高風險診療技術操作授權及審批管理制度64749

1、-作者xxxx-日期xxxx高風險診療技術操作授權及審批管理制度64749【精品文檔】新泰市人民醫(yī)院高風險診療技術操作授權及審批管理制度為規(guī)范高風險診療技術的管理，加強醫(yī)療技術和人員資質(zhì)的準入，減少安全隱患，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風險，保障患者醫(yī)療安全，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療技術臨床應用管理辦法，結合我院實際，制定本制度：一、高風險診療技術操作資格的授權范圍包括所有進行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士。未經(jīng)授權的個人，除非在有充分正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。二、手術、麻醉、介入、腔鏡診療技術及二類醫(yī)療技術項目列入高風險診療技術管理范圍，對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療技術

2、的醫(yī)師進行資格分級授權。三、高風險診療技術項目目錄的醫(yī)生資質(zhì)準入管理，參照手術醫(yī)師資格分級授權管理制度、麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度和醫(yī)療技術準入與分類管理制度進行管理，涉及高風險診療技術項目的科室及人員必須嚴格遵照執(zhí)行，科室明確規(guī)定對需要資格許可授權的高風險診治操作項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，應做好高風險診療技術的操作常規(guī)及考評標準培訓。三、組織領導成立醫(yī)院高風險診療技術資格許可授權考評領導小組。組 長：副組長：成 員：由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會成員組成高風險診療技術資格許可授權考評領導小組負責高風險診療技術的資質(zhì)準入審批與管理，辦公室設在醫(yī)務科，任辦公室主任。四、高風險診療技術

3、項目目錄：詳見附件一。五、由醫(yī)療管理等職能部門負責建立相應的資格許可授權程序與機制。（一）進行高風險診療技術項目的人員必須經(jīng)授權后方能有資格準入，資格認定后，未予授權的人員不得開展相應操作。（二）由醫(yī)療管理等職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。由院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會成員與專業(yè)人員組成考評組織。（三）提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓與教育。（四）應當結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。（五）所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。六、審批程序（一）各臨床科室從事高風險診療技術人員填寫高風險技術操作資質(zhì)授權申請

4、表（附件2）、授權手術（高風險、介入、腔鏡）考評表（附件3）、高風險技術操作授權審批表（附件4）。各臨床科室從事高風險診療技術人員填寫高風險診療技術資質(zhì)申請表（附件2）。（二）各科室質(zhì)量管理小組對申請人進行考核，根據(jù)其實際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報醫(yī)務部。（三）醫(yī)務部根據(jù)其職稱、手術權限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會。（四）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會根據(jù)手術醫(yī)師資格分級授權管理制度、手術醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序、麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度、麻醉醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序、醫(yī)療技術準入與分類管理制度等規(guī)定，結合本人圍手術期水平、手術操

5、作能力等進行綜合評定，并簽署審批意見。七、高風險診療技術實行追蹤管理，開展高風險診療技術的科室自項目開展日起，每年對高風險診療技術開展情況進行總結，并將總結報告報送醫(yī)務部備案。八、高風險診療技術的資格許可授權實行動態(tài)管理，每兩年復評一次，當出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進行操作的權力。（一）達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準者。（二）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。（三）在本周期內(nèi)發(fā)生2次或2次以上醫(yī)療事故或過錯的；（四）在操作過程中明顯或多次違反操作規(guī)程。八、高風險診療技術通常需由授權醫(yī)師完成的，但不限于有正當理由的緊急情況下。附件1

6、：新泰市人民醫(yī)院高風險診療技術目錄附件2：新泰市人民醫(yī)院高風險診療技術資質(zhì)申請表科室姓名性別出生日期學歷職務/職稱任職時間申請高風險診療技術項目（需注明申請的高風險診療技術的名稱）： 申請人簽名： 年 月 日科室意見： 科主任簽名（科室蓋章）： 年 月 日醫(yī)務部審核意見： （蓋 章） 年 月 日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論意見：共 人參與評定，贊成 人，反對 人，棄權 人。最后評定意見： （蓋 章） 年 月 日備注：附件3： 新泰市人民醫(yī)院授權手術（高風險、介入、腔鏡）考評表科室： 考核時間：姓名職稱手 術類 別常規(guī)手術 高風險手術 介入手術 腔鏡手術手 術級 別考 評項 目考評要點評分近一年

7、工作量（5分） 主刀 例，第一助手 例； 級以上手術 例。以本次本專業(yè)同職稱級別參加考核人員平均手術量為標準進行統(tǒng)計，達到不扣分，未達標者扣2分。手術適應證(10分)診療原則正確5分；診斷明確2分；治療方案充分3分。查入院、首程、上級醫(yī)師查房記錄：診斷含混或遺漏、診療計劃不全面、臨床思路不成熟的酌情扣分，漏主要診斷、有手術禁忌證的不得分。術 前討 論(10分)診斷要點清晰5分；難度估計及風險預案充分5分。查術前小結和討論：有缺陷酌情扣分，無討論意見、風險預案缺主要項或術前小結缺項、缺審簽的不得分。術 前準 備（5分）醫(yī)囑規(guī)范2分；檢查結果完整1分；同意書及審簽字規(guī)范2分。有缺陷（如結果未回等）

8、酌情扣分，檢查缺主要項、同意書缺審簽字不得分。手 術操 作(20分)動作規(guī)范5分；操作準確5分；技術熟練5分；流程熟悉5分。觀看手術全過程：有缺陷酌情扣分，有基本原則錯誤、因錯誤操作導致嚴重影響手術的不得分。無 菌觀 念(10分)洗手程序正確5分；手術消毒徹底5分?？己耸中g全過程：有缺陷酌情扣分，無菌操作原則性錯誤、洗手消毒時動作有缺陷且不接受意見、消毒范圍不夠的不得分。無 瘤觀 念（5分）無瘤原則1分，無癌殘留1分，淋巴清掃1分，減少醫(yī)源性傳播1分，沖洗1分?？己耸中g全過程：無瘤操作原則性錯誤不得分，有缺陷酌情扣分。注 意事 項（5分）手術體位2分、術野暴露2分、器械選擇1分等能滿足手術需要?？己耸中g全過程：注意力分散、工作態(tài)度不嚴謹、流程思路不清晰的酌情扣分。預 期目 標(10分)手術順利完成5分；解決預期問題5分；手術前后診斷不符、效果不佳酌情扣分，出現(xiàn)重大手術失誤或有原則性缺陷的不得分。術 后處 理(10分)術后醫(yī)囑規(guī)范5分，術后記錄完整5分。查病歷：缺主要項不得分，記錄有缺陷酌情扣分?？咕厥褂?10分)嚴格掌握抗菌素應用原則5分，抗菌素使用、時機、劑量合理3分，抗菌素選擇合理2分。查病歷、醫(yī)囑：原則性錯誤不得分，有缺陷酌情扣分?？偡挚浦魅魏灻?年