護(hù)理查房最新整理

1、護(hù)理查房患者情況：王新亞 男 4歲 漢族 主因：“發(fā)現(xiàn)皮疹2天，伴發(fā)熱一天” 門診以“1重癥多形性紅斑；2口腔潰瘍”收住我科?，F(xiàn)病史：患兒于入院前2天無明顯誘因出現(xiàn)全身皮疹，起初表現(xiàn)為四肢少量丘疹及紅斑，色鮮紅、中央有水泡，并伴有輕微瘙癢。未服用任何藥物，就診于永登縣醫(yī)院，給予口服藥及輸液治療后（具體藥物不詳），于入院前一天患兒皮疹增多，伴發(fā)熱，最高體溫40，大片斑丘疹滿布四肢、背部、及面部，融合成蠶豆大小，高出皮膚表面，色暗紅，皮膚破損有膿皰形成，口唇破潰，口腔黏膜糜爛并形成潰瘍，于2011年8月21日來我院治療。既往史：按時預(yù)防接種，無過敏史，無傳染病，父母身體健康，家庭成員無類似病史。相

2、關(guān)檢查:1 血常規(guī)：WBC 10.9×109 /L，N 84%，CRP 124mg/L。2 血培養(yǎng)：無細(xì)菌生長。3 過敏原檢測：總IgE陽性。4 胸部x線：兩肺下野紋理模糊，雙肺支氣管感染。相關(guān)專業(yè)知識 多形性紅斑又名多形滲出性紅斑，是一種以靶形或虹膜狀紅斑為典型皮損的急性炎癥性皮膚病，起病較急，臨床特點(diǎn)為皮膚出現(xiàn)紅色或暗紅色皮疹，高出皮膚表面，壓之不褪色，皮疹呈對稱性分布于手足背部、前臂及小腿等部位，面頸部及口腔、眼等粘膜也可被累及。病因多形性紅斑的病因迄今尚未明確，病因?qū)W說較多。一、藥物過敏反應(yīng)主要指對具有過敏體質(zhì)者而言，如抗生素、磺胺類、巴比妥類、保泰松、退熱藥、代蘭丁或卡馬西

3、平等?；颊呤褂眠@些藥物后，容易引起變態(tài)反應(yīng)。二、免疫因素曾有研究報告指出免疫因素也是導(dǎo)致多形性紅斑發(fā)病的一種可能的因素。三、病毒感染科學(xué)家用單純皰疹病毒疫苗0.01ml作皮下注射，誘發(fā)了多形滲出性紅斑的發(fā)生。除單純皰疹病毒外，柯薩奇病毒、麻疹病毒、?？刹《?、脊髓灰白質(zhì)炎病毒等都可作為抗原而誘發(fā)本病的發(fā)生，故多形滲出性紅斑被公認(rèn)為是一種變態(tài)反應(yīng)。四、細(xì)菌感染主要是化膿性球菌感染，包括溶血性鏈球菌、葡萄球菌、布魯氏桿菌、白喉桿菌、類丹毒桿菌等，它們作為抗原而致病。五、支原體感染Lyell從多形滲出性紅斑患者的水皰中分離出肺炎支原體、從多形滲出性紅斑患者的口咽部分離出肺炎支原體、口腔支原體和人類支原

4、體。關(guān)于支原體的致病作用，目前認(rèn)為可從兩個方面解釋：一方面是支原體膜及其代謝產(chǎn)物直接粘附于呼吸道而致??；另一方面是變態(tài)反應(yīng)。六、其它因素如患者精神緊張、過度疲勞、食物過敏、病灶感染、乃致遭受寒冷等皆可誘發(fā)本病多形性紅斑臨床表現(xiàn)年齡 青少年季節(jié) 春秋季節(jié)好發(fā)皮損 紅斑斑丘疹丘疹水皰大皰紫癜風(fēng)團(tuán)等多形性改變多形性紅斑分型輕型丘疹紅斑型發(fā)病輕，全身癥狀不重好發(fā)手背，足背，四肢伸側(cè)，口腔皮損為紅斑，虹膜樣損害，初起為紅斑，12日后，中心色暗，并發(fā)水皰，血皰，邊緣呈鮮紅色環(huán)。皮損痊愈后有一過性色素沉著水皰大皰型由紅斑丘疹型發(fā)展來，有全身癥狀黏膜，皮膚均可累及皮損常發(fā)展為漿液性水皰，大皰，周圍有暗紅色暈重

5、癥型發(fā)病急驟，全身癥狀重。常有較嚴(yán)重的黏膜，皮膚和皮膚黏膜交界處或內(nèi)臟的損害。皮損為水腫性鮮紅或暗紅色虹膜樣紅斑或淤斑，常迅速擴(kuò)大，相互融合，其上出現(xiàn)水皰，大皰或血皰?？砂榘l(fā)支氣管肺炎、消化道出血、腦水腫和肝、腎損害而死亡。常見于兒童,死亡率5%15%。鑒別診斷（1）藥疹 多形紅斑型藥疹表現(xiàn)可與多形紅斑相似，但有明確服藥史，無季節(jié)性和一定的好發(fā)部位。 (2）中毒性表皮壞死松解(Lyell病) 應(yīng)與重癥多形紅斑相鑒別。本病發(fā)病急劇，經(jīng)過迅速，皮疹初始于面、頸及胸部，迅速波及全身，皮損呈二度燙傷樣大片松解壞死，皮膚呈暗自紅色，而多形性紅斑的皮疹呈對稱性分布于手足背部、前臂及小腿等部位，皮疹呈紅色或

6、暗紅色。多形紅斑的治療（1）給予有效抗生素防治感染。（Ns100ml+頭孢曲松1g ivgtt q12h）（2）糖皮質(zhì)激素治療可抑制免疫反應(yīng)，緩解變態(tài)反應(yīng)對人體的損害。大劑量的甲強(qiáng)龍沖擊治療，對多形紅斑早期治療非常有效。遵醫(yī)囑給予5%50ml+甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg ivgtt qd， 療程5天。（3） 靜脈用人免疫丙種球蛋白支持治療。遵醫(yī)囑給予人免疫球蛋白7.5g ivgtt qd， 連用5天。護(hù)理評估通過系統(tǒng)地觀察、與患兒家屬交談詢問患兒病史資料、護(hù)理查體、查閱病歷等評估方法，收集資料如下：患兒神志清，精神反應(yīng)一般，發(fā)熱，T 38.8 ，口唇破潰，血痂形成，患兒口腔黏膜糜爛并形成潰瘍面部

7、、四肢、腹部及背部滿布大片斑丘疹及紅斑，高出皮膚表面，色暗紅，壓之不褪色，頸部及前胸皮膚可見大小不等皰疹，皰疹液渾濁，部分皰疹破潰，家屬代訴自發(fā)病以來患兒煩躁，口腔疼痛明顯，食欲下降。 護(hù)理診斷（1）皮膚完整性受損：與皮疹及免疫有關(guān)（2）體溫過高：與皮疹有關(guān)（3）舒適的改變：與疼痛有關(guān)（4）營養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量：與食欲下降、高熱消耗增多有關(guān)（5）知識缺乏：與患兒年幼及家長缺乏疾病知識有關(guān)（6）有感染的危險：與皮膚及局部組織破損有關(guān)（7）潛在并發(fā)癥：包括消化道出血、腦水腫和肝、腎損害等護(hù)理計劃（1）患兒住院期間無繼發(fā)的皮膚感染，無新的皮膚破損出現(xiàn)。（2）三到五天內(nèi)患兒體溫逐漸恢復(fù)正常。（3）

8、家屬能識別某些引起或加重疼痛的因素，并能主動避免。家屬能運(yùn)用非藥物性的方法減輕疼痛。（4）患兒食欲增加，營養(yǎng)狀況改善，住院期間體重?zé)o明顯變化。（5）患兒及家屬能接受各種診治，冷靜地配合醫(yī)護(hù)人員選擇有利健康的治療方案。(6) 住院期間患兒無并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施1. 心理護(hù)理本病因皮膚黏膜的糜爛和滲出引發(fā)患兒疼痛以及進(jìn)食、視物等障礙，患兒表現(xiàn)煩躁、哭鬧、不配合治療，家長有各種擔(dān)心和不良情緒，因此心理護(hù)理十分重要。護(hù)士要注意加強(qiáng)患兒的病情觀察，如休溫波動、紅斑的消褪及患兒出入量等情況，在患兒的生活護(hù)理方面護(hù)士要和家屬主動配合，利用健康教育手段向患兒及家長講解疾病知識，幫助他們樹立信心，使其能積極配合

9、治療，從而促進(jìn)疾病的康復(fù)。2皮膚護(hù)理剪短指甲并保持清潔，防止患兒因瘙癢抓破皮膚，翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷；保持床單元干燥、清潔、松軟、平整、無皺褶，避免摩擦皮膚；每日清潔皮膚后，遵醫(yī)囑涂抹爐甘石洗劑止癢消炎。如有較大水皰，可在局部消毒后，用無菌注射器抽吸，防止擦破引起繼發(fā)感染。要及時清理患處脫落的皮屑，脫皮處皮膚干燥、疼痛，涂紫草油或石蠟油保護(hù)。密切觀察皮疹的進(jìn)展情況、分布及性質(zhì)，以便及時處理。一般情況下，經(jīng)治療后多數(shù)患兒于35 d 結(jié)痂，逐漸脫落長出新皮膚。3口腔護(hù)理 患兒口腔黏膜糜爛并形成潰瘍，皰疹及破潰處噴以口腔炎噴霧劑，促進(jìn)愈合。每天按時做口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑給予制霉菌素、

10、3%的碳酸氫鈉交替涂抹口腔，防止真菌感染。要指導(dǎo)患兒多喝溫開水，也可達(dá)到?jīng)_洗，促進(jìn)口腔愈合的日的?？诖娇赏磕股剀浉?，如金霉素或紅霉素軟膏等，或溫生理鹽水進(jìn)行濕敷，還有助于助消炎、減少滲出。4眼部護(hù)理該患兒在入院第四天即8月25日出現(xiàn)雙眼較多膿性分泌物，熟睡時雙眼不能完全閉合，球結(jié)膜瞼結(jié)膜充血，請眼科醫(yī)師會診，遵醫(yī)囑給予眼部護(hù)理，按時涂紅霉素眼藥膏，并鼓勵患兒轉(zhuǎn)動眼球，至出院時患兒未發(fā)生眼瞼粘連及其他并發(fā)癥。5發(fā)熱的護(hù)理遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素。每2小時測一次體溫，體溫超過37.5每半小時測一次體溫，同時給予物理降溫，鼓勵患兒多飲水，出汗較多時及時更換衣物，保持皮膚干燥。不建議使用口服或注射藥物

11、降溫的方法，防止因藥物過敏，加重皮疹，另外也不應(yīng)該使用酒精擦浴的方法降溫，應(yīng)盡量減少皮膚刺激?；純涸谧≡浩陂g體溫超過37.5多達(dá)13次，最高體溫39.9，除入院第一天給予一次布洛芬混懸液口服降溫外，一般都采用冰袋冷敷等物理降溫的方法。6生活護(hù)理患兒體質(zhì)虛弱，新陳代謝快，消耗大而進(jìn)食少，應(yīng)臥床體息減少活動，防止皮膚損傷。在退熱過程中往往大量出汗，應(yīng)及時擦汗并更衣以防感冒?；純嚎谇粷€嚴(yán)重疼痛不能進(jìn)食時，可用1%普魯卡因溶液含漱35min以止痛或給予鼻飼管置管，以保證充足的營養(yǎng)和熱量，促進(jìn)皮膚修復(fù)。7病房管理護(hù)理人員正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格無菌操作，控制探視人員并且告知家屬不能頻繁更換陪員，尤其在使用大

12、劑量的激素時更要嚴(yán)格控制。我們要協(xié)助醫(yī)生做好疾病的診療護(hù)理工作，防止差錯事故發(fā)生。防治院內(nèi)感染。8做好消毒隔離工作保持病室整潔，空氣清新，每日通風(fēng)換氣2次，也可用空氣消毒機(jī)定時進(jìn)行空氣消毒。對患兒采取保護(hù)性隔離，單獨(dú)病室，不與其他病種的患兒同住一室，預(yù)防交叉感染；對接觸患兒的衣物應(yīng)每日清洗，家長接觸患兒前后須用肥皂洗手，必要時用洛本清手消毒，以免發(fā)生皮膚感染。 9應(yīng)用特殊藥物的護(hù)理大劑量的甲強(qiáng)龍沖擊治療，對多形紅斑早期治療非常有效，但易引起心律失常、血糖升高、高血壓、消化道潰瘍等不良反應(yīng)。因此使用中應(yīng)監(jiān)測心率、血壓、血糖、電解質(zhì)及觀察消化道有無出血。還有靜丙，我們都知道，靜丙是由健康人血液提取

13、的純生物制品，輸注時應(yīng)先慢后快，輸注過程中需嚴(yán)密觀察有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、防止輸液時過敏，加重皮膚損傷。10健康教育保持患兒皮膚清潔，用溫水清洗皮疹部位，不能用堿性肥皂，動作要輕柔，防止擦破皮疹?；純阂轮鴳?yīng)寬松、柔軟，選用棉質(zhì)布料，盡量減少皮膚刺激，在飲食方面要鼓勵患兒進(jìn)食，給予高熱量、富營養(yǎng)、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，禁食刺激性食物以免刺激口腔黏膜，禁用魚、蝦、牛奶等易過敏的食物，防止發(fā)生再過敏而誘發(fā)皮疹。11加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對患兒病情進(jìn)行24小時不間斷的、連續(xù)的評估，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，防止并發(fā)癥。 效果評價患兒住院15天，體溫恢復(fù)正常，受損的皮膚及組織逐漸恢復(fù)，與周圍皮膚無明顯差別，無并發(fā)皮膚感染，未

14、發(fā)生院內(nèi)感染，重癥多形性紅斑、口腔潰瘍治愈，護(hù)理措施有效?；純杭覍俪浞至私饬嗽摬?，在住院期間主動配合治療護(hù)理，患兒于2011年9月5日痊愈出院。2011年護(hù)理查房查房病例：重癥多形性滲出型紅斑查房科室：小兒重癥科查房時間：2011年9月26日地點(diǎn)：兒童醫(yī)院示教室主查人：石 燕組織者：裴煒娜參加人員：除值班人員外本科護(hù)士輪轉(zhuǎn)護(hù)士10人護(hù)生10人 患者情況：王新亞 男 4歲 漢族 主因：“發(fā)現(xiàn)皮疹2天，伴發(fā)熱一天” 門診以“1多形性紅斑；2口腔潰瘍”收住我科?，F(xiàn)病史：患兒于入院前2天無明顯誘因出現(xiàn)全身皮疹，起初表現(xiàn)為四肢少量丘疹及紅斑，色鮮紅、中央有水泡，并伴有輕微瘙癢。未服用任何藥物，就診于永登縣醫(yī)院，給予口服藥及輸液治療后（具體