骨關(guān)節(jié)化膿性疾病

1、骨關(guān)節(jié)化膿性疾病骨關(guān)節(jié)化膿性疾病made by srdbzmc 化膿性感染 化膿性骨髓炎 化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎 肱骨下段急性化膿性骨髓炎。示肱骨下段骨松質(zhì)內(nèi)斑點(diǎn)狀骨質(zhì)破壞，骨膜增生呈花邊狀。 肱骨慢性骨髓炎：示肱骨廣泛骨質(zhì)破壞和增生，骨干變粗。肱骨上段見(jiàn)孤立的大片長(zhǎng)方形死骨，其長(zhǎng)軸與骨干平行，密度顯著增高濃白。 脛骨慢性骨髓炎。示脛骨骨質(zhì)增生包殼形成，使骨干明顯增粗，包殼內(nèi)有大片死骨存留。側(cè)位可見(jiàn)通向前方軟組織的條狀瘺孔。 急性化膿性骨髓炎。mri示t2加權(quán)橫斷面低信號(hào)的骨皮質(zhì)外圍可見(jiàn)高信號(hào)影，是骨膜下膿腫所致。病因病理病因病理 病菌進(jìn)入骨髓的途徑可為：1.血行感染。2.附近軟

2、組織或關(guān)節(jié)的化膿性感染直接蔓延至骨髓。3.感染隨外傷由外界進(jìn)入骨髓。 通常，化膿性骨髓炎主要是由血行感染引起，好發(fā)于兒童與少年，男多于女。病變常見(jiàn)于長(zhǎng)管狀骨，依序好發(fā)于脛骨、股骨、肱骨及橈骨。 骨髓炎好發(fā)于干骺端。細(xì)菌在此繁殖后，形成局部膿腫。若細(xì)菌毒力小或者機(jī)體的敏感性不高，則骨膿腫可局限化，形成慢性骨膿腫。但病灶一般繼續(xù)蔓延發(fā)展，可以波及整個(gè)骨干。 其蔓延途徑有二： 1.骨膿腫向外擴(kuò)展，突破干骺端皮質(zhì)，掀起骨膜，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)哈佛氏管侵入髓腔。骨膜下膿腫可擴(kuò)展至整個(gè)骨干。 2感染直接向髓腔蔓延，又經(jīng)哈佛氏管向外蔓延，形成骨膜下膿腫。 兒童的骨骺軟骨板對(duì)化膿性感染具有阻力，所以感染一般

3、不直接穿過(guò)骨能進(jìn)入關(guān)節(jié)。在成人中由于缺乏這種阻力，故可直接侵入關(guān)節(jié)引起化膿性關(guān)節(jié)炎。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性起病有高熱、寒戰(zhàn)、腹瀉、嘔吐，以至昏迷等全身性毒血癥狀。局部可有紅、腫、痛、熱等炎癥表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，尤以中性白細(xì)胞為甚。 慢性化膿性骨髓炎一般均無(wú)明顯的全身癥狀，但病骨局部的腫脹、酸痛、膿腫、或竇道形成可以較為明顯。而且，有些患者以竇道經(jīng)久不愈或多發(fā)性竇道或瘺管形成為主要癥狀。影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) 1.x線表現(xiàn)： （l）最初的710天內(nèi)，用軟組織攝影，?？梢?jiàn)到鄰近的肌肉腫脹，其脂肪間隙模糊或消失。 （2）發(fā)病兩周左右時(shí)，即可見(jiàn)到骨質(zhì)的早期x線表現(xiàn)：干骺端松質(zhì)骨開(kāi)始顯示

4、骨質(zhì)稀疏、密度減低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成邊緣模糊的斑點(diǎn)狀透亮區(qū)。（3）由于骨膜下膿腫的刺激引起修復(fù)作用，在皮質(zhì)周圍產(chǎn)生明顯的骨膜新骨，呈一層較淡而不規(guī)則的致密影，與骨干平行，有時(shí)骨膜新骨呈花邊狀，由于骨膜掀起以及血栓性動(dòng)脈炎，使骨質(zhì)血液供應(yīng)受阻，產(chǎn)生骨皮質(zhì)壞死，沿長(zhǎng)軸形成大片長(zhǎng)條狀死骨。因肉芽組織和膿液將其與骨干分離而在其周圍呈現(xiàn)一透亮帶，加之周圍的骨質(zhì)稀疏，使死骨顯得相對(duì)濃白。這種較大的長(zhǎng)條狀死骨片是化膿性骨髓炎的特征。 （4）在急性期，以骨破壞為主，但增生修復(fù)作用已開(kāi)始。除骨膜增生骨化外，在髓腔內(nèi)的破壞透亮區(qū)周圍可見(jiàn)骨質(zhì)增生硬化，兩者關(guān)系密切，此種改變見(jiàn)于整個(gè)病變區(qū)。 （5）若治

5、療不及時(shí)或不徹底，即轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。其特征為排膿屢管經(jīng)久不愈，或時(shí)愈時(shí)發(fā)。阻礙瘺管愈合的主要原因是膿腔或死骨的存在。骨膿腔可單發(fā)或多發(fā)，其形狀、大小不一，一般與瘺管相通。死骨多為一大塊，亦可為多個(gè)小塊，小的可由瘺管排出。 （6）在慢性期，骨的修復(fù)作用占優(yōu)勢(shì)，患骨明顯增生硬化，通常見(jiàn)于膿腔周圍。此外，骨膜因新骨形成而明顯增厚，并與骨皮質(zhì)融合。同時(shí)骨內(nèi)膜也增生。這些改變使患骨增粗，密度明顯增加。骨內(nèi)膜及髓腔的骨質(zhì)增生硬化可使髓腔變小，廣泛的骨硬化可使髓腔閉塞。 （7）慢性骨髓炎的愈合表現(xiàn)為無(wú)死骨片，破壞區(qū)消失。 2.同位素骨掃描: 具有很高的敏感性，在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)即有患骨的代謝異常，出現(xiàn)放射性同位

6、素濃聚，這對(duì)于臨床高度懷疑早期急性化膿性骨髓炎，而x線片骨改變陰性時(shí)，對(duì)確定診斷很有幫助。 3.ct表現(xiàn)： 急性化膿性骨髓炎早期的髓內(nèi)和周圍軟組織的充血水腫，ct表現(xiàn)為骨髓密度的減低，肌肉密度下降，肌間脂肪變薄和移位。對(duì)及早發(fā)現(xiàn)軟組織和骨膜下膿腫作用較大，表現(xiàn)為邊界較清楚的囊狀低密度區(qū)，增強(qiáng)后膿腫壁明顯強(qiáng)化，而膿腔不強(qiáng)化，使膿腫范圍更清楚。此外，對(duì)顯示死骨ct比平片優(yōu)越。 4.mr表現(xiàn)： 早期骨髓的炎性滲出與水腫，mri尤其敏感，表現(xiàn)為t1加權(quán)骨髓正常的高信號(hào)被低信號(hào)取代，t2加權(quán)病變的骨髓信號(hào)比正常更高。周圍軟組織水腫在t2加權(quán)呈高信號(hào)，皮下脂肪水腫在t1加權(quán)表現(xiàn)為高信號(hào)的脂肪層內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則

7、的低信號(hào)影。mri能夠全方位顯示早期的骨膜下和軟組織膿腫的范圍，膿腫在t1加權(quán)為低信號(hào)，在t2加權(quán)呈均勻高信號(hào)影，增強(qiáng)見(jiàn)膿腫壁明顯強(qiáng)化。正常皮質(zhì)骨在t1加權(quán)和t2加權(quán)均呈低信號(hào)，骨破壞表現(xiàn)為低信號(hào)的骨皮質(zhì)變薄不規(guī)則或消失，被高信號(hào)取代。 mri對(duì)死骨的發(fā)現(xiàn)不如平片和ct敏感。鑒別診斷鑒別診斷 需與骨結(jié)核、惡性骨腫瘤鑒別?；撔躁P(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎 化膿性膝關(guān)節(jié)炎：早期表現(xiàn)關(guān)節(jié)囊腫脹明顯，密度增高，邊界不清，關(guān)節(jié)間隙增寬。 化膿性膝關(guān)節(jié)炎：進(jìn)展期表現(xiàn)關(guān)節(jié)囊顯著腫脹，關(guān)節(jié)間隙變狹窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則骨質(zhì)破壞，破壞區(qū)周圍骨質(zhì)硬化增白。 化膿性膝關(guān)節(jié)炎：修復(fù)期表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，屈曲畸形。病因病理病因病理

8、化膿性關(guān)節(jié)炎最常引起化膿性關(guān)節(jié)炎的細(xì)菌為金黃色葡萄球菌，發(fā)病誘因常繼發(fā)于機(jī)體其他部位的化膿感染灶，病菌通過(guò)血流而累及關(guān)節(jié)，也可由鄰近軟組織或骨髓感染波及關(guān)節(jié)。外傷是發(fā)病的主要誘因。 病原菌以金黃色葡萄球菌為主，感染途徑有：細(xì)菌經(jīng)血流侵犯關(guān)節(jié)滑膜。鄰近骨軟組織感染灶向關(guān)節(jié)侵犯。關(guān)節(jié)開(kāi)放性外傷后直接感染。化膿性關(guān)節(jié)炎的病理改變主要有3個(gè)方面：關(guān)節(jié)軟骨的破壞、關(guān)節(jié)周圍軟組織的破壞和晚期的增生修復(fù)。早期，在發(fā)病的2-3天內(nèi)，主要是關(guān)節(jié)滑膜的急性炎癥反應(yīng)，滑膜明顯充血水腫及炎性滲出形成膿性關(guān)節(jié)積液，在病變發(fā)展的中期（發(fā)病兩周左右），關(guān)節(jié)軟骨可嚴(yán)重破壞，并累及軟骨下骨性關(guān)節(jié)面，引起骨骺或骨端的骨質(zhì)壞死。晚

9、期，病理改變以滑膜、纖維組織的增生為主，造成關(guān)節(jié)的粘連和纖維愈合，最終關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直或骨性融合。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 本病較多見(jiàn)于兒童，甚至見(jiàn)于生兒，成年人多由外傷直接感染所致。最常受累關(guān)節(jié)為髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)等處?；颊叱Ｒ跃植筷P(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛及功能障礙，伴高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增多等急性感染癥狀就診。關(guān)節(jié)紅腫有波動(dòng)感，患肢可有屈曲畸形和關(guān)節(jié)脫位、半脫位。影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) 1.x線表現(xiàn)： （1）早期：表現(xiàn)發(fā)病2-4天，關(guān)節(jié)囊和滑膜充血水腫及關(guān)節(jié)內(nèi)化膿。x線見(jiàn)關(guān)節(jié)囊腫脹、密度增高、邊界不清、關(guān)節(jié)間隙增寬及鄰近軟組織肌肉影像模糊，皮下組織出現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等。在嬰幼兒，受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏

10、松明顯，關(guān)節(jié)可出現(xiàn)脫位或半脫位畸形。 （2）進(jìn)展期：初期病人如未能得到及時(shí)有效的治療，關(guān)節(jié)內(nèi)膿液大量積聚并穿破關(guān)節(jié)囊，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織產(chǎn)生嚴(yán)重破壞。x線見(jiàn)軟組織腫脹更為廣泛和突出，膿腫所在部位出現(xiàn)局限膨隆，干骺或骨端可有骨膜反應(yīng)。骨性關(guān)節(jié)面模糊、中斷、凹凸不平甚至消失和出現(xiàn)骨端缺損，表明關(guān)節(jié)軟骨的廣泛壞死。在嬰幼兒，病情嚴(yán)重者，骨骺、骺軟骨板和干骺端受累，使之血運(yùn)遭受破壞，骨骺發(fā)生缺血壞死，日后造成生長(zhǎng)發(fā)育畸形。 （3）修復(fù)期：x線見(jiàn)關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織腫脹減輕、層次和輪廓變?yōu)榍宄∏橹睾筒〕涕L(zhǎng)者還可見(jiàn)到膿腫造成的大片不規(guī)則鈣化斑，關(guān)節(jié)軟組織攣縮和肌肉萎縮。關(guān)節(jié)間隙變窄可引起纖維

11、強(qiáng)直和骨性融合，前者仍叫見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙，后者關(guān)節(jié)間隙消失，骨密度增高并有粗大之骨小梁通過(guò)。 2.ct表現(xiàn)： 關(guān)節(jié)內(nèi)較多的積膿和關(guān)節(jié)囊外軟組織膿腫，ct見(jiàn)關(guān)節(jié)旁類圓形的低密度區(qū)，ct值呈水樣密度。進(jìn)展期關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)廣泛破壞，ct可較清楚顯示關(guān)節(jié)骨端、關(guān)節(jié)囊的破壞，關(guān)節(jié)內(nèi)小死骨片ct容易發(fā)現(xiàn)。骨骺終板及先期鈣化帶破壞消失，骨骺密度增高，其內(nèi)可見(jiàn)小囊狀破壞區(qū)，周圍見(jiàn)環(huán)狀反應(yīng)性骨增生。晚期的ct檢查，可見(jiàn)到關(guān)節(jié)骨端的硬化和變形，關(guān)節(jié)周圍軟組織肌肉的萎縮。層次不清，部分可見(jiàn)不規(guī)則的鈣化斑。3.mri表現(xiàn)： 早期的關(guān)節(jié)少量積膿和周圍軟組織的充血水腫具有長(zhǎng)t2信號(hào)特點(diǎn)，在t2加權(quán)呈高信號(hào)。mri全方位成像，對(duì)了解病變?cè)陉P(guān)節(jié)內(nèi)外的擴(kuò)展情況更為詳盡，尤其是關(guān)節(jié)軟骨、骺板軟骨和半月板的破壞，為其他方法無(wú)法代替，軟骨在t1和t2均呈中等信號(hào)，表面光滑，關(guān)節(jié)軟骨在t2加權(quán)，界于高信號(hào)的關(guān)節(jié)積液和無(wú)信號(hào)的骨性關(guān)節(jié)面之間，它如有破壞，其光整性消失，可中斷或呈鋸齒狀，信號(hào)明顯不均勻。關(guān)節(jié)內(nèi)外的膿腫表現(xiàn)為在t1低t2加權(quán)高信號(hào)，低信號(hào)的關(guān)節(jié)囊、韌帶組織如破壞，可見(jiàn)中斷攣縮，信號(hào)增高，膿腫可沿肌肉間隙蔓延。鑒別診斷鑒別診斷 主要需與關(guān)節(jié)結(jié)核和其他非感染性關(guān)節(jié)炎鑒別。關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病較緩慢、病程長(zhǎng)、局