慢病工作計(jì)劃

1、隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫 瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢， 致殘率、 致死率高， 嚴(yán)重影響患者的身心健 康并給個(gè)人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此， 慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的 防治的重心則在社區(qū)， 慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段， 社區(qū)慢性病的防治工 作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要充分認(rèn)識慢性病防治的重要 性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的考核目標(biāo)， 創(chuàng)造支持性的環(huán)境， 走“防治結(jié)合， 預(yù)防為主”的道路。 根據(jù)呼和浩特市新城區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求， 特制定今年慢性病 防治工作計(jì)

2、劃。1、工作目標(biāo)1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新 發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報(bào)工作， 制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度， 由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作， 責(zé)任 落實(shí)到人。疾控中心每季度對慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡報(bào)。2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病 患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控 制率， 提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、 糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治

3、入手，探索建立*區(qū)疾控中心管理、評價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普 及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。2、建檔工作目標(biāo)1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于60%；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。3、高血壓工作目標(biāo)1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者200 名；2、對至少200名的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓

4、控制率 60%3、高危人群每年至少測 1 次血壓得比例達(dá) 50%；4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價(jià)；5、 居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。4、糖尿病工作目標(biāo)1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者 90 名；2、至少對其中 90 名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%；3、高危人群防治知識知曉率達(dá) 60%；4、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)。5、實(shí)施計(jì)劃建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度； 對社區(qū) 1 般人群、 高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控 制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。（1）、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤 病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直

5、報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。（2）、高血壓、糖尿病的管理1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、 血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、 糖尿病患者以及呼和浩特市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血 壓、糖尿病患者，建立高血壓、 糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微 機(jī)化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史， 進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查， 根據(jù)高血 壓防治基層實(shí)用規(guī)范的要求進(jìn)行臨床評估， 實(shí)行分級管理和隨訪，

6、并填寫 社區(qū)高血壓患 者管理卡 。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。 當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治 基層實(shí)用規(guī)范 中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院， 待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理 的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者， 根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案， 判斷患者需要的管理類別 進(jìn)行隨訪和管理， 并填寫 社區(qū)糖尿病患者管理卡 。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。 當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿

7、病患者制定自我管理計(jì)劃，對糖尿 病患者進(jìn)行自我管理支持。（3）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、 主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法， 開展健康教育以改變不良的生活方 式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、 糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解， 給與健康方 式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。（4）、社區(qū) 1 般人群的健康促進(jìn)根據(jù)社區(qū)人群的健康需求， 在社區(qū)廣泛開展高血壓、 糖尿病防治知識宣傳

8、， 提倡健康的 生活方式， 鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病 的發(fā)生。1、在社區(qū)建立高血壓、 糖尿病防治知識宣傳櫥窗， 每2月更換1次內(nèi)容， 制作高血壓、 糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。2、在社區(qū)每月舉辦 1次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。3、 利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地， 擺放各種宣傳資料。4、在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。6、培訓(xùn)按照高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 、中國高血壓防治指南 、中國糖尿病防治指南 對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。7、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建