其是賁門小彎及小彎偏后 壁的檢杳，減少副癌灶、早癌灶的漏診，對于制定合理治療方案是非常必要的。3.2提高內(nèi)鏡對上消化道多發(fā)癌的檢診率上消化道多發(fā)癌屮最易漏診的部位是賁門、胃體大彎及食管上段，采用直視進鏡法及進鏡后退 回食管上口或全程查完退鏡時再予以仔細補查，以免漏診。對可疑病變部位結(jié)合色素和(或)放大 內(nèi)鏡檢查，協(xié)助查

11、找隱匿的副癌灶、手術(shù)或放療后殘留癌灶、早期癌灶及癌前病變灶。胃病灶可采 用0. 5%亞甲藍染色，對于腸型胃癌和腸化生灶顯色效果較好；先后噴灑0. 7%的亞甲藍和1. 2%的靛 胭脂液或使用1.5%乙酸溶液染色能清楚地襯托出病灶粘膜表面微細結(jié)構(gòu)形態(tài)變化，常用于賁門病 變的檢診。食管粘膜碘染色對于肉眼征象尚不明晰的副癌灶、小癌灶及癌前病變灶能清楚地顯示出 病灶輪廓，指導活檢。這種碘染法靈敏，已廣泛用于食管癌的普查、術(shù)前檢查及術(shù)后復查，對于食 管多發(fā)癌的檢診也是必不可缺的據(jù)文獻報道，胃、食管癌術(shù)后切緣癌、吻合口癌、其它部位殘留癌灶以及放療后復發(fā)癌的高頻 度發(fā)生，多與治療前內(nèi)鏡漏診導致漏治有關(guān)，也是嚴

12、重影響預后的重要原因。因此，治療前的內(nèi)鏡 檢查，除應(yīng)仔細觀察記錄主癌灶的部位、大小、形態(tài)及腫瘤的境界z外，還應(yīng)查找副癌灶，以便為 合理的手術(shù)切除范圍、術(shù)式的抉擇和放射治療野的設(shè)計提供客觀依據(jù)。如胃竇或冒體遠端癌，胃小 彎側(cè)的切斷線多取自齒線h* 2-3cm處，食管癌常以距癌緣5cm為切斷線，內(nèi)鏡檢查應(yīng)針對常規(guī)切斷 線及其近旁以及放療野予以細杏，勿使副癌灶漏診，必要時在和應(yīng)部位取活檢以取得病理支持。對于鄰近主癌灶乂在治療野之內(nèi)的副癌灶，可連同主癌灶一并治療，遠離主癌灶者，可據(jù)個體情況， 在治療主癌灶之前或治療后的近期對早期副癌灶行內(nèi)鏡粘膜切除(emr)術(shù)或行內(nèi)鏡粘膜剝離(esd) 術(shù)，這些相關(guān)的

13、舉措均須術(shù)前內(nèi)鏡提供客觀依據(jù)。上消化道癌治療后還應(yīng)定期內(nèi)鏡復查，以補救漏診漏治所導致殘留癌灶的復發(fā)和癌前病變演變 成新的癌灶。復查應(yīng)全面，對于吻合口、賁門等好發(fā)部位應(yīng)認真檢查，注意對殘胃及食管癌前病變 灶的查找，以便及早治療復發(fā)癌，阻斷治療癌前病變灶。還應(yīng)強調(diào)治療后的復查時間不應(yīng)界定為5 年。陳紅鄒等i對986例胃癌術(shù)后患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)：對胃癌患者術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)3-6個月復查1次 胃鏡,2年以后每年復查1次，這對發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后復發(fā)及胃的第二原發(fā)癌有重耍的價值，這類病人年 齡一般較大，而冃胃癌的易發(fā)因索并未去除，對5年以上的患者仍應(yīng)堅持每年1次的例行檢查。如術(shù) 后恢復良好,近期又出現(xiàn)消化道癥狀者,也

14、應(yīng)及時行胃鏡檢查。故治療后復杳，應(yīng)根據(jù)上消化道癌多 源性及多時相發(fā)生的生物學行為，適當縮短復查的間隔時間并延長復查年限。參考文獻：1. warrens,gate o.multiple primary malignant tumorsj.am j cancer, 1932; 16:13582. 林庚金，主編.消化病新概念m.上海:上海醫(yī)科人學出版社,1997. 1-14.3. 邵令方，王其彰，主編.新編食管外科學m.石家莊：河北科技出版社，2002.537-538.4. 馬霄，主編.胃癌基礎(chǔ)與臨床m.西安：西安交通人學出版社，1999.98-995. hamabe y,ikuta h,nakam

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