腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇

1、神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 王永紅王永紅神經(jīng)內(nèi)科營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病 并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲 吸收不良 住院期延長 死亡率增加醫(yī)療費用增高據(jù)統(tǒng)計據(jù)統(tǒng)計40%-50%40%-50%的住院病人有營養(yǎng)不良的住院病人有營養(yǎng)不良神經(jīng)內(nèi)科v 定義：現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對疾病或手術(shù)有關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響，強調(diào)營養(yǎng)風(fēng)險是與營養(yǎng)因素有關(guān)營養(yǎng)風(fēng)險是與營養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險。的出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險。 有營養(yǎng)風(fēng)險的患者不一定存在營養(yǎng)不良，但如果忽視營養(yǎng)

2、風(fēng)險，有可能進展為營養(yǎng)不良，進而影響預(yù)后 有些有營養(yǎng)風(fēng)險的患者已經(jīng)存在營養(yǎng)不良營養(yǎng)風(fēng)險營養(yǎng)風(fēng)險(Nutritional Risk)神經(jīng)內(nèi)科臨床營養(yǎng)治療的意義臨床營養(yǎng)治療的意義營養(yǎng)治療是維護細胞、組織、器官的功能，促進病人康復(fù)的不可或缺的重要臨床治療手段。 滿足機體營養(yǎng)需求； 改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高對治療的耐受性； 促進傷口愈合； 增強免疫力，減少并發(fā)癥； 降低死亡率，縮短病程。神經(jīng)內(nèi)科心理心理營養(yǎng)營養(yǎng)護理護理運動運動營養(yǎng)治療在綜合治療中的地位營養(yǎng)治療在綜合治療中的地位營養(yǎng)營養(yǎng)神經(jīng)內(nèi)科營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持“金標準金標準”途徑的改變途徑的改變 20世紀70年代 “當病人需要營養(yǎng)支持時 首選靜脈營養(yǎng)“ 20

3、世紀80年代 “當病人需要營養(yǎng)支持時 首選周圍靜脈營養(yǎng)“ 20世紀90年代 “當腸道有功能且能安全使 用，使用腸內(nèi)營養(yǎng)” 當前 “全營養(yǎng)支持，腸內(nèi)首選， 腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用“神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營養(yǎng)的概念腸內(nèi)營養(yǎng)的概念 腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）：是指經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)或管飼的方法來提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。廣義的EN還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食，各種治療膳食、試驗膳食和代謝膳食等。神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點n改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)n有利于恢復(fù)腸功能n有利于維護腸屏障功能n有利于改善肝膽功能n有利于蛋白質(zhì)合成

4、n有利于腸襻組織的康復(fù)n有利于免疫功能的調(diào)控n對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性 神經(jīng)內(nèi)科事例教訓(xùn)神經(jīng)內(nèi)科口服鼻胃管鼻十二指腸管/空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ)術(shù)中胃/空腸造口術(shù)胃、腸造瘺口腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科v 腸內(nèi)營養(yǎng)是胃腸功能正常患者進行營養(yǎng)支持的首選治療手段，如何選擇正確的途徑則是保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效的基本條件，那么怎么樣為不同疾病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療提供個體化的選擇呢？下面就介紹一下腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇。神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營養(yǎng)途徑分為經(jīng)口營養(yǎng)和管飼營養(yǎng)兩種腸內(nèi)營養(yǎng)途徑分為經(jīng)口營養(yǎng)和管飼營養(yǎng)兩種 經(jīng)口營養(yǎng) 管飼營養(yǎng)途經(jīng) 神經(jīng)內(nèi)科v 1.經(jīng)口營養(yǎng)經(jīng)口

5、營養(yǎng)：通過正常的經(jīng)口吞咽途徑攝取食物，適合意識清醒吞咽功能正常病情較輕的患者或疾病康復(fù)期的患者。v 2.管飼營養(yǎng)管飼營養(yǎng)：通過管道將營養(yǎng)物質(zhì)輸注到患者胃腸內(nèi)，來達到腸內(nèi)營養(yǎng)支持的目的。神經(jīng)內(nèi)科v1）原則）原則：滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需要；置管方式盡量簡單、方便；盡量減少對患者的損害；患者舒適和有利于長期帶管。v2）常用的管飼營養(yǎng)途徑：）常用的管飼營養(yǎng)途徑：經(jīng)鼻胃管途徑、經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG），經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（PEJ）。神經(jīng)內(nèi)科胃造口喂養(yǎng)胃造口喂養(yǎng) （PEG）胃造口胃造口/空腸喂養(yǎng)空腸喂養(yǎng) （PEJ） 有 / 無 內(nèi) 鏡 輔 助長長 期期 內(nèi) 鏡 輔 助外 科 手 術(shù) 需要腸內(nèi)營

6、養(yǎng)需要腸內(nèi)營養(yǎng)短短 期期鼻鼻 飼飼 管管經(jīng)皮導(dǎo)管經(jīng)皮導(dǎo)管鼻胃管鼻胃管十二指腸十二指腸/空腸管空腸管 手術(shù)空腸管手術(shù)空腸管神經(jīng)內(nèi)科管飼營養(yǎng)中導(dǎo)管的材質(zhì)管飼營養(yǎng)中導(dǎo)管的材質(zhì) v管飼營養(yǎng)中導(dǎo)管的材質(zhì)各有不同，現(xiàn)常用的為聚氨酯材料導(dǎo)管，較之前所用的橡膠或聚氯乙烯材料的導(dǎo)管有了更多的優(yōu)點。 神經(jīng)內(nèi)科幾種材質(zhì)導(dǎo)管的對比幾種材質(zhì)導(dǎo)管的對比 神經(jīng)內(nèi)科幾種材質(zhì)導(dǎo)管的對比幾種材質(zhì)導(dǎo)管的對比 神經(jīng)內(nèi)科“集束型集束型”VS “彈簧型彈簧型”鋼絲，便于插管操作鋼絲，便于插管操作內(nèi)外徑比例（約內(nèi)外徑比例（約0.62），不易打折堵管），不易打折堵管頭部開口加側(cè)孔CH14,110cm; CH10,130cm; CH8,90c

7、m; CH6,60cm神經(jīng)內(nèi)科 鼻胃管途徑營養(yǎng)鼻胃管途徑營養(yǎng)：是指鼻飼管置入胃內(nèi)給予腸內(nèi) 營養(yǎng)的方法。鼻胃管途徑營養(yǎng)鼻胃管途徑營養(yǎng)神經(jīng)內(nèi)科v1）適應(yīng)癥：）適應(yīng)癥：常用于胃腸功能正常但由于各種原因引起的吞咽功能障礙，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼的病人（4周）。v2）禁忌癥）禁忌癥：頻繁嘔吐，胃反流。v3）優(yōu)點是）優(yōu)點是：其方法最為符合生理學(xué)、最容易實現(xiàn)，最便宜，最省力。鼻胃管途徑營養(yǎng)鼻胃管途徑營養(yǎng)神經(jīng)內(nèi)科v4）缺點是）缺點是：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。v5）留置方法：）留置方法： 判定喂養(yǎng)管的深度為從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突 的距離一般為55-60。 經(jīng)鼻腔將胃管置入胃內(nèi)。 妥善

8、固定。鼻胃管途徑營養(yǎng)鼻胃管途徑營養(yǎng)神經(jīng)內(nèi)科 留置鼻胃管過程留置鼻胃管過程神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) 經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)： 是指將鼻飼管置入十二指腸 或空腸給予腸內(nèi)營養(yǎng)的方法 神經(jīng)內(nèi)科v 1）適應(yīng)癥：）適應(yīng)癥：鼻腸管主要針對有吞咽障礙的不能經(jīng)口進食的危重病人，或腸道功能基本正常而胃功能受損，以及吸入風(fēng)險增高的病人，或手術(shù)早期階段，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼的病人（4周）。v 2）禁忌癥：）禁忌癥：小腸運動障礙，小腸吸收不良。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) 神經(jīng)內(nèi)科v 3）優(yōu)點：）優(yōu)點：鼻腸管通過鼻飼直接進入十二指腸或空腸，迅速建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道，解決患者營養(yǎng)的供給，鼻腸

9、管相對鼻胃管細、長和軟，不易脫管，食物到達十二指腸后不易返流，對患者而言也可以增加置管的舒適度，大大減少痛苦。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。v 4）缺點）缺點：胃動力差的進入空腸的幾率小，留置過程時間長。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) 神經(jīng)內(nèi)科v 5）留置方法：）留置方法： 按照鼻胃管放置技術(shù)將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi)，讓患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位。喂養(yǎng)管通過幽門的操作方法：a.利用管端金屬頭的重量，借助胃腸蠕動自行下降至十二指腸；b.利用金屬導(dǎo)絲在透視下推行通過幽門；c.置管前給予加速胃排空藥物，利于導(dǎo)管通過幽門。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) 神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營養(yǎng)支持經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃

10、造口營養(yǎng)支持 v 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營養(yǎng)支持（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營養(yǎng)支持（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）：）：是無須外科手術(shù)及全身麻醉的胃造口術(shù)。在患者難以承受剖腹手術(shù)的情況下，采用PEG重建消化道營養(yǎng)通道，具有重要的臨床意義。該方法操作簡便易行、安全快捷，并發(fā)癥少，已成為胃造口管飼營養(yǎng)的首選方法 神經(jīng)內(nèi)科v 1）適應(yīng)癥：）適應(yīng)癥： 各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致長期喪失吞咽功能（如腦干炎癥、變性、腫瘤所致的咽肌麻痹，腦血管意外，外傷，腫瘤或顱腦手術(shù)后意識不清）不能經(jīng)口或鼻飼營養(yǎng)者，各種肌病所致的吞咽困難（如重癥肌無力、系統(tǒng)性硬化?。┮约巴耆荒苓M食的神經(jīng)性

11、厭食者。 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營養(yǎng)支持經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營養(yǎng)支持 神經(jīng)內(nèi)科 全身性疾病致嚴重營養(yǎng)不良，需要長期營養(yǎng)支持者（4周）， 但不能耐受手術(shù)造口者?？谇?、顏面、咽、喉大手術(shù)，需要較長時間營養(yǎng)支持者。外傷或腫瘤造成進食困難者。食管穿孔、食管氣管瘺或各種良、惡性腫瘤所致食管梗阻者。嚴重的膽外瘺，須將膽汁引回胃腸道以助消化者。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營養(yǎng)支持經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營養(yǎng)支持 神經(jīng)內(nèi)科v 2）禁忌癥：）禁忌癥： 內(nèi)鏡通過困難的咽部、食管及賁門狹窄。嚴重而無法糾正的出、凝血機制障礙者。大量腹水，過度肥胖者，全身情況差，不合作者。胃部疾患，尤其是胃前壁病變影響手術(shù)操作者。胃大部切除術(shù)后殘胃太小，無法從上腹

12、穿刺進入胃腔者。器官變異，妨礙穿刺造口者。同上消化道內(nèi)鏡檢查的禁忌證。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營養(yǎng)支持經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營養(yǎng)支持 神經(jīng)內(nèi)科v 3）優(yōu)點：）優(yōu)點：PEG具有操作簡單(515 min)，可在患者床邊放置，只需局部麻醉，安全，造瘺管留置時間長，可達6 個月以上，并發(fā)癥少的優(yōu)點。v 4）缺點：）缺點：價格昂貴，不易接受。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營養(yǎng)支持經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營養(yǎng)支持 神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ） v1）適應(yīng)癥：）適應(yīng)癥：適用于各種原因?qū)е碌挠拈T不全梗阻，但通過內(nèi)鏡能將導(dǎo)絲放至十二指腸降段者。其目的為胃內(nèi)減壓；需要長期營養(yǎng)支持者（4周）。神經(jīng)內(nèi)科v2）優(yōu)點：）優(yōu)點：除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。 v3）缺點：）缺點：同PEG經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）