2019年醫(yī)院工作總結(jié)范文

1、僅供參考2019年醫(yī)院工作總結(jié)范文日期：姓名：?jiǎn)挝唬旱?頁(yè)共6頁(yè)僅供參考2019年醫(yī)院工作總結(jié)范文一、醫(yī)療質(zhì)量部分：1、病歷質(zhì)量情況XXXX年第三季度質(zhì)控室抽查終末住院病歷 142份，通過(guò)抽查病歷, 甲級(jí)病歷103份，乙級(jí)病歷39份，甲級(jí)率為72.5 %，丙級(jí)病歷1份。第三季度病歷書(shū)寫(xiě)排名情況，分別是兒科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、骨科、 外科。2、全院病歷書(shū)寫(xiě)普遍存在共性的問(wèn)題：個(gè)別病歷首頁(yè)填寫(xiě)存在缺項(xiàng)及誤填：如出院情況與出院小結(jié)中的 治療結(jié)果不相符、搶救次數(shù)填寫(xiě)錯(cuò)誤、過(guò)敏藥物漏填、患者身份證號(hào)漏 填或者與出生日期不相符、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。主訴書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，骨科、外科較為明顯，現(xiàn)病史相關(guān)陰性

2、鑒別癥 狀描寫(xiě)不全，手術(shù)科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)體格檢查中對(duì)一些陽(yáng)性體征漏填或陽(yáng)性 體征與?？魄闆r描寫(xiě)不一致。尤其是在危重患者的病歷書(shū)寫(xiě)，如昏迷患 者，前后出現(xiàn)不一致書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)，臆斷病歷較多（昏迷患者的語(yǔ)顫、腹部 觸診、聽(tīng)力、嗅覺(jué)、感覺(jué)系統(tǒng)等查體），確診診斷、補(bǔ)充診斷不及時(shí)。首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣，重點(diǎn)不突出；診斷依據(jù)不充 分，鑒別診斷不規(guī)范（如“病史明確”、“診斷明確”等術(shù)語(yǔ)明顯增 多。）。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據(jù)不足。術(shù)前討論記錄及轉(zhuǎn) 院討論記錄三級(jí)醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容無(wú)內(nèi)涵，術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏 對(duì)手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄。搶救記錄缺少醫(yī)師對(duì)于病情的分析指導(dǎo)意見(jiàn)。到

3、目前為止病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝， 內(nèi)容類同的現(xiàn)象。病情評(píng)估：大部分科室均能如期進(jìn)行病情評(píng)估， 但個(gè)別醫(yī)師對(duì)病 情評(píng)估制度執(zhí)行不到位，報(bào)病重病人應(yīng) 3天進(jìn)行1次病情評(píng)估，個(gè)別醫(yī) 師病情評(píng)估內(nèi)涵不到位，缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一 步米取治療措施等內(nèi)容。三級(jí)醫(yī)師查房記錄：上級(jí)醫(yī)師查房記錄存在缺陷 (對(duì)于診斷依據(jù) 的分析沒(méi)有重點(diǎn)突出，缺乏特征性，而是簡(jiǎn)單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查， 缺乏對(duì)鑒別診斷的分析意見(jiàn))。個(gè)別科室醫(yī)師記錄大查房時(shí)，標(biāo)題上未 明確的表示大查房或者在記錄主治醫(yī)師查房錄時(shí)，未注明上級(jí)醫(yī)師的職稱。上級(jí)審核把關(guān)：仍有部分臨床科室上級(jí)醫(yī)師未審閱大病歷或只簽 名不審閱或手簽名不及時(shí)

4、的現(xiàn)象，醫(yī)囑中有院內(nèi)會(huì)診一次，但是病歷中 缺少會(huì)診單等。手術(shù)安全核查表缺少主刀醫(yī)師手簽名；會(huì)診記錄主治 醫(yī)師未電子簽名或手簽名。(7) 各種同意書(shū)的書(shū)寫(xiě)問(wèn)題： 醫(yī)患溝通記錄：內(nèi)容繁多，無(wú)重點(diǎn)； 委托書(shū)：患者欄代簽較多，病歷中出現(xiàn)不適代理人簽字現(xiàn)象。 手術(shù)同意書(shū)：書(shū)寫(xiě)無(wú)針對(duì)性，大部分手術(shù)同意書(shū)一樣。 轉(zhuǎn)院及自動(dòng)離院告知書(shū)：模版未修改，內(nèi)容不完善。 輸血四聯(lián)單：填寫(xiě)不全；輸血種類不符；無(wú)醫(yī)師簽字。(8) 運(yùn)行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病程記錄不能及時(shí) 書(shū)寫(xiě)，有缺漏現(xiàn)象，3、臨床路徑運(yùn)行情況第三季度臨床路徑運(yùn)行122例，入組121例，入組率99%完成74 例，完成率61%主要審核9月份臨床路

5、徑，主要問(wèn)題如下：(1) 、醫(yī)囑時(shí)間與路徑不相符；(2) 、護(hù)理級(jí)別不符(3) 、用藥混亂與路徑無(wú)關(guān)(4) 、各種處理不安路徑要求，隨意添加。(5) 、各種變異無(wú)記錄(6) 、疾病與路徑不符合，(第一診斷不是路徑名稱)4、處方分析(1) 疾病名稱未填(2) 藥物作用于疾病不相符(3) 書(shū)寫(xiě)格式錯(cuò)誤5、住院病歷抗菌藥物點(diǎn)評(píng)情況在住院患者一類切口預(yù)防性使用抗生素 100%超范圍使用抗生素 問(wèn)題普遍，越級(jí)使用抗生素?zé)o審批及說(shuō)明。6、醫(yī)師交接班執(zhí)行情況第三季度各臨床科室醫(yī)師交接制度執(zhí)行到位，未出現(xiàn)缺漏醫(yī)師交接 記錄及記錄不全的現(xiàn)象。二、部門規(guī)章制度及核心制度部分大部分科室都能如期進(jìn)行核心制度、 部門規(guī)

6、章制度的學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí) 掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。尤其是會(huì)診制度執(zhí) 行的不到位，科室間會(huì)診在會(huì)診單發(fā)出去后，并在反復(fù)催促下才來(lái)會(huì)診， 而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現(xiàn)象。三、建議1、各科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì) xx年版病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、 首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學(xué)習(xí)。2、各科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意 識(shí)，各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。3、各科室主任及上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病 歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。4、應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)病人管理，將手術(shù)安全核查表中要求的內(nèi)容做 到實(shí)處，不要流于形式，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理及手術(shù)資格的準(zhǔn)入，杜 絕越