2012NCCN指南更新解讀結(jié)直腸癌

1、 結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌NCCN治療指南重點(diǎn)更新解讀治療指南重點(diǎn)更新解讀(2010 V3-2012 V1)NCCN結(jié)直腸癌指南結(jié)直腸癌指南2010-2012重點(diǎn)更新重點(diǎn)更新l輔助治療輔助治療 II II期患者期患者 III III期患者期患者l僅有肝肺轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌僅有肝肺轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌 可考慮手術(shù)切除可考慮手術(shù)切除 不可手術(shù)切除不可手術(shù)切除l晚期結(jié)直腸癌晚期結(jié)直腸癌 可耐受強(qiáng)化療可耐受強(qiáng)化療 不可耐受強(qiáng)化療不可耐受強(qiáng)化療 l輔助治療輔助治療 II II期患者期患者 III III期患者期患者l僅有肝肺轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌僅有肝肺轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌 可考慮手術(shù)切除可考慮手術(shù)切除 不可手

2、術(shù)切除不可手術(shù)切除l晚期結(jié)直腸癌晚期結(jié)直腸癌 可耐受強(qiáng)化療可耐受強(qiáng)化療 不可耐受強(qiáng)化療不可耐受強(qiáng)化療 NCCN結(jié)直腸癌指南結(jié)直腸癌指南2010-2012重點(diǎn)更新重點(diǎn)更新II II期結(jié)腸癌輔助治療指南摘錄期結(jié)腸癌輔助治療指南摘錄III III期結(jié)腸癌輔助治療指南摘錄期結(jié)腸癌輔助治療指南摘錄結(jié)腸癌輔助治療結(jié)腸癌輔助治療II II 期期低低 危危高高 危危I I 期期無(wú)變化，不推薦輔助化療無(wú)變化，不推薦輔助化療無(wú)變化，臨床試驗(yàn)無(wú)變化，臨床試驗(yàn)或者觀察或者或者觀察或者5-FU/LV或卡培他濱或卡培他濱無(wú)變化，無(wú)變化，5-FU/LV/奧沙利鉑或卡培他奧沙利鉑或卡培他濱或?yàn)I或5-FU/LV或臨床或臨床試驗(yàn)

3、或觀察試驗(yàn)或觀察期期1.1.首選首選FOLFOX2.2.FLOX成為成為I I類推薦類推薦3.3.卡培他濱卡培他濱+ +奧沙利鉑成奧沙利鉑成為可選方案（為可選方案（2A2A）20102011201020112011201220112012卡培他濱卡培他濱+ +奧沙利鉑奧沙利鉑證據(jù)級(jí)別變?yōu)樽C據(jù)級(jí)別變?yōu)? 1類類 無(wú)變化無(wú)變化CapeOXCapeOX證據(jù)級(jí)別變?yōu)樽C據(jù)級(jí)別變?yōu)? 1類類無(wú)變化無(wú)變化2010201120112012CapeOX證據(jù)級(jí)別變?yōu)樽C據(jù)級(jí)別變?yōu)? 1類類背景背景- -CapeOX輔助研究輔助研究NO16968期患者期患者（n=1886）RXELOX（n=944，8周期）周期）FU

4、/FA（n=942，MC方方案案6周期，或者周期，或者RP方案方案4周期）周期）l主要研究終點(diǎn)：證實(shí)XELOX在DFS上優(yōu)于FU/LV；l次要終點(diǎn)：OS，RFS，安全性DanielG et al. J Clin Oncol.2011背景背景-NO16968結(jié)果結(jié)果主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)- -DFSDanielG et al. J Clin Oncol 2011背景背景-NO16968研究結(jié)果研究結(jié)果次要終點(diǎn)次要終點(diǎn)- -無(wú)復(fù)發(fā)存活無(wú)復(fù)發(fā)存活次要終點(diǎn)次要終點(diǎn)- -OS（ITT）DanielG et al. J Clin Oncol.2011 直腸癌的輔助治療直腸癌的輔助治療- -相同與不同相同與不同直

5、腸癌的輔助治療直腸癌的輔助治療- -相同與不同（續(xù)）相同與不同（續(xù)）NCCN結(jié)直腸癌指南結(jié)直腸癌指南2010-2012重點(diǎn)更新重點(diǎn)更新l輔助治療輔助治療 II II期患者期患者 III III期患者期患者l僅有肝肺轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌僅有肝肺轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌 可考慮手術(shù)切除可考慮手術(shù)切除 不可手術(shù)切除不可手術(shù)切除l晚期結(jié)直腸癌晚期結(jié)直腸癌 可耐受強(qiáng)化療可耐受強(qiáng)化療 不可耐受強(qiáng)化療不可耐受強(qiáng)化療 僅有肝、肺轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌僅有肝、肺轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌 NCCN指南摘錄指南摘錄- -同時(shí)性、可切同時(shí)性、可切僅有肝、肺轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌僅有肝、肺轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌 NCCN指南摘錄指南摘錄- -同時(shí)性、不可切同時(shí)性、

6、不可切僅有肝、肺轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌僅有肝、肺轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌 NCCN指南摘錄指南摘錄- -異時(shí)性、可切異時(shí)性、可切僅有肝、肺轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌僅有肝、肺轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌 NCCN指南摘錄指南摘錄- -異時(shí)性、不可切異時(shí)性、不可切 僅有肝和僅有肝和/ /或肺轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌或肺轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌僅有同時(shí)性肝僅有同時(shí)性肝和和/ /或肺轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移可切除可切除新輔助化療不再推薦新輔助化療不再推薦FOLFOX+ +西妥昔單抗西妥昔單抗直接行手術(shù)治療患者的術(shù)直接行手術(shù)治療患者的術(shù)后化療從參考晚期強(qiáng)化療后化療從參考晚期強(qiáng)化療改為參考改為參考III III期輔助化療期輔助化療無(wú)變化無(wú)變化2010201120112012僅有異時(shí)性肝僅有

7、異時(shí)性肝和和/ /或肺轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移新輔助治療有效患新輔助治療有效患者術(shù)后從重復(fù)初始者術(shù)后從重復(fù)初始治療改為重復(fù)新輔治療改為重復(fù)新輔助治療或者助治療或者FOLFOX不再推薦不再推薦FOLFOX+西妥昔單西妥昔單抗抗1. 1. 有效、無(wú)效分別改為無(wú)進(jìn)展有效、無(wú)效分別改為無(wú)進(jìn)展和進(jìn)展；和進(jìn)展；2. 2. 既往無(wú)化療史的術(shù)后患者：既往無(wú)化療史的術(shù)后患者：術(shù)后治療從參考晚期強(qiáng)化術(shù)后治療從參考晚期強(qiáng)化療改為參考療改為參考III III期輔助化療期輔助化療3 . 3 . 不再推薦不再推薦FOLFOX+西妥昔西妥昔單抗單抗不可切除不可切除無(wú)變化無(wú)變化可切除可切除不可切除不可切除無(wú)變化無(wú)變化不再推薦不再推薦FO

8、LFOX+西妥昔單西妥昔單抗抗可切除的同時(shí)性轉(zhuǎn)移性直腸癌可切除的同時(shí)性轉(zhuǎn)移性直腸癌- -相同與不同相同與不同不可切除的同時(shí)性轉(zhuǎn)移性直腸癌不可切除的同時(shí)性轉(zhuǎn)移性直腸癌- -相同與不同（續(xù)）相同與不同（續(xù)）可切除的異時(shí)性轉(zhuǎn)移性直腸癌可切除的異時(shí)性轉(zhuǎn)移性直腸癌- -大致相似（續(xù)）大致相似（續(xù)）不可切除的異時(shí)性轉(zhuǎn)移性直腸癌不可切除的異時(shí)性轉(zhuǎn)移性直腸癌- -大致相似（續(xù)）大致相似（續(xù)）NCCN結(jié)直腸癌指南結(jié)直腸癌指南2010-2012重點(diǎn)更新重點(diǎn)更新l輔助治療輔助治療 II II期患者期患者 III III期患者期患者l僅有肝肺轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌僅有肝肺轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌 可考慮手術(shù)切除可考慮手術(shù)切

9、除 不可手術(shù)切除不可手術(shù)切除l晚期結(jié)直腸癌晚期結(jié)直腸癌 可耐受強(qiáng)化療可耐受強(qiáng)化療 不可耐受強(qiáng)化療不可耐受強(qiáng)化療 晚期結(jié)腸癌晚期結(jié)腸癌- -可耐受強(qiáng)化療可耐受強(qiáng)化療晚期結(jié)腸癌晚期結(jié)腸癌- -不可耐受強(qiáng)化療不可耐受強(qiáng)化療晚期結(jié)腸癌晚期結(jié)腸癌20092010晚期結(jié)晚期結(jié)腸癌腸癌可耐受可耐受強(qiáng)化療強(qiáng)化療不可耐不可耐受強(qiáng)化受強(qiáng)化療療增加卡培他濱增加卡培他濱單藥單藥+ +貝伐珠貝伐珠單抗單抗增加增加IROX方案方案不再推薦不再推薦FOLFOX+西妥昔西妥昔單抗聯(lián)用單抗聯(lián)用去除了卡培他濱單去除了卡培他濱單藥藥+ +貝伐珠單抗？貝伐珠單抗？增加卡培他濱增加卡培他濱+ +貝貝伐珠單抗伐珠單抗1.1.增加了增加了

10、FOLFOX和和FOLFIRI+帕尼單抗帕尼單抗（WT）2.2.去除去除CapeOX+ +西妥西妥昔單抗昔單抗3.3.一線一線FOLFOX+貝伐貝伐珠單抗治療進(jìn)展后可珠單抗治療進(jìn)展后可考慮使用考慮使用FOLFIRI+FOLFIRI+帕帕尼單抗尼單抗（WT）增加了帕尼單抗的推增加了帕尼單抗的推薦薦）（）（WT）2010201120112012卡培他濱單藥卡培他濱單藥+ +貝伐珠單抗聯(lián)合治療的理論背景貝伐珠單抗聯(lián)合治療的理論背景l(fā)對(duì)于不能耐受伊立替康或者奧沙利鉑化療的患者，對(duì)于不能耐受伊立替康或者奧沙利鉑化療的患者，F(xiàn)U/LV方案與卡培他濱單藥化療是可選方案；方案與卡培他濱單藥化療是可選方案；l已

11、有若干研究證實(shí)貝伐珠單抗已有若干研究證實(shí)貝伐珠單抗+ +FU/LV方方案較案較F FU/LV方方案可顯著延長(zhǎng)案可顯著延長(zhǎng)PFS和和OS1 1，2 2l卡培他濱至少等效于卡培他濱至少等效于FU/LVFU/LV且安全性良好，這一點(diǎn)獲且安全性良好，這一點(diǎn)獲得大型臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，已是學(xué)界共識(shí)；得大型臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，已是學(xué)界共識(shí)；l卡培他濱卡培他濱+ +貝伐單抗聯(lián)用較卡培他濱單藥可顯著延長(zhǎng)貝伐單抗聯(lián)用較卡培他濱單藥可顯著延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期無(wú)進(jìn)展生存期3 3；1. Hurwitz HI, J Clin Oncol. 2005 May 20; 23(15): 3502-8; 2. Kabbinavar FF, J

12、 Clin Oncol. 2005 Jun 1;23(16): 3706-12;3.Niall C. Tebbutt, J Clin Oncol. 2010 July 1(19):3191-3198mCRC一線治療一線治療III III期期MAX研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)既往未曾治療既往未曾治療的無(wú)法手術(shù)的的無(wú)法手術(shù)的mCRC患者患者（n=471）RArm A：capecitabine（q3w）1 or 1.25mg/m2 daily d1-14（n=156）Arm B：capecitabine+bevacizumab（q3w）bevacizumab 7.5mg/kg/3w d1（n=157）Arm C

13、：CB+mitomycinmitomycin 7mg/m2 d1*（n=158）l 主要終點(diǎn)：無(wú)進(jìn)展存活期（PFS）l 次要終點(diǎn)：OS，ORR，QOL，毒性*每6周給藥一次，最大劑量14mg，最多給藥4次Niall C. Tebbutt. J Clin Oncol. 2010 July 1(19):3191-3198MAX研究結(jié)果研究結(jié)果-PFSTubbut. ECCO 15-34th ESMO 2009. abstract O-6001MAX研究結(jié)論研究結(jié)論l在卡培他濱基礎(chǔ)上聯(lián)合貝伐珠單抗治療在卡培他濱基礎(chǔ)上聯(lián)合貝伐珠單抗治療mCRC可以顯可以顯著延長(zhǎng)著延長(zhǎng)PFS；l患者耐受性良好，患者耐受

14、性良好，QOL得到良好維持；得到良好維持；l卡培他濱聯(lián)合貝伐單抗可作為卡培他濱聯(lián)合貝伐單抗可作為mCRC的一線治療，尤的一線治療，尤其是那些不適合或者不需要接受伊立替康或者奧沙利其是那些不適合或者不需要接受伊立替康或者奧沙利鉑治療的患者。鉑治療的患者?？赡褪軓?qiáng)化療的晚期直腸癌可耐受強(qiáng)化療的晚期直腸癌- -相似相似不可耐受強(qiáng)化療的晚期直腸癌不可耐受強(qiáng)化療的晚期直腸癌- -相似相似背景背景西妥昔單抗在西妥昔單抗在mCRC一線治療的關(guān)鍵臨床研究一線治療的關(guān)鍵臨床研究l COINl NORDIC 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線治療COIN研究研究(III(III期期) )： 西妥昔單抗西妥昔

15、單抗 XELOX/FOLFOXl主要終點(diǎn)主要終點(diǎn): : KRAS 野生型患者野生型患者OSOSl次要終點(diǎn)次要終點(diǎn): :KRAS突變型患者突變型患者OS OS PFS 緩解率緩解率連續(xù)連續(xù)XELOX 或或 FOLFOXR R既往未曾治療的既往未曾治療的mCRC(n= 2445)連續(xù)連續(xù)XELOX 或或 FOLFOX + 西妥昔單抗西妥昔單抗間斷間斷* * *XELOX or FOLFOX*Treatment until disease progression or unacceptable toxicity*Stop and Go treatment (12 wks then restart a

16、t progression)65% XELOX; 35% FOLFOXMaughan, et al. ECCO-ESMO 2009 (abstract No. 6LBA) COIN 研究研究： KRAS 野生型患者療效野生型患者療效結(jié)果XELOX/FOLFOX + 西妥昔單抗(n=362)XELOX/FOLFOX(n=367)HR (95% CI)PFS, 月8.68.60.959 (0.821.12)p=0.60OS, 月17.017.91.038 (0.871.23)p=0.67ORR（12周）, %6457 p=0.049*Odds ratioMaughan, et al. ECCO-E

17、SMO 2009 (abstract No. 6LBA)COIN研究研究：KRAS野生型患者沒(méi)有野生型患者沒(méi)有OS獲益獲益COIN研究研究：KRAS野生型患者沒(méi)有野生型患者沒(méi)有PFSPFS獲益獲益COIN 研究研究: : 數(shù)據(jù)小結(jié)數(shù)據(jù)小結(jié)l主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)KRAS 野生型患者野生型患者OSOS沒(méi)有延長(zhǎng)沒(méi)有延長(zhǎng)l次要終點(diǎn)次要終點(diǎn)KRAS 野生型患者野生型患者PFSPFS沒(méi)有延長(zhǎng)沒(méi)有延長(zhǎng) ORR提高了提高了7 7% (p=0.049)l安全性安全性20%患者經(jīng)歷了嚴(yán)重皮膚毒性反應(yīng)和患者經(jīng)歷了嚴(yán)重皮膚毒性反應(yīng)和/ /或腹瀉或腹瀉Maughan, et al. ECCO-ESMO 2009 (abst

18、ract No. 6LBA)COIN是西妥昔單抗是西妥昔單抗聯(lián)合聯(lián)合奧沙利鉑為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)治療的奧沙利鉑為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)治療的最大型最大型III III期研究期研究，未達(dá)，未達(dá)到其主要研究終點(diǎn)到其主要研究終點(diǎn)（ KRAS 野生型患者野生型患者OS優(yōu)效性）。優(yōu)效性）。NORDIC （III III期期）研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)既往未曾治療既往未曾治療的的mCRC患者患者（n=566）R RArm AArm A：NORDIC FLOXNORDIC FLOX（q2wq2w）Oxaliplatin 85mg/m2 d1Oxaliplatin 85mg/m2 d15 Fu bolus 500mg/m25 Fu bol

19、us 500mg/m2，F(xiàn)A 60mg/m2 d1-2FA 60mg/m2 d1-2； Arm BArm B：FLOX+cetuximabFLOX+cetuximab Initial dose400mg/m2 Initial dose400mg/m2 then 250mg/m2/week then 250mg/m2/week Arm C Arm C：FLOX for FLOX for 16weeks+cetuximab 16weeks+cetuximab continuouslycontinuouslyl 主要終點(diǎn)：無(wú)進(jìn)展存活期（PFS）l 次要終點(diǎn)：PFS，ORRK. Tveit. J Clin Oncol 29: 2011(suppl 4;