關(guān)節(jié)腔積液穿刺檢查

1、關(guān)節(jié)腔積液穿刺檢查：一般性狀檢查1 量正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在 0.1-2ml滑膜液很難抽出。 靜置后不會(huì)凝固。輕度炎癥時(shí)色澤 變黃，因漏出的紅細(xì)胞崩解，血紅蛋白游離出來所致。穿刺損傷的 出血，可從注射器內(nèi)液體 分段不均一性得到證實(shí)，職離心后上 清液為深黃色是關(guān)節(jié)陳舊性出血。在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，肉眼可見膿樣液體，但在感染的早期滑膜液外觀可以正常。乳糜樣滑膜液可見于 結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、慢性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)為、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。3 .透明度正常滑膜液為透明清亮。 混濁者可能與 白細(xì)胞增加有關(guān)。還可能是大量結(jié)晶、 脂肪小滴、纖維蛋白或塊狀的 退化滑膜細(xì)胞形成的懸浮 組織，可用清、微渾、渾濁等報(bào)告。4 粘稠度正?；ひ?/p>

2、的粘稠度高。關(guān)節(jié)炎癥時(shí)，由于滑膜液中透明搟酸聚合物被游離的溶解酶分解，又因炎癥滑膜液增多， 致使透明質(zhì)酸聚合物濃度被稀釋， 所以滑膜液粘稠性 有不同程度降低，一般用拉絲試驗(yàn)檢查其粘稠度，此法簡便?；蓟撔躁P(guān)節(jié)炎 時(shí)，則滑膜液拉不出絲來。5 凝塊形成正?；ひ翰缓?纖維蛋白原和其它凝血因子因此不會(huì)凝固。當(dāng)炎癥時(shí)，血 漿中凝血因子滲出可形成凝塊，凝塊大小一般與炎癥程度成正比。返回化學(xué)檢查滑膜液的化學(xué)檢查除 粘蛋白凝塊形成試驗(yàn)外，常因粘稠度高而取樣困難，必要時(shí)可用 透明質(zhì)酸酶 降低其粘度后，再測定化學(xué)成分。1 粘蛋白凝塊形成試驗(yàn)： 正?；ひ旱恼车鞍啄龎K形成良好。如果凝塊形成一般或差。說明透明質(zhì)酸聚

3、合物已有解聚或被稀釋，可以生各種病因引起的炎癥， 但無鑒別診斷的價(jià)值。2 .蛋白質(zhì)定量：正?；ひ褐锌偟鞍踪|(zhì)為10-30g/L ，其中白蛋白與球蛋白之比約為4: 1，無纖維蛋白原。炎癥時(shí)由于滑膜滲出增加，總蛋白、白蛋白、球蛋白和纖維蛋白原 等均增加?；ひ褐械鞍踪|(zhì)增加量可反映炎癥的程度，通常SF蛋白質(zhì)含量由低到高依次為：健康人、外傷性、類風(fēng)濕性、感染性關(guān)節(jié)炎。3 .葡萄糖定量：測定滑膜液葡萄糖時(shí)，應(yīng)同時(shí)測定患者的空腹血糖，正常滑膜液中葡萄糖比血糖稍低，其差值在0.5mmol/L 以內(nèi)，差值如在 2.2mmol/L 以上時(shí)，應(yīng)考慮為化膿性關(guān)節(jié)炎。主要是由細(xì)菌對(duì)葡萄糖消耗所致的。4 .尿酸：滑膜液

4、顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)疑似尿酸鹽結(jié)晶時(shí)，可用生化定量方法測定尿酸含量加經(jīng)鑒別，這對(duì)尿酸鹽育風(fēng)的診斷是有價(jià)值的。5 .乳酸:在化膿性關(guān)節(jié)炎的滑膜液中乳酸含量明顯升高，但灑病奈瑟SF的乳酸通常是正常的。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)SF孚L酸可見輕度增加。至今滑膜液中乳酸含量的參考值尚無 公認(rèn)，因此各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)自行檢查確定。6 .其它有報(bào)道正?；ひ褐心蛩貫?-12.5mmol/L，白蛋白定時(shí)為5.5-55g/L透明質(zhì)酸聚合物3-4g/L，一些炎癥時(shí)SF中LD活性可增加。返回】顯微鏡檢查滑膜液采集后，應(yīng)立即進(jìn)行檢查1 .細(xì)胞計(jì)數(shù)：細(xì)胞少時(shí)應(yīng)用FuchsRosenthal計(jì)數(shù)板進(jìn)行計(jì)數(shù)，如用改良自動(dòng)控制牛鮑計(jì)數(shù)板應(yīng)增加計(jì)數(shù)

5、 面積。當(dāng)細(xì)胞多時(shí)可用 生理鹽水 稀釋后計(jì)數(shù)，若粘稠度高時(shí)，計(jì)數(shù)前可 用透明質(zhì)酸酶處理降低粘稠度后再取標(biāo)本。如契約大量紅細(xì)胞而干擾折細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)，應(yīng)用 0.1mol/L鹽酸液或含10g/L白皂素的氯化鈉液稀釋以便函契壞紅細(xì)胞。正?；?膜液應(yīng)無紅細(xì)胞，白細(xì)胞參考范圍為(200-700 )X106/L。關(guān)節(jié)炎癥時(shí)，白細(xì)胞數(shù)增加?；摫剡€將有節(jié)炎時(shí)細(xì)胞數(shù)往往超過50000 X106/L。在急性尿酸鹽 痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)細(xì)胞數(shù)可高于20000 X106/L，但淋病奈瑟菌感染的早期，滑膜液細(xì)胞通常不咼。2 細(xì)胞分類：最好采用微量細(xì)胞玻片離心沉淀收集細(xì)胞，以保存細(xì)胞的原來形態(tài)。對(duì)粘稠度高的標(biāo)本可用透明質(zhì)

6、酸酶處理后再?zèng)]淀，正常滑膜液中含有 65%左右的單核-巨噬細(xì)胞，大約10%淋巴細(xì)胞和約20%的中性粒細(xì)胞。偶見軟骨細(xì)胞、組織細(xì)胞。炎癥活動(dòng)期中性粒細(xì)胞可超過 75% ,在化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)中性粒細(xì)胞可高達(dá) 95%。病毒 感染，結(jié)核桿菌感染時(shí)，淋巴細(xì)胞和 單核細(xì)胞 增加，并有可出現(xiàn) 異型淋巴細(xì)胞。在類風(fēng)濕性 關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等病的滑膜液中可見到中性粒細(xì)胞內(nèi)有大量 免疫復(fù)合物形成的包涵體，呈灰色， 大小約0.52(im。這種細(xì)胞稱為類風(fēng)濕細(xì)胞(又稱" RA ”細(xì)胞)。3 結(jié)晶：滑膜液檢查中很重要的內(nèi)容為結(jié)晶檢查，除一般生物光學(xué)顯微鏡檢查外，最好用偏振光顯微鏡作鑒定。臨床滑膜液常見的結(jié)晶有尿酸鹽、

7、焦磷酸鈣、磷灰石、 脂類和草酸鈣結(jié)晶，分別存在各種痛風(fēng)濕患者中，外源性結(jié)晶可見于關(guān)節(jié)手術(shù)套上的滑石粉結(jié)晶以及治療注射后的 皮質(zhì)類固醇 結(jié)晶。結(jié)晶檢查進(jìn)用的玻片和蓋玻片應(yīng)該應(yīng)用乙醇處理并清潔后再用試鏡紙仔細(xì)擦干，以消除外來的顆粒，另一面新標(biāo)本用蓋玻片蓋上后，其邊緣最好干凈的指；甲油封固，以阻止其蒸發(fā)，指甲油與滑膜液的變界處形成的結(jié)晶應(yīng)忽略不計(jì)。(1 )尿酸鹽結(jié)晶：在偏振光顯微鏡下呈雙折射的針狀或桿狀，長度約 5-20呵。注意細(xì)胞內(nèi)有無此類結(jié)晶存在。若細(xì)胞內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶是急性尿酸鹽痛風(fēng)的特征，95%急性尿酸鹽痛風(fēng)濕患者的SF中可找到此結(jié)晶。有尿酸鹽結(jié)晶時(shí)，不能排除同時(shí)有細(xì)菌存在。(2 )焦磷酸鈣結(jié)晶

8、：呈比折射的捧狀，長方形或菱形，長度為1-20訶。寬度約為4呵，可崢于假風(fēng)濕 甲狀腺功能低下或甲狀膀腺功能亢進(jìn)的SF中。(3 )磷灰石結(jié)晶：由于它是非雙折射性的，而且大小，僅1 m左右不易在光鏡下認(rèn)出，有時(shí)這些結(jié)晶重疊成球狀時(shí)較易發(fā)現(xiàn)。這種結(jié)晶可被細(xì)胞吞噬后成為胞質(zhì)內(nèi)的包涵體。 偶見于關(guān)節(jié)鈣化的 SF中。(4 )脂類結(jié)晶：以 膽固醇結(jié)晶較為常見，除平板缺口形外，在慢性滲出液時(shí)也可呈雙 折射針形或菱形，見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的SF中。(5 )草酸鈣結(jié)晶：形態(tài)與 尿液中草酸鈣結(jié)晶相似，除游離于細(xì)胞外，有時(shí) 吞噬細(xì)胞內(nèi) 也可出現(xiàn)草酸鈣結(jié)晶，可見于慢性腎衰、先天性草酸鹽代謝障礙引起的急、慢性

9、關(guān)節(jié)炎的SF中。(6 )滑石粉結(jié)晶：呈十字架形，大小約為5-10呵。見于手術(shù)后殘留滑石粉引起的慢性關(guān)節(jié)炎。(7 )皮質(zhì)類固醇結(jié)晶：可呈針狀、菱形，有時(shí)經(jīng)短棒狀、盤狀、碎片狀或重疊成大塊 狀。這種結(jié)晶可見于注射過該藥的慶節(jié)腔內(nèi)，并持續(xù)數(shù)月之久。有人發(fā)現(xiàn)不同的結(jié)晶可在同一標(biāo)本中出現(xiàn)，例如尿酸鹽和焦頭爛額磷酸鹽，尿酸鹽和 磷灰石結(jié)晶同時(shí)存在等。4 其它：在 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 患者的滑膜液中可找到 LE細(xì)胞，但并非特異在類風(fēng)濕性 關(guān)節(jié)炎患者的滑膜液中有時(shí)也可能有LE細(xì)胞出現(xiàn)。返回免疫學(xué)檢查1 類風(fēng)濕因子（RF）約60%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 血清的類風(fēng)濕因子呈陽性，滑膜液中 RF 陽性率較血清高，而且早于血清中

10、出現(xiàn)，膽也并非特異如結(jié)核性親節(jié)炎時(shí) SF中也可出現(xiàn)RF 陽性。2 抗核抗體：已證實(shí)有70%系統(tǒng)性紅斑狼瘡 和約20%的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的滑膜液中可檢出抗核抗體，因此在系統(tǒng)性紅斑狼瘡如有關(guān)節(jié)炎癥時(shí)，可抽取滑膜液作抗核抗體檢查。返回】微生物學(xué)檢查微生物學(xué)檢查應(yīng)列入常規(guī)檢查項(xiàng)目之一。首先應(yīng)作涂片革蘭氏染色，大約75%鏈球感染、50%革蘭氏陰性 桿菌感染以及25%左右的淋病奈瑟菌感染的滑膜液中可能找到細(xì)菌， 如果懷疑結(jié)核性時(shí)可用 ZiehINeelson 染色后尋找抗酸性桿菌，但其陽性率僅 20%左右， 應(yīng)考慮作結(jié)核性桿菌培養(yǎng)或 PCR檢查，以提高其陽性率。約 30%細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎檢查不出病 原菌，因此

11、需要氧培養(yǎng)陰性時(shí)請(qǐng)勿輕易排除細(xì)菌性感染，還應(yīng)想到做厭氧菌和真菌培養(yǎng)。返回】幾種常見關(guān)節(jié)滑膜液的特征常見關(guān)節(jié)炎可分成三類：非炎癥性、非化膿性和化膿性。其各自滑膜液的特征見下表16-4。表16-4正常關(guān)節(jié)和幾種常見關(guān)節(jié)炎時(shí)滑膜液的特征顏色粘透明稠度度細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類細(xì)結(jié)胞蛋白質(zhì)糖晶涂片塊或培養(yǎng)與血正淡黃糖常色，清高良200-700，中性粒10-30g/相無無關(guān)亮好細(xì)胞占20%L差節(jié)不大損傷性黃至2000 左右，RBC非關(guān)血色，良多中性粒細(xì)胞占同炎節(jié)?；旄吆?0%T上無無癥炎濁高良1000左右中性粒同無無性退黃色，好細(xì)胞占15-25%上清行性關(guān)節(jié)炎一一一偶類黃至般見風(fēng)淺綠或15000-40000 中膽濕色混差性粒細(xì)胞占固性濁良60-90%同醇非關(guān)黃色低