結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床病例回顧

1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床病例回顧甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺內(nèi)的腫塊，可隨吞咽動(dòng)作隨甲狀 腺而上下移動(dòng)，是臨床常見病癥，可由多種病因引起。甲狀 腺結(jié)節(jié)可分為單發(fā)性和多發(fā)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的大小、位置、質(zhì) 地、功能及其臨床意義各有不同。甲狀腺結(jié)節(jié)大致可分為惡 性病變、良性結(jié)節(jié)及囊性病變?nèi)N。甲狀腺腫瘤發(fā)病率占內(nèi) 分泌系統(tǒng)首位，臨床作出正確診斷并非易事。我院2001 2010年住院手術(shù)治療并經(jīng)病理檢查確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 (以下簡稱結(jié)腫)223例，進(jìn)行臨床及病理資料分析，剖析臨 床誤診原因。臨床資料本組共223例，其中女194例。男29例。誤診153例 (68. 6%),主要誤診為甲狀腺瘤(以下簡稱甲瘤)，1例伴輕

2、度 甲亢癥狀誤診為甲亢。無誤診70例(31. 4%) o病程2天20 年。誤診組：10年以上10例，1月以下21例，平均22個(gè) 月。均以數(shù)月至2年為多。臨床多無明顯癥狀，以頸部腫塊 就診最多，伴輕度甲亢癥狀11例，聲嘶1例，吞咽不適1 例，痛性結(jié)節(jié)2例。作過甲瘤手術(shù)10例。誤診組：雙側(cè)結(jié)節(jié)彌漫性腫大4例，多個(gè)結(jié)節(jié)16例， 余均為單結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)包膜完整72例，邊界清楚48例，表面 光滑32例，活動(dòng)度好40例。腫塊質(zhì)地中、質(zhì)實(shí)65例，質(zhì)地硬13例，多為質(zhì)軟。腫塊最小lcm,最大10cm,多為35cm。囊性變伴液化69例。無誤診組：雙側(cè)彌漫性腫大29例，多結(jié)節(jié)34例，單結(jié) 節(jié)7例，結(jié)節(jié)包膜完整15例，

3、邊界清6例，表面光滑3例, 活動(dòng)度好9例，質(zhì)地中18例，質(zhì)地硬8例，余均質(zhì)軟。最 小結(jié)節(jié)2cm,最大10cm,多為46cm,囊性變33例。誤診組：結(jié)腫合并出血43例，囊性變69例，鈣化10 例，慢性炎癥3例，膽固醇結(jié)晶1例，結(jié)節(jié)膠樣化2例，纖 維化7例，玻璃樣變6例，壞死1例，非典型增生1例，乳 頭狀凸起4例，有惡變傾向3例。合并甲瘤27例，其中單 純型甲瘤15例，胚胎型1例，胎兒型4例，乳頭狀瘤1例, 膠樣囊性瘤6例。無誤診組：結(jié)腫合并出血10例，囊性變22例，鈣化3例，纖維化1例，急性炎癥1例，惡變傾向3例，合并甲瘤7例。任何甲狀腺疾病都可表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)在 臨床十分常見，可由

4、多種病因引起。甲狀腺結(jié)節(jié)可分為單發(fā) 性和多發(fā)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的大小、位置、質(zhì)地、功能及其臨床 意義各有不同。必需進(jìn)一步提高甲狀腺疾病的診治水平1。 甲狀腺癌誤診不少2,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎誤診也有 之3。鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性十分重要，而鑒別結(jié)腫與甲瘤也同樣重要。臨床上常將結(jié)腫誤診為甲瘤囊性變而僅將 囊腫切除，因而術(shù)后必然復(fù)發(fā)。本院近10年來收治223例 結(jié)腫，臨床誤診為甲瘤152例，僅1例誤診為甲亢，誤診率 達(dá)68.6%，可見術(shù)前時(shí)獲得正確的診斷的確不容易。我們復(fù) 習(xí)文獻(xiàn)并對本組病例臨床病理聯(lián)系進(jìn)行分析，對如何減少和 避免誤診提幾點(diǎn)意見。年齡與病史對鑒別診斷的意義不 大。結(jié)腫多見于女性，本組女

5、性占87%,成年女性的甲狀腺 結(jié)節(jié)要多考慮結(jié)腫的可能性。雙側(cè)或彌漫腫大，多結(jié)節(jié)與 單結(jié)節(jié)要仔細(xì)觀察。雙側(cè)甲狀腺腫塊或彌漫腫大，多結(jié)節(jié)者 一般不會(huì)誤診，單結(jié)節(jié)極易誤診為甲瘤。資料表明單結(jié)節(jié)比 多結(jié)節(jié)惡性的可能性更大，而在良性腫瘤中單結(jié)節(jié)又最多。 因此，對單結(jié)節(jié)既要鑒別良惡性腫瘤，又要鑒別是結(jié)腫還是 甲瘤。本組只有7例單結(jié)節(jié)無誤診，而大多數(shù)單結(jié)節(jié)誤診。物理檢查認(rèn)為是包膜完整邊界清楚的單結(jié)節(jié)，事實(shí)上很多是 多結(jié)節(jié)中的一個(gè)最大的結(jié)節(jié)。病例檢查可見纖維組織增生或 變性形成假包膜，大結(jié)節(jié)中又有較小的結(jié)節(jié)，均不是完整的 包膜，結(jié)腫合并甲瘤，特別是較大的膠樣囊腺瘤更易誤診為 單結(jié)節(jié)而忽略了結(jié)腫的存在。因此關(guān)鍵

6、要仔細(xì)檢查確定是多 結(jié)節(jié)還是單結(jié)節(jié)。掃描有助于區(qū)分是單結(jié)節(jié)還是多結(jié)節(jié)。不 要過份依賴腫塊的表面凹凸不平，這些體癥僅供參考。結(jié)腫 囊性變最易誤診為甲瘤。本組病理檢查有囊性變共91例， 而誤診組占69例，占誤診病例的50%。甲狀腺囊腫大多是從 甲狀腺中的結(jié)節(jié)退變而成，囊內(nèi)含血或清澈液體，與周圍界 限清楚。甲瘤也可囊性變，體檢及術(shù)時(shí)易認(rèn)為是一個(gè)包膜完 整邊界清楚的腺瘤，而掩蓋了其他較小的結(jié)節(jié)。超聲檢查可 區(qū)分結(jié)節(jié)為實(shí)性、囊性、混合性，已成為診斷評價(jià)甲狀腺結(jié) 節(jié)的理想診斷手段。但b超也可將結(jié)腫誤診為多發(fā)性甲瘤和 甲瘤囊性變，必須引起注意4。病理檢查結(jié)腫在鏡下所見 為纖維組織增生分隔成多個(gè)結(jié)節(jié)，無包膜或

7、無完整包膜。結(jié) 節(jié)中濾泡大小不一致，結(jié)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)相似，無壓迫周圍組織 的現(xiàn)象。而甲瘤應(yīng)有完整的纖維包膜，包膜內(nèi)外甲狀腺組織 結(jié)構(gòu)不同。包膜內(nèi)組織結(jié)構(gòu)相對一致，瘤組織壓迫近包膜外 組織形成半月形，甲瘤常為孤立性結(jié)節(jié)，嚴(yán)格按照這些條件 鑒別診斷才能避免誤診。甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)一般多屬良性病 變，如甲狀腺功能是正常的或減退的可試行一段時(shí)期甲狀腺 素治療，結(jié)節(jié)可能消退。但多發(fā)結(jié)節(jié)可有繼發(fā)功能亢進(jìn)或癌 變，故仍以手術(shù)治療為妥。甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，尤硬而有彈性 者，b超為囊性的，也?？捎眉谞钕偎刂委?，如腫塊消失不 須行手術(shù)。對發(fā)展快、質(zhì)地硬的實(shí)質(zhì)性腫塊，特別伴有頸部 淋巴結(jié)腫大的，或在小兒、青少年及男性病人的單發(fā)結(jié)節(jié)， 惡性可能極大須即時(shí)手術(shù)治療。甲狀腺結(jié)節(jié)服用甲狀腺激素 治療者，如療效不佳，應(yīng)爭取早日手術(shù)治療，防止惡化。參考文獻(xiàn)1戴植本進(jìn)一步提高甲狀腺疾病的診斷和外科治療水 平.普外科臨床,1986,1 (2): 129-130.2趙平宇，余家章，李斌.甲狀腺癌29例誤診原