課件糖皮質(zhì)激素PPT課件

1、發(fā)展歷史發(fā)展歷史 ： 1855年 人們就確定了腎上腺以及某些相關(guān)功能 1927年 Rogoff(羅格夫)和stewart(斯圖爾特)用腎上腺勻漿提取物為切除腎上腺的狗進(jìn)行靜脈注射試驗，證明了腎上腺皮質(zhì)激素的存在 1935年 第一個糖皮質(zhì)激素藥物（可的松）上市 1946年美國默克研究實驗室首次人工合成了可的松(Cortisone) 1948年 糖皮質(zhì)激素首次被用于一例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人，并取得極好的臨床療效 1956年合成的糖皮質(zhì)激素達(dá)7000種之多第1頁/共94頁 糖皮質(zhì)激素生理效應(yīng)廣泛，主要用于抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個?？啤?臨床應(yīng)用的隨意性較大，不合理應(yīng)用較

2、為普遍、濫用現(xiàn)象嚴(yán)重。 2011.2糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 。 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。 糖皮質(zhì)激素第2頁/共94頁 為加強糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制訂了糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)糖皮質(zhì)激素類藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201123號） 第3頁/共94頁糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 第一章 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則一、糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則二、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則

3、第二章 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理一、管理二、落實與督查 第三章 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項一、適用范圍二、不良反應(yīng)三、注意事項 第四章 糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則第4頁/共94頁第一部分：糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)知識第5頁/共94頁腎上腺結(jié)構(gòu)：腎上腺結(jié)構(gòu)： 腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，位于腎的上方，左右各一，共同為腎筋膜和脂肪組織所包裹。左腎上腺呈半月形，右腎上腺為三角形。兩側(cè)共重10-15克。 腺體分腎上腺皮質(zhì)和腎上腺髓質(zhì)兩部分，周圍部分是皮質(zhì)，內(nèi)部是髓質(zhì)。第6頁/共94頁腎上腺皮質(zhì) 腎上腺皮質(zhì)較厚，位于表層，約占腎上腺的80%，從外往里可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三部分。髓質(zhì)第7頁/

4、共94頁腎上腺髓質(zhì) 髓質(zhì)位于腎上腺的中央部，周圍有皮質(zhì)包繞。 腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，合成原料主要為酪氨酸，其合成過程為：酪氨酸多巴多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素 。髓質(zhì)中腎上腺素與去甲腎上腺素的比例大約為4：1 。 腎上腺素主要是作用于心肌，使心跳加快、加強；后者的主要作用是使小動脈平滑肌收縮，從而使血壓升高。 第8頁/共94頁皮質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)皮質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)下丘腦下丘腦- -垂體前葉垂體前葉- -腎上腺腎上腺：促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素， ACTH ：促腎上腺皮質(zhì)激素 HPA第9頁/共94頁反饋調(diào)節(jié)通路：反饋調(diào)節(jié)通路： 正反饋調(diào)節(jié) CRH：促進(jìn)垂體前葉分泌ACTH； ACTH：促進(jìn)腎上腺合

5、成、分泌糖皮質(zhì)激素，維持腎上腺的正常形態(tài)和功能。n負(fù)反饋調(diào)節(jié) 長負(fù)反饋：糖皮質(zhì)激素抑制下丘腦分泌CRH 垂體前葉分泌ACTH 短負(fù)反饋：ACTH可抑制自身與CRH的釋放第10頁/共94頁糖皮質(zhì)激素分泌的節(jié)律性： 8-10am 最高，22 點至深夜1 點最低；在清晨前后各2小時的時間內(nèi)， 分泌量約為全日量的一半 應(yīng)激狀態(tài)下氫化可的松的分泌量達(dá)正常的10 倍第11頁/共94頁一般服用時間：一般服用時間： 每日早晨8點給藥 隔日給藥：每隔日上午8點服藥第12頁/共94頁糖皮質(zhì)激素受體糖皮質(zhì)激素受體(GR)：C端：與GCS結(jié)合功能區(qū)：轉(zhuǎn)錄性基因的活化及其他轉(zhuǎn)錄因子有關(guān)中央兩個鋅指：各結(jié)合4個半胱氨酸，

6、為 DNA結(jié)合區(qū)激素結(jié)合功能區(qū)：與進(jìn)入核內(nèi)及形成二聚體有關(guān)由約800個氨基酸構(gòu)成第13頁/共94頁腎上腺素的基本結(jié)構(gòu)：必須基團(tuán)：必須基團(tuán)：基本結(jié)構(gòu)為甾核 C3的酮基 C4-5的雙鍵 C20的羰基腎上腺皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu)第14頁/共94頁鹽皮質(zhì)激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)C17上無上無-OH，C11上無上無O或有或有O與與C18相聯(lián)相聯(lián)第15頁/共94頁糖皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)C17上有-OH，C11上有= O或-OH第16頁/共94頁糖皮質(zhì)激素構(gòu)效關(guān)系糖皮質(zhì)激素構(gòu)效關(guān)系（1）C1和C2引入雙鍵：糖代謝和抗炎作用增強，水鹽代謝作用減弱。如可的松潑尼松、氫化可的松潑尼松龍。（2）C6 引入甲基：糖代謝和抗炎作用增強，水

7、鹽代謝作用減弱。潑尼松龍甲尼松龍（3）加氟：潑尼松龍C9加氟，C16 加a-羥基曲安奈德； C16加a-CH3 、-CH3 地塞米松、倍他米松；抗炎作用增強，幾乎無水鹽代謝作用。（4） C9 a-氯取代a-氟，并制成二丙酸酯，即為倍氯米松，其抗炎作用比倍他米松強且持久。（5）酯化C21羥基，可使作用時間明顯延長。第17頁/共94頁C9引入引入-F，C16引入引入-CH3或或-OH則抗炎作用更強、則抗炎作用更強、水鹽代謝作用更弱水鹽代謝作用更弱第18頁/共94頁糖皮質(zhì)激素的體內(nèi)過程 90%以上與血漿蛋白結(jié)合 77%與皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白（CBG）結(jié)合 ，15%與白蛋白結(jié)合 雌激素 ，肝、腎功能時、

8、游離，易致不良反應(yīng)。 主要在肝中代謝，與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，與未結(jié)合部分一起由腎臟排出?？傻乃珊蜐娔崴尚柙诟蝺?nèi)轉(zhuǎn)化為氫-考和潑尼松龍后 才能發(fā)揮作用，嚴(yán)重肝病時只宜用的如氫-考 或潑尼松龍。與肝酶誘導(dǎo)劑合用時需加大GCS用量。第19頁/共94頁糖皮激素的分類：按作用持續(xù)時間分類 短效藥物 作用時間為8-12小時 氫化可的松、可的松 中效藥物作用時間為12-36小時 潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍 長效藥物作用時間為36-54小時 地塞米松、倍他米松按給藥途徑分類 口服、注射、吸入、局部外用第20頁/共94頁激素名稱激素名稱血漿半衰期血漿半衰期(h)生物半衰期生物半衰期(h)HPA 軸軸抑制時

9、間抑制時間(天天)短效短效可的松可的松0.58 -1 21.25 - 1.50氫化可的松氫化可的松1.68 - 121.25 - 1.50中效中效潑尼松潑尼松2.6 - 318 - 361.25 - 1.50 潑尼松龍潑尼松龍2 - 418 - 361.25 - 1.50 甲潑尼龍甲潑尼龍2 - 3 18 - 361.25 - 1.50長效長效地塞米松地塞米松3 - 6 36 - 542.75 倍他米松倍他米松3 - 636 - 543.25 常用GCs藥物比較第21頁/共94頁第22頁/共94頁第23頁/共94頁第24頁/共94頁特點 短、中效激素 用于抗炎治療，HPAHPA軸抑制作用相對較

10、弱，長期服用療效穩(wěn)定，可以長期使用。 長效激素p生物半衰期長，HPAHPA軸抑制作用長而強，不宜長期使用p抗炎治療指數(shù)高，用藥劑量小p適合短期使用p可用于其他糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或無效的場合第25頁/共94頁糖皮激素的生理作用： 生理劑量糖皮質(zhì)激素是維持生命所必須的, , 影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過程及種組織器官的功能。 糖代謝-機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一，升血糖 升高血糖的機(jī)制： 1 1、促進(jìn)糖異生：抑制外周組織對葡萄糖的利用，提供糖異生所需底物，促進(jìn)糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量。 2 2、減慢葡萄糖氧化分解過程。 3 3、減少對葡萄糖的利用。 腎上腺糖皮質(zhì)激素過多可出

11、現(xiàn)類固醇性糖尿病, , 缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)第26頁/共94頁 蛋白質(zhì)代謝加速分解代謝，抑制合成 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝 抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡 長期過量的腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩，皮膚變薄，影響兒童生長 脂肪代謝主要促進(jìn)脂肪的重新分布。 促進(jìn)脂肪分解-直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素的脂肪分解，增加血中游離脂肪酸含量 另一方面升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體內(nèi)總脂肪量 超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布，致使脂肪重新分布在面部、上胸部、頸背部、腹部和臀部，形成向心性肥胖。表現(xiàn)為滿月臉、水牛背。第27頁/共94頁水和電解質(zhì)代謝 生理

12、濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用 腎上腺糖皮質(zhì)激素過多時與1111 - -羥類固醇脫氫酶結(jié)合達(dá)飽和, ,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)遠(yuǎn)腎曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失 腎上腺糖皮質(zhì)激素過多使組織蛋白質(zhì)分解增強, ,使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出 減少小腸對磷、鈣的吸收和抑制腎小管的重吸收，使鈣、磷排泌增加。長期服用易造成骨質(zhì)疏松。第28頁/共94頁 臨床藥理作用臨床藥理作用 四抗一抑制（抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克、免疫抑制）1.抗炎作用 對抗各種原因所致炎癥（物理、化學(xué)、生物、免疫等） 炎癥初期紅、腫、熱、痛癥狀減輕; 炎癥后期延緩肉芽組織生成，防止瘢痕形

13、成第29頁/共94頁抗炎作用機(jī)制（1）抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放 增加淋巴細(xì)胞合成脂皮質(zhì)蛋白,抑制磷脂酶A2 。導(dǎo)致炎性介質(zhì) PGs前列腺素 (擴(kuò)管)與LTs白三烯 (趨化)生成減少； 抑制NO合酶的基因轉(zhuǎn)錄減少NO的產(chǎn)生， 抑制COX-2減少PGs的產(chǎn)生 誘導(dǎo)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE），降解緩激肽第30頁/共94頁第31頁/共94頁p（2)抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生 GCS抑制 IL-1, 2, 5, 6, 8（單核細(xì)胞產(chǎn)生的多肽） ;腫瘤壞死因子-a ,GM-CSF（粒細(xì)胞集落刺激因子）等細(xì)胞因子的分泌，并影響其生物效應(yīng)p (3)3)抑制粘附因子的產(chǎn)生(ICAM-1, E-選擇素等); 從轉(zhuǎn)錄水平直

14、接抑制粘附分子的產(chǎn)生 通過細(xì)胞因子反應(yīng)性作用p (4)對炎癥細(xì)胞凋亡的影響第32頁/共94頁2、免疫抑制作用與抗過敏作用 免疫抑制作用細(xì)胞免疫和體液免疫誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡（T、B淋巴細(xì)胞）;抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原抑制核轉(zhuǎn)錄因子NF-KB活性（減少炎性細(xì)胞因子的生成）; 抗過敏作用抑制抗原-抗體反應(yīng)抑制肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽等過敏性物質(zhì)。第33頁/共94頁3、抗毒抗休克作用抗休克擴(kuò)張痙攣收縮的血管，改善微循環(huán)；增強心肌收縮力，心輸出量增加;抑制炎性因子產(chǎn)生，降低血管對炎癥因子敏感性穩(wěn)定溶酶體膜，減少蛋白水解酶的釋放抗毒提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，但對外毒素?zé)o作用。第34頁

15、/共94頁4、允許作用 (permissive action) 糖皮質(zhì)激素對有些組織細(xì)胞無直接效應(yīng)， 但可給其他激素作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件； 如：增強兒茶酚胺的血管收縮作用； 增強胰高血糖素的升血糖作用第35頁/共94頁5. 其他作用 血液與造血系統(tǒng) 刺激骨髓造血： 紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板增多，提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間；提高中性白細(xì)胞數(shù)量，但其功能下降； 促進(jìn)血細(xì)胞從外周向淋巴組織重新分布：血液中淋巴細(xì)胞、嗜酸，堿性粒細(xì)胞數(shù)量減少第36頁/共94頁 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 減少腦中 氨基丁酸的濃度，提高中樞興奮性; 消化系統(tǒng) 胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進(jìn)消化 大劑量可誘發(fā)或加重潰瘍

16、骨骼 骨質(zhì)脫鈣，骨質(zhì)疏松第37頁/共94頁不良反應(yīng)1.醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)萎縮功能減退癥2.醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（表現(xiàn)為滿月臉、向心性肥胖、皮膚變薄、高膽固醇血癥、高血糖、糖尿、肌肉萎縮無力、骨質(zhì)疏松、多毛、痤瘡、易受感染、低血鉀、浮腫與高血壓等 ）一般停藥后可自行恢復(fù)。機(jī)理：主要與影響體內(nèi)物質(zhì)代謝有關(guān)。3.代謝糖尿病， Cushings（庫欣）綜合征(皮質(zhì)醇增多癥)，脂代謝異常4. 心血管系統(tǒng)高血壓 、血栓形成、血管炎第38頁/共94頁5.消化系統(tǒng)消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎（誘發(fā)血清淀粉酶）6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)減少腦中 氨基丁酸的濃度，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，可誘發(fā)精神失常和癲癇。7.免疫系統(tǒng)

17、廣泛抑制，潛在病毒激活8.骨骼肌肉系統(tǒng)骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮，生長停滯第39頁/共94頁GCS誘發(fā)潰瘍機(jī)制(1)胃酸分泌增加: 可致胃腺G細(xì)胞增生, 數(shù)目增加, 胃泌素水平升高, 最終胃酸分泌增加 (2) 胃蛋白酶、胰液和其他消化酶的分泌增加, 促進(jìn)膽汁合成和分泌(3)胃黏液分泌異常: 可使胃黏液生成減少， GCs抑制蛋白質(zhì)的合成，致黏液糖蛋白生成減少，胃粘膜屏障受損。(4) 抑制胃黏膜上皮細(xì)胞的再生(5) GCs炎癥介導(dǎo)：GCs抑制前列腺素的合成：正常的前列腺素具有胃黏膜保護(hù)作用。 （非甾體抗炎藥誘發(fā)潰瘍）第40頁/共94頁返回第41頁/共94頁9.腎臟保鈉、排鉀、排鈣、排磷10.皮膚痤

18、瘡、青斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口愈合延遲11.眼使眼內(nèi)壓增高誘發(fā)青光眼，白內(nèi)障副作用副作用第42頁/共94頁糖皮質(zhì)激素的禁忌 第43頁/共94頁第二部分：糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用第44頁/共94頁糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用 1、替代療法： 急慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥（addisons syndrome（阿狄森氏綜合癥） , 腎上腺危象） 腦垂體前葉機(jī)能減退癥 腎上腺次全切除 第45頁/共94頁 2、嚴(yán)重感染或炎癥反應(yīng)（合用足量抗生素） 嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒性細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治療同時，進(jìn)行輔助治療 病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等 重度慢性

19、阻塞性肺疾病急性加重、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)(SARS)，作為輔助治療 避免濫用：感染性疾病在使用糖皮質(zhì)激素類藥物治療時，要注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。1 1、糖皮質(zhì)激素會改變原有的熱型的臨床表現(xiàn)延誤診斷和療效判斷。 2、長期應(yīng)用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染并發(fā)癥延誤必要的治療 3、一般情況下只主張在嚴(yán)重感染性疾病中使用激素。第46頁/共94頁3、自身免疫性疾病及過敏性疾?。?自身免疫性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/ /皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎、天皰瘡、大皰性類天皰瘡、重癥肌無力等疾病的最基本治療 自身免疫相關(guān)性疾病 風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌

20、炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、自身免疫性肝病、炎性腸病和淀粉樣變等疾病 過敏性疾病 急性蕁麻疹、血管性水腫、過敏性鼻炎/ /枯草熱、花粉癥、血清病、支氣管哮喘、外源性變應(yīng)性肺泡炎以及過敏性休克等第47頁/共94頁4、抗休克治療： 感染中毒性休克（合用足量抗生素） ，及早、短時、大劑量突擊治療； 過敏性休克為次選藥，可與首選藥腎上腺素合用； 心源性休克，須結(jié)合病因治療； 低血容量性休克，補液補電解質(zhì)等效果不佳時，合用超大劑量皮質(zhì)激素第48頁/共94頁5、預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥 早期應(yīng)用可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等，抑制疤痕形成。6、血液系統(tǒng)疾病 特發(fā)性血小板減少

21、性紫癜、免疫性溶血及再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥等 作為聯(lián)合化療，用于淋巴細(xì)胞腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病第49頁/共94頁 7、眼病 虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎 8、皮膚疾病 重癥藥物性皮炎、藥物熱、皮炎、濕疹等多種皮膚疾患 9、腎臟疾病 新月體性腎小球腎炎、腎病綜合征等第50頁/共94頁10、其他疾病 結(jié)節(jié)病、腦水腫、高鈣血癥、潰瘍性結(jié)腸炎、特發(fā)性肺纖維化等； 局部封閉：可治療肌肉和關(guān)節(jié)勞損等 重癥原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 除用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物替代治療外，在有嚴(yán)重鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)不足如低鈉血癥時需加用腎上腺鹽皮質(zhì)激素類藥物如去氧皮質(zhì)酮或氟

22、氫可的松進(jìn)行聯(lián)合治療。 低腎素性低醛固酮綜合征 自主神經(jīng)病變所致的體位性低血壓第51頁/共94頁糖皮質(zhì)激素治療療程糖皮質(zhì)激素治療療程糖皮質(zhì)激素治療療程：小劑量終身替代治療、大劑量突擊療法、一般劑量長療程法、中程療法小劑量終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。 給予生理需要量（一般用維持劑量的可的松12.5-25mg或氫化可的松10-20mg）第52頁/共94頁 2、大劑量突擊療法：適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治

23、療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。療程多小于5天。 （以氫化可的松算首次靜滴200-300mg，1.0g/d）第53頁/共94頁3、一般劑量長療程法：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病。一般開始用潑尼松10-20mg，3次每天，病情穩(wěn)定后減量，每3-7天減5-10mg，直至最小維持量（相當(dāng)于氫化可的松37.5mg）。維持治療可采用每日或隔日給藥。 4、 中程療法：治療階段和減量階段與長療程法相同，療程較短，不超過3月，適用于病程較長的伴多種器官的疾病，如急性風(fēng)濕熱、結(jié)核性腦膜炎、急性重癥肝炎。第54頁/共9

24、4頁糖皮質(zhì)激素給藥時間及劑量： 1.根據(jù)身高、體重、性別、年齡、體力勞動強度等確定一合適的基礎(chǔ)量，原發(fā)性者首選氫化可的松，繼發(fā)性者可首選潑尼松。 2.應(yīng)盡量模擬生理性激素分泌周期服藥，初始劑量按氫化可的松0.30.5 mgkg-1d-1， 8：00前服日總劑量的2/3， 14:0015:00服日總劑量的1/3。第55頁/共94頁 3.行雙側(cè)腎上腺切除后，應(yīng)維持氫化可的松2030mg/d口服，并應(yīng)補充氟氫可的松。 4.伴糖尿病者，氫化可的松劑量一般不大于30mg/d。 5.當(dāng)遇應(yīng)激情況時，必需在醫(yī)師的指導(dǎo)下增加劑量。如有上呼吸道感染、拔牙等輕度應(yīng)激，將糖皮質(zhì)激素量增加1倍。如有重度應(yīng)激，如外科手

25、術(shù)、心肌梗死、嚴(yán)重外傷和感染等，應(yīng)給予氫化可的松至200300mg/d。應(yīng)激過后逐步減至維持量第56頁/共94頁特殊人群應(yīng)用（1）兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 兒童長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法。p 應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。p 更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。第57頁/共94頁（2）妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用p 大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不適宜懷孕p 孕婦慎用糖皮質(zhì)激素p 特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊

26、娠期應(yīng)堅持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴(yán)重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。第58頁/共94頁（3）哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用p 哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響p 但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響第59頁/共94頁 停藥反應(yīng)：長期或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀。輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。 （ 緩慢減量，減低維持量或隔日給藥

27、，停藥后應(yīng)激情況下補充給藥） 反跳現(xiàn)象：減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重 （恢復(fù)給藥并加大劑量給藥，控制癥狀后逐漸減 量、停藥）糖皮質(zhì)激素的停藥第60頁/共94頁GCs一般應(yīng)用原則 劑量從足量開始 使用中逐漸減量 長期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量 出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)及時處理 密切監(jiān)測腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng) 注意適應(yīng)證、嚴(yán)格掌握劑量及療程第61頁/共94頁糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理一、管理要求1.嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。2.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。3.長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)

28、師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過程。第62頁/共94頁糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理二、落實與督查1.各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際情況制訂“糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則”（簡稱“實施細(xì)則”）。建立、健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督糖皮質(zhì)激素臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將糖皮質(zhì)激素合理使用

29、納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。2.各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定和處方管理辦法規(guī)定，開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作。依據(jù)指導(dǎo)原則和“實施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：糖皮質(zhì)激素使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員糖皮質(zhì)激素知識調(diào)查。對不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見。第63頁/共94頁第三部分：我院現(xiàn)有糖皮質(zhì)激素第64頁/共94頁（一）發(fā)揮全身作用的糖皮質(zhì)激素第65頁/共94頁注射用氫化可的松琥珀酸鈉規(guī)格：50mg第66頁/共94頁用法用量 口服：(1)腎上腺皮質(zhì)功能減退，成人劑量20mg25mg/日，清晨服2/3，午飯后服1/3；有應(yīng)激情

30、況時可增至80mg/日。小兒劑量每日按體表面積20mg25mg/m2，分3次服。 (2)腎上腺皮質(zhì)功能減退及垂體前葉功能減退危象、過敏反應(yīng)、哮喘持續(xù)狀態(tài)、休克，氫化可的松琥珀酸鈉135mg靜脈滴注，可用至300mg/日，療程不超過35日。 (3)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、肌腱勞損等，可用醋酸氫化可的松混懸液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，25mg50mg/次，鞘內(nèi)注射25mg/次。 注射臨用前，用生理氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋后使用。 妊娠C類，妊娠期慎用 第67頁/共94頁相互作用 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時，氫化可的松的滅活加速 可抑制生長激素的促生長作用 胰島素能拮抗糖皮質(zhì)激素的多種作用 甲狀旁腺激

31、素可升高血鈣濃度，而糖皮質(zhì)激素則抑制血清鈣濃度 第68頁/共94頁醋酸潑尼松龍片劑：5mg 針劑：0.125g:5ml第69頁/共94頁特點 有效性：氫化可的松 4倍（可用于抗炎治療用量小于氫化可的松5mg20mg ） 安全性：.中效激素，生物半衰期較短 .對HPA軸抑制作用較弱 .水鈉潴留作用略小于氫化可的松 0.8倍 .可以長期使用 .肝功能不全可用第70頁/共94頁藥代動力學(xué)易自消化道吸收，以活性形式存在，無需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化即發(fā)揮其 生物效應(yīng)?？诜蠹s1-2小時血藥濃度達(dá)峰值，T1/2為2-3小時。大部分與血漿蛋白結(jié)合，游離和結(jié)合型代謝物自尿中排出，部分以原形排出，小部分可經(jīng)乳汁排出。 第7

32、1頁/共94頁臨床應(yīng)用用于過敏性與自身免疫性炎癥疾病，膠原性疾病。如風(fēng)濕病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié) 炎、紅斑狼瘡、嚴(yán)重支氣管哮喘、腎病綜合癥、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞減少 癥、急性淋巴性白血病、各種腎上腺皮質(zhì)功能不足癥、剝脫性皮炎、無皰瘡神經(jīng) 性皮炎、類濕疹等。 第72頁/共94頁用法用量 口服用于治療過敏性、自身免疫性炎癥性疾病，成人開始一日15-40mg（根 據(jù)病情），需要時可用到60mg或一日05-1mg/kg,發(fā)熱患者分3次服用，體溫正常者每日晨起一次頓服。病情穩(wěn)定后逐漸減量，維持量5-10mg，視病情而定。 小兒開始用量一日1mg/kg。 第73頁/共94頁甲潑尼龍片劑:4mg 針劑:40mg

33、100mg0.5g第74頁/共94頁特點： 有效性：氫化可的松 5倍；潑尼松龍 1.25倍（用于抗炎治療用量小于潑尼松4mg 5mg） 安全性：.中效激素，生物半衰期較短 .對HPA軸抑制作用較弱 .水鈉潴留作用略小于氫化可的松和潑尼松龍 .可以長期使用 .肝功能不全可安全用第75頁/共94頁用法與用量 1口服開始為每日1640mg，分次服用。維持劑量每日48mg。 2靜脈滴注或推注一般：每次1040mg，最大劑量可用至按體重30mgkg，必要時每隔4小時可重復(fù)用藥。甲潑尼龍醋酸酯混懸液可用于關(guān)節(jié)腔或軟組織內(nèi)注射，劑量為每次1040mg。 腦水腫:肌注或靜注46h每次, 40125mg/次,4

34、7日一療程。 器官移植:每2448h1次,每次靜脈給藥0.52.0g。 急性喉支氣管炎(哮喘):肌注40mg,在發(fā)作早期給藥。 風(fēng)濕性疾病、全身性紅斑狼瘡：每日1g，靜脈使用3日左右。 腎盂腎炎、狼瘡性腎炎：每48h1次，每次30mg/kg，用藥4日。 防止癌癥化療引起的惡心和嘔吐：于化療前1h、化療開始之際，各以5min以上時間靜脈給予250mg。 第76頁/共94頁藥物相互作用1. 非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥可加強糖皮質(zhì)激素的致潰瘍作用2. 可增強對乙酰氨基酚的肝毒性。 3. 與兩性霉素 B或碳酸酐酶抑制劑合用時加重低鉀血癥4. 與蛋白質(zhì)同化激素合用，增加水腫的發(fā)生率，使痤瘡加重。 5. 與抗膽堿能

35、藥(如阿托品)長期合用，可致眼壓增高。 6. 三環(huán)類抗抑郁藥可使糖皮質(zhì)激素引起的精神癥狀加重。 7. 與降糖藥如胰島素合用時，因可使糖尿病患者血糖升高，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降糖藥劑量。 8. 甲狀腺激素可使糖皮質(zhì)激素的代謝清除率增加，合用時應(yīng)適當(dāng)調(diào)整后者的劑量。 9. 與強心苷合用，可增加洋地黃毒性及心律紊亂的發(fā)生。 10.與生長激素合用，可抑制后者的促生長作用。 第77頁/共94頁地塞米松片劑:0.75mg100片 針劑:1ml：5mg第78頁/共94頁構(gòu)效: 地塞米松的化學(xué)結(jié)構(gòu)為潑尼松龍的B環(huán)9位引入氟原子，D環(huán)16位引入甲基；9氟及16甲基均使其抗炎活性顯著增強，而16甲基則顯著地降低了地塞米松的

36、水鈉潴留副作用。地塞米松與潑尼松龍的臨床生物等效劑量比為0.75:5，生物半衰期為36-54小時，為長效糖皮質(zhì)激素。 第79頁/共94頁特點： 有效性：氫化可的松 x 20-30倍；潑尼松龍 x 5-6倍；甲潑尼龍 x 4-5倍；抗炎治療指數(shù)高，等效劑量小0.6mg ，0.75mg 安全性：.長效激素，生物半衰期最長大于36小時 .對HPA軸抑制作用顯著增加，最強 .水鈉潴留作用明顯降低幾乎為 0 .不能長期使用 .肝功能不全可安全用第80頁/共94頁用法用量 口服：日，分次服用。維持劑量日。 靜滴（地噻米松磷酸鈉注射液），每次，或遵醫(yī)囑?？寡?、抗過敏，每日1.53mg，每晨一次或早、午兩次分

37、服。 肌注(醋酸地塞米松注射液)：一次8-16mg，間隔2-3周一次。第81頁/共94頁（二）吸入性糖皮質(zhì)激素第82頁/共94頁1、吸入性糖皮質(zhì)激素特點 局部抗炎活性越強越好 親脂性要高 與皮質(zhì)激素受體親和力要高 到達(dá)靶細(xì)胞藥物要多，停留時間要長 全身作用越少越好 藥物代謝動力學(xué)性質(zhì) 首過代謝要強，吸收要少，生物利用度低，胃腸道吸收后具有很快的全身清除率 代謝物活性要小，在肝臟快速廣泛代謝成無活性代謝產(chǎn)物 半衰期要短第83頁/共94頁2、常用吸入型糖皮質(zhì)激素比較倍氯米松倍氯米松二丙酸酯二丙酸酯布地奈德布地奈德氟替卡松氟替卡松相對親脂性相對親脂性79432398031622肺生物利用度肺生物利用度20%39%30%全身生物利用度全身生物利用度15-20%10%2%代謝代謝首過效應(yīng)首過效應(yīng)首過效應(yīng)首過效應(yīng)首過效應(yīng)首過效應(yīng)第84頁/共94頁布地奈德 布地奈德福莫特羅粉吸入劑 160ug/4.5ug 布地奈德噴霧劑 125ug/600次 吸入用布地奈德混懸液 1mg/2ml 5支第85頁/共94頁布