26例膽道術后并發(fā)癥臨床治療體會

1、26例膽道術后并發(fā)癥臨床治療體會羋世文(河南省安陽縣直醫(yī)院普外科455000)【摘要】目的 探討膽道手術并發(fā)癥發(fā)生的原因、治療措施和預防。方法回顧 總結因各種原因施行膽道手術26例術后并發(fā)癥的發(fā)牛和處理措施。結論膽道 手術并發(fā)癥的發(fā)牛與圍手術期的多種因素有關，臨床醫(yī)師操作應仔細認真，不斷 積累手術經驗，一旦發(fā)牛及時選用合適的方式積極治療?！娟P鍵詞】膽道手術 并發(fā)癥 治療體會由于人們?；钏降奶岣撸懩已?、膽囊結石、膽囊息肉等越來越多, 手術仍是這些疾病的主要治療手段。隨著膽道外科手術技術的成熟，微創(chuàng)手術方 法的完善，使膽道術后并發(fā)癥的發(fā)牛率逐年下降。然而醫(yī)源性損傷如不能及時發(fā) 現(xiàn)、處理，將會造

2、成嚴重后果。因此膽道術后并發(fā)癥仍是人們應該關注和重視的 一個課題。1資料與方法1.1 一般資料我院1999年11月-2009年11月收治的經確診的膽道并發(fā)癥患者26例, 其中,男19例，女7例;年齡60-82歲,平均(70.83±8.18)歲。本組患 者疾病分布情況：膽汁性腹膜炎9例；胰腺炎7例；膽道出血5例；膽漏3例; 腸管損傷2例。1.2排除標準有嚴重心、肺、腎臟疾病者；肝腎功能異常者；重度糖尿病患者。2并發(fā)癥及治療方法2.1膽汁性腹膜炎9例膽道術后并發(fā)膽汁性腹膜炎的原因(1)手術過程中損傷膽總管；(2) 膽總管縫合不嚴密；(3)引流管過早脫出；(4)膽總管下段梗阻或

3、膽總管裂口破 裂所致。膽汁性腹膜炎一旦發(fā)生，愈后差，死亡率可高達50%70%2。膽汁 性腹膜炎的早期癥狀為不同程度的持續(xù)右上腹部疼痛，結合病史，必要時作診斷 性腹腔穿刺和“b”超檢查，能早期作出正確診斷；重癥患者術后如果出現(xiàn)明顯 腹膜刺激征，應該考慮膽汁性腹膜炎。治療應給予抗休克，維持水電解質平衡, 應用足量抗生素，同吋引流，可達到一定的治療效果。如果得不到正確治療，可 使臟器功能損害，繼發(fā)細菌感染，導致中毒性休克。本組7例患者在右下腹行腹 腔負壓引流，治療14天治愈出院。2例患者經上述治療后病情加重，采取手術 治療，取得較好效果。2.2胰腺炎7例膽道手術并發(fā)胰腺炎的原因可能與下列因素有關：(

4、1)感染膽汁或十二 指腸內容物的胰管逆流；(2)十二指腸乳頭或胰管的急性梗阻；(3)術中胰腺組 織的損傷;(4)手術后殘留微小結石。病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等消化道 癥狀和持續(xù)高熱，結合血、尿淀粉酶、b超、ct檢查，可以確診胰腺炎。治療要 采取個體化治療原則。4例急性水腫型胰腺炎，通過積極的非手術治療，包括禁 食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、預防感染、改善胰腺微循環(huán)、營養(yǎng)支持等治愈。 3例胰腺壞死型膜腺炎采取手術治療方案，取得較好效果。2.3膽道出血5例膽道手術并發(fā)膽道出血，與膽道的基礎疾病和手術過程中不恰當操作, 如術中取石、探查膽道時，很容易發(fā)生膽管的穿透性損傷等因素有關。應該根據(jù) 其出血的原

5、因和部位采取相應的有效處理措施。3例膽道出血患者行冷生理鹽水 反復沖洗，局部應用止血藥止血，出血較多吋，可用止血紗布填塞或腎上腺素紗 條填塞止血而治愈。2例經上述方法治療后無效，考慮先阻斷肝門，找到出血部 位，行相應的左(右)肝動脈結扎或肝動脈結扎術；或插入氣囊導尿管至出血處行 壓迫止血。2.4膽漏3例膽道手術并發(fā)引起膽漏的原因:(1)醫(yī)源性 見于膽囊切除術，術者在膽 囊切除及腹腔鏡膽囊切除術中均可發(fā)生。(2)手術操作失誤：如膽囊切除術中膽 囊管殘端預留過短，結扎線脫落；手術動作粗暴，探條探查膽道吋形成假道；探 條過細而盲目用力擴張導致膽漏。（3）拔t管吋引起的膽漏。年老體弱、營 養(yǎng)不良、糖尿

6、病等代謝性或消耗性疾病等引起的膽漏。膽漏的處理膽漏產生的 后果比較嚴重，可引起膽汁性腹膜炎，病死率很高。發(fā)生膽漏后應立即急診手術 探查，膽總管十二指腸roux-ell-y吻合術2例、膽總管引流加腹腔引流1例。 囑患者半臥位，予以禁食、胃腸減壓及抗感染等支持治療，維持水、電解質平衡， 治療21天出院。因此及吋的診斷和正確的處理是防止造成膽漏的關鍵。2.5腸管損傷2例膽道手術引起腸管損傷的原因多為膽腸吻合手術過程中分離肝門部粘 連時不慎損傷腸管或腹腔鏡膽囊切除時，術中電凝鉤偶爾引起腸管灼傷引起。主 要表現(xiàn)是出現(xiàn)腹膜炎征象或引流管引流出黃色消化液等。1例是十二指腸損傷, 一般做局部修補或十二指腸造痿

7、，同吋在痿口外做充分引流。1例是膽腸吻合口 處腸漏并且腸道遠端沒有梗阻，只要我們引流充分，漏口多可自行愈合，一般不 需手術。3預防膽道術后并發(fā)癥的預防應注意：（1）保持手術視野清楚。（2）膽囊切除 時，應盡量保留膽囊漿膜以便縫合膽囊床。（3）膽道探查吋，動作一定要輕柔, 膽總管解剖避免過度，以免損傷膽管的滋養(yǎng)血管;放置t管行程要求短而直。（4） 膽腸吻合時，應保持吻合口處良好的血液供應，縫合時做到無張力、大小合適, 必要時可放置支撐管。（5）置管與拔管：在損傷部位放置引流管，能主動排除炎 性物質，防止積液或膿腫形成，有助于膽道術后并發(fā)癥的防治，拔管時應觀察患 者的體溫、脈搏，以及有無腹痛、腹脹

8、等體征，膽道造影是否正常。4討論膽道手術并發(fā)癥的發(fā)生與圍手術期的多種因素有關。越是單純病例，手 術越要仔細，要引起足夠的重視。加強預防措施，術前加強各方面的準備，治療 原發(fā)疾病，改善重要臟器功能，盡量避免急診手術?？勺们轭A防性使用抗生素和 解痙藥物；早期診斷，采取個性化治療方案，可降低該癥發(fā)生率，提高治愈率; 能夠熟練掌握膽道的正常解剖及其常見的變異，在膽道手術過程中要細致、輕柔, 視野暴露良好，防止周圍臟器的損傷和干擾，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻第三軍醫(yī)大膽道外科第一版m北京,人發(fā)衛(wèi)生出版社1976. 117.張祖茍等腹部手術并發(fā)癥及其處理第一版m南京，江蘇科技岀版社1982. 310.