39例口服百草枯中毒患者的臨床救治體會

1、39例口服百草枯中毒患者的臨床救治體會【摘 要】目的：總結(jié)口服百草枯屮毒患者的臨床救治方法，旨在提 高患者治愈率，降低病死率。方法：對我醫(yī)院2010年1月至2012年1月 間，收治的口服百草枯中毒39例患者的病例資料進行回顧性分析，總結(jié) 臨床救治經(jīng)驗，急救方法主要包括迅速洗胃清除體內(nèi)毒物、血液灌流促進 毒物排出、應用氧自由基清除劑阻止毒物対組織的損害、藥物應用及時治 療多臟器功能損害等。結(jié)果：通過及時救治39例急性百草枯中毒患者中 死亡12例，放棄治療2例，25例好轉(zhuǎn)或治愈，急救成功率為64.10%,效 果滿意。結(jié)論：救治急性百草枯農(nóng)藥中毒時徹底清除毒物是治療的關(guān)鍵， 同時采用綜合方法促進毒物

2、排出、應用氧自由基清除劑阻止毒物對組織的 損害和針對多臟器功能損害的藥物及時應用也很重要?！娟P(guān)鍵詞】口服；農(nóng)藥白草枯；中毒；患者；急救；治療【中圖分類號】r61【文獻標識碼】a【文章編號】1004-7484 (2013) 06-0610-02百草枯(paraquat, pq)又名“克無蹤”、“龍卷風”屬有毒類農(nóng)藥， 是目前在我國農(nóng)村廣泛使用的接觸性脫葉劑及除草劑，口服致死量約15ml 【1】。治療上目前無特效解毒劑，仍然以支持治療為主，臨床療效較差， 病死率高達50%80%,搶救成功率低。為進一步增強醫(yī)務人員的認識， 提高治愈率，降低病死率，現(xiàn)總結(jié)我院兩年來治療的39例百草枯中毒患 者的臨床經(jīng)

3、驗匯報如下。1資料與方法1. 1臨床資料2010年1月至2012年1月間，我醫(yī)院收治的經(jīng)口服百 草枯屮毒患者39例屮男性17例，女性22例，均有明確的經(jīng)口攝入百草 枯病史，年齡22-71歲，口服20%百草枯劑量10-200mlo服毒至就診時間 為30n)in-25h。臨床表現(xiàn)：39例患者均以腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥 狀為首發(fā)癥狀，6-12小時后出現(xiàn)膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶異常肝損害18例，出現(xiàn) 肌酥、尿素氮異常等腎功能不全25例，出現(xiàn)肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維 化-胸腔積液等肺損害27例，其他述有口腔潰瘍、食道糜爛、心肌損害等 表現(xiàn)。1. 2方法1.2.1 口服百草枯中毒患者一經(jīng)確診，洗胃是重要的措施。

4、本品有腐 蝕性，洗胃時需小心，以免引起食管或胃穿孔。以堿性液體2%碳酸氫鈉液 洗胃效果較佳，可屮和部分百草枯，洗胃液控制在每次灌入300-500nil, 洗胃液總量在2萬ml左右，洗胃后全腸灌洗并口服吸附劑漂白土(fuller, s earth)及膨潤土 (bentonite)o漂白土，每100g可吸附百草枯6g,每 升劑量15%；膨潤土，每100g可吸附百草枯6幻使用劑量每升7%。隨后 使用活性炭30g吸附、應用20%甘露醇、硫酸鎂或硫酸鈉250ml導瀉,2 3小時交替使用一次。給予利尿及血液透析、血流灌注，后者效果較好， 應盡早使用，直至體液中不能測到百草枯為止。連續(xù)應用血液灌流對挽救 生

5、命無作用，但可延長生存期限，以便有較多的時間選擇其他治療方法。1. 2. 2阻止毒物對組織的損害，選擇應用氧自由基清除劑維生素c、e、a、b1、超氧化物歧化酶、硒、煙酸、還原型谷胱廿肽等。中藥丹參也顯 示出清除氧自由基的作用。避免與維生素k3、b12、泛酸鈣、乳清酸、抗 組胺類、長效磺胺、四環(huán)素等合用。使用競爭劑：心得安可與結(jié)合在肺內(nèi) 的百草枯競爭受體使其釋出，用法為每日1030mgo同時應用糖皮質(zhì)激素 與免疫抑制劑如氫化可的松、地塞米松及免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、硫卩坐瞟吟、 氟尿卩密噪可減輕肺的纖維化作用。氨基苯甲酸鉀、秋水仙堿、放射治療可 以溶解肺纖維蛋白，使用放射治療能控制肺纖維原細胞的數(shù)量

6、，同時降低 纖維蛋白產(chǎn)生。1.2.3應盡量避免氧氣治療，氧氣治療可加速氧自由基形成，促進死 亡，故只有在呼吸困難及紫組時才應用低流量氧氣吸入，且濃度要低。只 有在動脈血氧分壓21%濃度氧氣吸入或用peep機械通氣。必要時實施肺移 植手術(shù)，早期的肺移植以失敗告終，原因是移植太早，移植的肺又出現(xiàn)纖 維化導致呼吸衰竭，近年主張在后期進行肺移植手術(shù)，避開遲發(fā)性肺損害 的時間。2結(jié)果39例急性百草枯中毒患者通過及時救治，死亡12例，放棄治療2例,27例好轉(zhuǎn)或治愈，急救成功率為64.10%,效果滿意。3討論百草枯為無色或淡黃色固體，無臭，溶于水，不溶于有機溶劑，對金 屬有腐蝕性。白草枯接觸土壤后迅速失活，

7、在土壤中無殘留2o百草枯 對人類屬中等毒類，經(jīng)口攝入百草枯后大部分經(jīng)糞便排泄，小部分經(jīng)小腸 吸收后于618小時內(nèi)分布至各器官和組織，其中以肺部的濃度最高，是 其他組織的1090倍，所以肺是主耍的靶器官，藥物以原形在5天內(nèi)經(jīng) 腎臟排泄?？诜俨菘菁毙灾卸净颊呖?、咽、食管、胃、小腸等的黏膜層 出現(xiàn)腫脹、水腫、潰瘍，并有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等消化系統(tǒng) 臨床表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰、呼吸困難、肺水腫，嚴重者 可發(fā)生ards。肺損害預后嚴重，是百草枯中毒的主要并發(fā)癥和死亡原因。大劑量口服中毒，48小時內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫和肺出血；小劑量口服，3 31夭遲發(fā)不可逆的肺間質(zhì)纖維化，導致呼吸衰竭

8、死亡。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 為頭痛、頭暈、抽搐、幻覺等。嚴重者百草枯中毒患者出現(xiàn)心肌損害、肝 功受損及急性腎功衰竭，極少數(shù)患者可在無預兆的情況下突然發(fā)牛心跳、 呼吸停止而死亡。百草枯中毒的機制目前尚不清楚，但百草枯作為一種電子受體，可作 用于細胞內(nèi)的氧化還原反應，生成大量活性氧自由基，引起細胞膜脂質(zhì)過 氧化，造成組織細胞的氧化性損害，同時百草枯還會使體內(nèi)超氧化物歧 化酶、過氧化氫酶及還原型谷胱甘肽減低，從而加重病理損害。由于肺泡 組織對百草枯具有主動攝取和蓄積特性，故肺損傷為最突出的表現(xiàn)3o 另外，肺局部免疫細胞被百草枯異常激活除了直接的細胞毒性，活性氧還 通過吸引和激活粒細胞，增加花生四烯酸代謝

9、合成物，如血栓索、前列腺 素e、白三烯c4等，參與炎癥過程。在病變的早期有中性粒細胞的移入、 積聚，而且隨著屮性粒細胞移入、積聚的增多，釋放出大量氧化物，進一 步加重了氧自由基的損傷作用，血管通透性升高，還可出現(xiàn)肺水腫、胸腔 積液，加重脂質(zhì)過氧化，最終導致生存率降低。一方面，可直接氧化細胞 膜上的硫基直接造成膜損傷，或彌散通過脂質(zhì)膜氧化細胞器，破壞i型膠 原和肺泡壁，影響病變的可逆性【4】，另一方面誘導成纖維細胞增生最終 形成肺間質(zhì)纖維化。因此入院后規(guī)范化的抑制免疫及抗肺纖維化很重要。 百草枯至今無特殊解毒劑，現(xiàn)在的治療主要通過減少吸收及促進排泄來減 少百草枯的毒性作用，應用抑制炎癥反應來減輕

10、百草枯誘導的免疫損傷及 過氧化作用。血液灌流是治療白草枯中毒的有效措施【5】。血液灌流不僅 能迅速清除患者體內(nèi)的百草枯，還可清除膽紅素、內(nèi)毒素這些脂溶性且分 子量較大的毒索及各種炎性細胞因子，從而達到盡快解除中毒癥狀、阻斷 中毒首要環(huán)節(jié)、提高搶救成功率的效果。百枯草中毒后患者血液中的濃度 30min4h即達到高峰，因此中毒后210h進行血液灌流可把尚未與血漿 蛋白結(jié)合的百草枯吸附出來。早期血液灌流對減少組織對毒物的攝取和蓄 積有重要意義【6】，同時，早期充分的血液灌流也可預防或延緩肝、腎等 臟器的損傷。但因灌流僅能清除存在于血液內(nèi)的毒物，而對組織內(nèi)的毒物 清除有限，進入組織內(nèi)的毒物很難再解離入

11、血，因此服毒后的死亡率仍很 咼。百草枯中毒預后極差，其預后與以下兒個因素有關(guān)：服毒方式：口 服者預后不良，皮膚或吸入者相對預后較好。服毒量：一般認為服入百 草枯在20mg/kg體巫以下者，無臨床癥狀或僅有胃腸道癥狀，存活可能較 大;服入2040mg/kg者，胃腸道、肺、肝、腎受損，發(fā)生肺纖維化，多 在12周內(nèi)死亡；而服入40mg/kg以上者，病情發(fā)展迅速，上述器官損 傷嚴重，兒乎全部在17天內(nèi)死亡。國內(nèi)資料報道口服量大的百草枯中 毒患者死亡率達100% 7l空腹與飯后服毒：前者預后不良，后者相對 較好?？诩毎喊俨菘萃ㄟ^白細胞特別是中性粒細胞產(chǎn)生氧自由基，因 而患者血象常有白細胞增多，如果白細

12、胞大于10x109/l或中性粒細胞人于85%,常常提示預后不良。重要臟器損害：百草枯中毒患者如果合并 有腎功能損害，也常常提示預后不良；資料顯示，草枯中毒患者如果合并 肺損害，死亡幾乎不能避免。肺外損害大都是可逆的，但肺損害幾乎不可 逆，出現(xiàn)進行性的肺纖維化，最終出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。接觸百草枯的濃縮溶液能引起組織損傷、手皮膚丁裂和指甲脫落。長 期接觸皮肽表現(xiàn)為水皰和潰瘍。經(jīng)皮大量吸收后會引起全身中毒，長期吸入噴霧微滴會引起鼻出血。眼睛被污染后可引起嚴重結(jié)膜炎,長期不愈而形成永久性角膜混濁【8】。因此我們應對百草枯中毒患者足夠重視，對于百草枯中毒不僅僅是救治，更重耍的是預防。預防措施有禁止生產(chǎn)和出售百草枯；加強百草枯生產(chǎn),銷售，使用全過程的安全管理措施，配樣詳細的說明書及救治方法;加強百草枯知識的培訓，使出售和使用人員充分認 識到百草枯的危害性。參考文獻：1 李對，李風連淺析白草枯中毒救治及預防j中國危重病急救醫(yī)學，2011, 23 (2)： 1072 中華醫(yī)學會援臨床診療指南急診醫(yī)學分冊m.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008： 366-3683 鄧朝霞，熊建瓊，何盛琴，等血液灌流對百草枯屮毒患者肺氣體交換及血漿百草枯濃度的影響j 重慶醫(yī)學，2009, 38 (20)： 2530-25314 曹飪，曾智，余海放急性百草枯中毒所致肺損傷的機制j 華西醫(yī)