國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目(第三版)培訓(xùn)

2012年12月份疾控例會(huì)傳染病管理工作安排

王梓茹2012年12月2日國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范（第三版）培訓(xùn)服務(wù)對(duì)象與服務(wù)內(nèi)容

羅敷中心衛(wèi)生院張永貴2021/5/912021/5/92

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目分類一、居民健康檔案管理二、健康教育三、預(yù)防接種四、0——6歲兒童健康管理五、孕產(chǎn)婦健康管理六、65歲及以上老年人健康管理七、高血壓患者健康管理八、2型糖尿病患者健康管理九、嚴(yán)重精神障礙患者健康管理十、肺結(jié)核患者健康管理十一、中醫(yī)藥健康管理十二、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理十三、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管十四、避孕藥具免費(fèi)發(fā)放

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一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民），以0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲及以上老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙病患者和肺結(jié)核患者等人群為重點(diǎn)。二、服務(wù)內(nèi)容：居民健康檔案內(nèi)容包括居民個(gè)人的基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其它醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄三、居民健康檔案的建立：

1、轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員為其建立居民健康檔案；

2、通過(guò)入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等方式由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站組織醫(yī)務(wù)人員為其建立居民健康檔案；

3、已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)，按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范上傳區(qū)域健康衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案數(shù)據(jù)的規(guī)范上報(bào)；

4、將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫(xiě)的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放，居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。

一、居民健康檔案管理2021/5/94一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)常住居民二、服務(wù)內(nèi)容：

1、開(kāi)展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)；2、對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行健康教育；3、開(kāi)展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控?zé)熛蘧频冉】瞪罘绞胶涂筛深A(yù)危險(xiǎn)因素的健康教育；4、開(kāi)展心腦血管、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腫瘤、精神疾病等重點(diǎn)慢性非傳染性疾病和結(jié)核病、乙肝、艾滋病等重點(diǎn)傳染病的健康教育；5、開(kāi)展食品衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生和計(jì)劃生育等公共衛(wèi)生問(wèn)題的健康教育6、開(kāi)展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育；7、宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。三、服務(wù)要求：

1、提供健康教育資料；2、設(shè)置健康教育宣傳欄；3、開(kāi)展公眾家安康咨詢活動(dòng)；4、舉辦健康教育知識(shí)講座；5、開(kāi)展個(gè)性化健康教育。

二、健康教育2021/5/95三、預(yù)防接種

一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)0——6歲兒童和其他重點(diǎn)人群二、服務(wù)內(nèi)容：

1、預(yù)防接種管理：及時(shí)為轄區(qū)居住滿三個(gè)月的0——6歲兒童建立預(yù)防接種卡證；采取預(yù)約、通知單等形式通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)要求，及時(shí)為接種兒童完成疫苗的接種工作；每半年對(duì)轄區(qū)內(nèi)兒童接種卡證進(jìn)行一次核查整理，查漏補(bǔ)缺并及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)種。2、預(yù)防接種：做好接種前的準(zhǔn)備工作（篩查）；做好接種時(shí)的消毒、接種程序等工作（接種）；做好接種后的留觀等工作（留觀）。

3、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理：如發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，接種人員應(yīng)按照《全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)檢測(cè)方案》的要求進(jìn)行處理和報(bào)告。2021/5/96

四、0——6歲兒童健康管理一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)常住的0——6歲兒童二、服務(wù)內(nèi)容：

1、新生兒家庭訪視

2、新生兒滿月健康管理

3、嬰幼兒健康管理

4、學(xué)齡前兒童健康管理三、健康問(wèn)題處理：對(duì)健康管理中發(fā)現(xiàn)的有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應(yīng)當(dāng)分析其原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議。對(duì)心理行為發(fā)育偏異、口腔發(fā)育異常（唇腭裂、誕生牙）、齲齒、視力低下或聽(tīng)力低下等情況應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診并追蹤隨訪轉(zhuǎn)診后結(jié)果。2021/5/97

五、孕產(chǎn)婦健康管理一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)常住的孕產(chǎn)婦二、服務(wù)內(nèi)容：（一）孕早期健康管理：孕13周前為孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》并進(jìn)行第1次產(chǎn)前檢查。1、進(jìn)行孕早期健康教育和指導(dǎo)；2、孕婦健康狀況評(píng)估；3、開(kāi)展孕早期生活方式、心理和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，督促孕婦做好產(chǎn)前檢查；4、對(duì)具有妊娠危險(xiǎn)因素的及時(shí)轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪。（二）孕中期健康管理：孕16-20周、21-24周各一次（同孕早期健康管理）

（三）孕晚期健康管理：1、進(jìn)行孕晚期健康教育和指導(dǎo)；2、開(kāi)展孕產(chǎn)婦自我監(jiān)護(hù)，促進(jìn)自然分娩、母乳喂養(yǎng)等的健康指導(dǎo)；3、對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行轉(zhuǎn)診指導(dǎo)，做好隨訪工作。（四）產(chǎn)后訪視：在孕產(chǎn)婦分娩出院一周內(nèi)進(jìn)行產(chǎn)后第一次隨訪。（五）產(chǎn)后42天健康檢查：1、通過(guò)詢問(wèn)、觀察、一般體檢和婦科檢查，對(duì)產(chǎn)婦恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估；2、對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行心理保健、性保健、母乳喂養(yǎng)等方面進(jìn)行指導(dǎo)。2021/5/98六、老年人健康管理一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民二、服務(wù)內(nèi)容：每年為老年人提供一次健康管理服務(wù)。（一）生活方式和健康狀況評(píng)估（二）體格檢查（三）輔助檢查（四）健康指導(dǎo)。告知評(píng)價(jià)結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)

1、對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時(shí)開(kāi)展相應(yīng)的慢性患者健康管理。2、對(duì)患有其他疾病的（非高血壓或糖尿?。?，應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診。3、對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。

4、進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。

5、告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。2021/5/99

七、高血壓患者健康管理一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查

1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓，建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。

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高危因素：1.血壓高值（收縮壓130~139mmHg和/或舒張壓85~89mmHg）；2.超重或肥胖：超重：28kg/m2＞BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2

腹型肥胖：腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）3.高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；4.長(zhǎng)期膳食高鹽；5.長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；6.年齡≥55歲。2021/5/911

（二）隨訪評(píng)估

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危機(jī)情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI)。（4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。2021/5/912

（三）分類干預(yù)1）、對(duì)血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降低至140/90mmHg以下；≥65歲老年人高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。2）、對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要是增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。3）、對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。4）、對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。2021/5/913

（四）健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。2021/5/914

八、2型糖尿病患者健康管理一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容：（一）篩查：對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有著針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評(píng)估：對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。(三）分類干預(yù)：（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值＜7.0mmol/L),無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L)或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。(4)對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。2021/5/915

（四）健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。2021/5/916九、嚴(yán)重精神障礙患者健康管理一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者。主要包括精神分裂癥、分裂性情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙及其它原因所致精神障礙。二、服務(wù)內(nèi)容：（一）患者信息管理在將嚴(yán)重精神障礙患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自愿承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立居民健康檔案，并按照要求填寫(xiě)嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。2021/5/917（二）隨訪評(píng)估對(duì)應(yīng)管理的嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估：檢查患者的精神狀況，包括感知、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問(wèn)和評(píng)估患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、用藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，危險(xiǎn)性評(píng)估分級(jí)（共分6級(jí)）0級(jí)：無(wú)符合以下1-5級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為；2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能被勸說(shuō)制止；3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物，不能接受勸說(shuō)而停止；4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止（包括自傷、自殺）；5級(jí)：持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合。2021/5/918（三）分類干預(yù)根據(jù)患者的危險(xiǎn)性評(píng)估分級(jí)，社會(huì)功能狀況、精神癥狀評(píng)估、自知力判斷以及是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。1、病情不穩(wěn)定患者：若危險(xiǎn)性3-5級(jí)或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)，2周內(nèi)了解其治療情況。對(duì)于未能住院治療的患者，聯(lián)系精神科醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處置，并在居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。2、病情基本穩(wěn)定患者：若危險(xiǎn)性1-2級(jí)或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物治療不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或去同一疾病癥狀惡化，分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥劑量和查找對(duì)癥治療的措施，2周時(shí)隨訪；若處理后病情趨于穩(wěn)定者，可維持目前治療方案，3個(gè)月隨訪；未達(dá)到穩(wěn)定者，應(yīng)請(qǐng)精神?？漆t(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，1個(gè)月時(shí)隨訪。2021/5/9193、病情穩(wěn)定患者：若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無(wú)其它異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。4、每次隨訪根據(jù)患者病情控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。（四）健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與（或）患者本人同意后，每年進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)（含白細(xì)胞分類）、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。2021/5/920十、肺結(jié)核患者健康管理一、服務(wù)對(duì)象：系區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者。二、服務(wù)內(nèi)容：（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診對(duì)轄區(qū)內(nèi)前來(lái)就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≧2周，咳血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷基礎(chǔ)上，填寫(xiě)“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。2021/5/921（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：1、確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可以是患者家屬。若選擇家屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫(xiě)方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。2、對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。3、對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。4、告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。

若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見(jiàn)到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。2021/5/922（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理1.督導(dǎo)服藥1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。2.隨訪評(píng)估：肺結(jié)核患者的治療療程為初治患者6個(gè)月、復(fù)治患者8個(gè)月、耐多藥肺結(jié)核患者24個(gè)月。對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2）對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問(wèn)上次隨訪至此隨訪期間的癥狀。詢問(wèn)其他疾病狀況、用藥史和生活方式。2021/5/9233、分類干預(yù)

1）對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。3）對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。4）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。4、結(jié)案評(píng)估當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括：記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診及確診結(jié)果。2021/5/924十一、中醫(yī)藥健康管理老年人中醫(yī)藥健康管理一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民二、服務(wù)內(nèi)容：每年為65歲及以上老年人進(jìn)行一次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。（一）中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)：中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)共分九種體質(zhì)，其中也有兩種及兩種以上體質(zhì)人群。九種體質(zhì)為：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。按照體質(zhì)辨識(shí)表中33問(wèn)進(jìn)行辨識(shí)。（二）中醫(yī)藥保健指導(dǎo)：根據(jù)不同體質(zhì)從情志調(diào)養(yǎng)、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)保健、穴位保健、經(jīng)絡(luò)保健等方面進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。2021/5/9250--36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)常住的0--36個(gè)月常住兒童二、服務(wù)內(nèi)容：在兒童6、12、18、2、30、36月齡，對(duì)兒童家長(zhǎng)進(jìn)行兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)。具體包括：（一）向家長(zhǎng)提供兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動(dòng)指導(dǎo)；（二）在兒童6、12月齡給家長(zhǎng)傳授摩腹和捏脊方法；在18、24月齡傳授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月齡傳授按揉四神聰穴的方法。2021/5/926十二、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口。二、服務(wù)內(nèi)容：（一）傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)管理在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和其它專業(yè)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室協(xié)助開(kāi)展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)排查、收集和提供風(fēng)險(xiǎn)信息，參與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急預(yù)案的制（修）訂。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其它嚴(yán)重影響公眾健康的事件。2021/5/927（二）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)該規(guī)范填寫(xiě)分診記錄、門(mén)診日志、入/出院登記本、X線檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果登記本或由電子病歷、電子健康檔案自動(dòng)生成規(guī)范的分診記錄、門(mén)診日志、入/出院登記、檢測(cè)檢驗(yàn)和放射登記。首診醫(yī)生在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)傳染病人及疑似病人后，按照要求填寫(xiě)《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》或通過(guò)電子病歷、電子檔案自動(dòng)抽取符合交換文檔標(biāo)準(zhǔn)的電子傳染病報(bào)告卡；如發(fā)現(xiàn)或懷疑為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，按照要求填寫(xiě)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡》。2021/5/928（三）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告1、報(bào)告程序與方式：具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的機(jī)構(gòu)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行傳染病和/或突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的，按照相關(guān)要求通過(guò)電話、傳真等方式進(jìn)行報(bào)