醫(yī)院臨床路徑年度工作計(jì)劃

1、XXXX醫(yī)院2016年度臨床路徑管理工作計(jì)劃目錄一、臨床路徑的基本概述2二、臨床路徑的目的意義2三、臨床路徑的組織管理3四、路徑文本的開發(fā)與制訂6五、臨床路徑的實(shí)施8六、臨床路徑的評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)10七、臨床路徑的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系11八、實(shí)施臨床路徑的考核13九、執(zhí)行臨床路徑管理的要求14附錄附件1 醫(yī)師版臨床路徑表15附件2 患者版臨床路徑告知單17附件3 臨床路徑實(shí)施流程圖18附件4 臨床路徑變異記錄單19附件5 變異記錄單（月報(bào)）20附件6 患者滿意度調(diào)查表21附件7 臨床路徑相關(guān)控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)月報(bào)表24附件8 退出臨床路徑申請(qǐng)報(bào)告表25附件9 臨床路徑文本修訂審核表26附件10 2016年

2、XXXX醫(yī)院臨床路徑專業(yè)及病種一覽表27附件11 臨床路徑管理指導(dǎo)原則30附件12 XXXX醫(yī)院科室臨床路徑管理檢查考核標(biāo)準(zhǔn)33一、臨床路徑的基本概述臨床路徑（Clinical Pathways）是由醫(yī)院各臨床專業(yè)學(xué)組成立的路徑實(shí)施小組組織相關(guān)人員根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的一種治療模式。病人由住院一開始到出院以及后續(xù)醫(yī)療服務(wù)都要依據(jù)此模式接受治療。本專業(yè)任何醫(yī)師都需按本科室制訂并審核通過的模式進(jìn)行治療。臨床路徑完成后，醫(yī)療、護(hù)理等小組人員再根據(jù)臨床路徑的結(jié)果分析、評(píng)估研討每一個(gè)病人的變異，以避免在治療下一個(gè)病人時(shí)發(fā)生同樣的差異和錯(cuò)誤，以此來控制整個(gè)醫(yī)療成本并維持和改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。臨床路

3、徑管理是一種精細(xì)化的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，其管理內(nèi)容包括計(jì)劃、實(shí)施、結(jié)果及改進(jìn)四個(gè)步驟（即PDCA循環(huán)）。臨床路徑是相對(duì)于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)診療路徑而言的，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)診療路徑即是每位醫(yī)師基于個(gè)人對(duì)疾病的診療經(jīng)驗(yàn)積累而形成的診療路徑。不同的醫(yī)師對(duì)疾病診療的業(yè)務(wù)水平存在差異，診療經(jīng)驗(yàn)不同，因而形成的經(jīng)驗(yàn)診療路徑各不相同。不同治療組、不同醫(yī)師針對(duì)同一疾病可能采用完全不同的治療方案，難以保證患者獲得的是最優(yōu)診療方案。采用臨床路徑管理，可以避免傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)診療路徑中不同醫(yī)護(hù)人員個(gè)人因素選擇的不同治療方案，避免了片面性和隨意性，提高了診療費(fèi)用及預(yù)后的可控性和可評(píng)估性。二、臨床路徑的目的意義臨床路徑主要是針對(duì)ICD碼對(duì)應(yīng)的特定

4、、單一病種或手術(shù)建立的一整套使用規(guī)范化的、綜合多學(xué)科的過程來調(diào)整診療、護(hù)理模式與全流程的優(yōu)化醫(yī)療行為。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用為主要目的。對(duì)病人的診斷，包括多種檢查、治療及護(hù)理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時(shí)間或治療結(jié)果的流程表順序進(jìn)行，在規(guī)定時(shí)間、預(yù)算的費(fèi)用內(nèi)達(dá)到預(yù)期的治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容包括預(yù)期結(jié)果、評(píng)估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會(huì)診、營養(yǎng)、用藥、活動(dòng)、檢驗(yàn)與檢查、治療和出院計(jì)劃以及變異的記錄等。臨床路徑的實(shí)施過程是重點(diǎn)關(guān)注診療過程中診療行為的規(guī)范性和時(shí)間順序性、各科室間的協(xié)同性、以及預(yù)期的

5、診療結(jié)果。相對(duì)經(jīng)驗(yàn)路徑而言，其內(nèi)容更簡潔、可操作性更強(qiáng)，是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理、促進(jìn)科室間協(xié)作的重要手段。醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理的目的在于： 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。 提高醫(yī)院整體醫(yī)療管理質(zhì)量和工作效率，縮短平均住院日。 體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在醫(yī)療服務(wù)全過程中的指導(dǎo)作用，保障醫(yī)療安全。 優(yōu)化病種診療方案，節(jié)約醫(yī)療資源，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。 為探索單病種管理和按病種付費(fèi)制度改革奠定基礎(chǔ)。實(shí)施臨床路徑管理，通過明確病種的診療、護(hù)理操規(guī)范化作流程，使醫(yī)護(hù)人員的診療服務(wù)行為全過程預(yù)先與患者共同參與，提高醫(yī)療、護(hù)理的工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量，能夠有效避免過度醫(yī)療，合理

6、利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)保支出，提高患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，更好地提升我院醫(yī)療服務(wù)的管理質(zhì)量和醫(yī)院整體形象。三、臨床路徑的組織管理臨床路徑組織、管理機(jī)構(gòu)，包括臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、臨床路徑實(shí)施小組。臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組以醫(yī)務(wù)科為常設(shè)辦公室。各專業(yè)成立臨床路徑實(shí)施小組，由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)，設(shè)立個(gè)案管理員一名，專門負(fù)責(zé)本科室實(shí)施病種的個(gè)案管理和信息報(bào)告，按時(shí)采集、匯總上報(bào)信息，提請(qǐng)小組召開月度討論和季度、年度總結(jié)會(huì)議。（一）醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)主任：副主任：委員：醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)履行以下職責(zé)： 制訂我院臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度并組織實(shí)施； 明確各有關(guān)部門的

7、職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作； 審核確定實(shí)施臨床路徑的病種與標(biāo)準(zhǔn)，審核確定臨床路徑文本； 組織細(xì)化具體實(shí)施臨床路徑管理，協(xié)調(diào)解決臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題； 組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作； 督查工作開展情況，審核實(shí)施臨床路徑效益的評(píng)價(jià)結(jié)果與持續(xù)改進(jìn)措施； 定期召開專題會(huì)議，研究解決實(shí)施中存在的問題，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高，對(duì)臨床路徑政策進(jìn)行及時(shí)修訂； （二）醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組成立醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。組長：副組長：成員：醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)： 對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)； 制訂臨床路徑評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序； 對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行

8、評(píng)價(jià)和分析； 根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理改進(jìn)措施。（三）醫(yī)院臨床路徑實(shí)施督查小組組長：副組長：成員：醫(yī)院臨床路徑實(shí)施督查小組履行以下職責(zé)： 督查各專業(yè)臨床路徑實(shí)施小組工作進(jìn)度； 定期對(duì)各臨床路徑實(shí)施小組工作進(jìn)行抽查； 對(duì)各專業(yè)臨床路徑的實(shí)施進(jìn)度實(shí)時(shí)監(jiān)督和干預(yù)； 對(duì)開展的臨床路徑病例個(gè)案進(jìn)行專項(xiàng)考核檢查。（四）科室臨床路徑實(shí)施小組組長：由各專業(yè)科室主任擔(dān)任，護(hù)士長擔(dān)任副組長。個(gè)案管理員：由具有副高以上技術(shù)職稱的醫(yī)師或科室質(zhì)控員擔(dān)任。成員：由本專業(yè)臨床醫(yī)生、護(hù)士和邀請(qǐng)相關(guān)輔助科室人員組成。各科室實(shí)施小組名單由科主任制定，根據(jù)科室人事變動(dòng)及時(shí)調(diào)整，報(bào)醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)備案?？剖覍?shí)施小組履行

9、以下職責(zé)： 負(fù)責(zé)培訓(xùn)本科室工作人員臨床路徑知識(shí)，宣傳醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理的意義； 負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)循證資料的收集、記錄和整理； 負(fù)責(zé)提出本科室中臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、檢驗(yàn)、影像、信息及財(cái)務(wù)等部門制定本科標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑診療規(guī)范，醫(yī)師和護(hù)士版臨床路徑表單，患者版臨床路徑宣教表單等文本； 制定本科臨床路徑中與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的診療措施具體內(nèi)容； 結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議； 參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果分析與評(píng)價(jià)，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整； 每月定期召開臨床路徑實(shí)施小組討論會(huì)議，分析變異與退出的原因，結(jié)合本專業(yè)實(shí)施情況，提出臨床路徑改進(jìn)、補(bǔ)充

10、和完善的建議和措施； 把臨床路徑管理納入科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中，促進(jìn)本專業(yè)規(guī)范化診療和服務(wù)水平的持續(xù)改進(jìn)與提高。（五）科室路徑個(gè)案管理員個(gè)案管理員制度是有效減輕臨床科主任工作強(qiáng)度和壓力，促進(jìn)科室臨床資料信息的統(tǒng)計(jì)、總結(jié)和利用，督促臨床路徑實(shí)施各關(guān)鍵環(huán)節(jié)落實(shí)責(zé)任的可靠保障，也是培養(yǎng)科室后備管理人才的基礎(chǔ)?？剖遗R床路徑個(gè)案管理員由科主任指定高級(jí)職稱人員或科室質(zhì)控員擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)： 負(fù)責(zé)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組間的日常聯(lián)絡(luò)與定期信息報(bào)送； 督協(xié)促組長定期組織召開實(shí)施小組會(huì)議，牽頭臨床路徑文本的起草、修訂工作； 協(xié)助組長管理本科室實(shí)施小組日常工作，督促全科路徑病種診療項(xiàng)目的

11、實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)管醫(yī)師分析、處理變異，加強(qiáng)與患者的溝通； 根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。 管理退出臨床路徑病例的申請(qǐng)，負(fù)責(zé)及時(shí)與科主任、分管院長聯(lián)系； 每月對(duì)變異情況進(jìn)行匯總，以科室為單位形成變異分析報(bào)告提交醫(yī)院指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。（六）臨床路徑各級(jí)醫(yī)生、護(hù)士職責(zé)1、主任/副主任醫(yī)師職責(zé)： 負(fù)責(zé)確定就診患者是否進(jìn)入臨床路徑管理； 負(fù)責(zé)指導(dǎo)所在科室醫(yī)療專業(yè)組具體實(shí)施臨床路徑； 負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的工作，保證臨床路徑有效、順利實(shí)施； 查房時(shí)檢查患者治療情況與路徑要求是否相符，并對(duì)表單的完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)； 對(duì)進(jìn)入臨床路徑的病例發(fā)生變異時(shí)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估、判

12、斷，擬定解決方案； 對(duì)實(shí)施的臨床路徑病種變異較多時(shí)提出整改建議，參與臨床路徑個(gè)案分析、評(píng)估與階段總結(jié)，建議與醫(yī)療相關(guān)的表單修訂。2、主治醫(yī)師職責(zé)： 每天巡查病床時(shí)，進(jìn)行患者病情評(píng)估，判斷是否符合臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度； 檢查臨床路徑表單內(nèi)有關(guān)項(xiàng)目的執(zhí)行情況，分析并處理變異； 負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生實(shí)施臨床路徑。3、住院/經(jīng)管醫(yī)師職責(zé)： 在患者入院時(shí)及時(shí)為其提供臨床路徑管理告知和指導(dǎo)，并詳細(xì)進(jìn)行解釋和說明，使患者了解臨床路徑的內(nèi)容和意義，了解住院期間診療、護(hù)理計(jì)劃，對(duì)在治療中可能發(fā)生的變異及相應(yīng)處理情況進(jìn)行說明； 每日查房時(shí)進(jìn)行患者健康評(píng)估，判斷是否符合臨床路徑預(yù)期進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)不符情況時(shí)，及時(shí)與主治醫(yī)師商討

13、是否繼續(xù)按臨床路徑計(jì)劃實(shí)施治療； 發(fā)生與路徑不符的變異情況時(shí)，應(yīng)在下達(dá)醫(yī)囑后通知責(zé)任（值班）護(hù)士并說明原因，同時(shí)，及時(shí)向患者進(jìn)行解釋。4、護(hù)士長職責(zé)： 每周護(hù)理質(zhì)量查房時(shí)，檢查護(hù)理人員完成臨床路徑護(hù)理計(jì)劃情況，并對(duì)臨床路徑護(hù)理項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)； 對(duì)護(hù)理相關(guān)變異進(jìn)行判斷，并確定解決方案； 組織病區(qū)護(hù)士開展臨床路徑管理工作培訓(xùn)； 依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論、確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的護(hù)理表單項(xiàng)目內(nèi)容。5、臨床護(hù)士組職責(zé): 按時(shí)認(rèn)真完成臨床路徑表單中護(hù)理項(xiàng)目，包括基礎(chǔ)護(hù)理和衛(wèi)生教育等； 監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目，隨時(shí)核對(duì)醫(yī)囑和病歷記錄，檢查并標(biāo)記臨床路徑表單中規(guī)定項(xiàng)目的實(shí)施情況； 負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食

14、和相關(guān)的護(hù)理措施，協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目； 發(fā)現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)療計(jì)劃或醫(yī)療行為不符合臨床路徑表單中規(guī)定時(shí)，應(yīng)提醒有關(guān)醫(yī)生以便及時(shí)處理和糾正，對(duì)異常情況或嚴(yán)重的變異應(yīng)告知護(hù)士長； 記錄和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果。協(xié)助值班護(hù)士及時(shí)、詳細(xì)記錄臨床路徑實(shí)施中發(fā)生的變異情況，并向患者進(jìn)行解釋，必要時(shí)開展患者教育，避免發(fā)生誤解； 負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育； 制定和執(zhí)行出院計(jì)劃； 有變異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長和經(jīng)管醫(yī)生討論并加以處埋； 定期閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。（七）藥劑科管理職責(zé): 監(jiān)測合理用藥、合理使用抗生素； 在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)經(jīng)管醫(yī)生降低用藥成本； 保障

15、實(shí)施臨床路徑所需的藥品供應(yīng)、補(bǔ)充和調(diào)劑； 協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。（八）麻醉科手術(shù)室職責(zé)： 在保證科室日常工作的基礎(chǔ)上，按照路徑進(jìn)程執(zhí)行麻醉、手術(shù)； 保障臨床路徑的麻醉、手術(shù)實(shí)施； 參與路徑手術(shù)的方案制訂與圍手術(shù)期管理； 監(jiān)督臨床路徑手術(shù)合理用血、合理使用高值耗材； 協(xié)助處理與手術(shù)有關(guān)的變異、非計(jì)劃再次手術(shù)。（九）輔助科室（檢驗(yàn)科、放射科、影像、超聲等）職責(zé)： 執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目； 協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異； 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科負(fù)責(zé)牽頭臨床路徑管理的督查與綜合考評(píng)； 病案信息科負(fù)責(zé)臨床路徑歸檔病案及信息的收集、統(tǒng)計(jì)； 信息技術(shù)科負(fù)責(zé)臨床路徑的信息化運(yùn)行，電子模塊管理和數(shù)據(jù)

16、管理； 財(cái)務(wù)科、收費(fèi)室負(fù)責(zé)臨床路徑醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控、科室及個(gè)人績效核算與獎(jiǎng)懲核算。四、路徑文本的開發(fā)與制訂各臨床科室路徑實(shí)施小組擬開發(fā)的病種須根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委頒布的臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)為藍(lán)本，結(jié)合本專業(yè)近3年臨床工作的實(shí)際情況，選擇適合的病種，執(zhí)行表單及文本的開發(fā)。對(duì)于政策性必須進(jìn)入臨床路徑和單病種管理的病種，應(yīng)優(yōu)先開發(fā)。（一）病種選擇各科室擬開發(fā)實(shí)施臨床路徑某病種時(shí)，一般應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇，病種選擇宜先易后難、逐漸擴(kuò)大、適時(shí)完善。所選病種既要有診治水平的代表性，又要有較大的樣本覆蓋率： 發(fā)病機(jī)制清楚、發(fā)病原因明確的常見病、多發(fā)??； 沒有其他并發(fā)癥、合并癥的單純性疾病或者有并發(fā)癥、合并癥但不需要

17、特別處置的疾病； 有比較明確的診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)，本科室專業(yè)技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對(duì)較少； 近年在本科室的治療方案相對(duì)明確，療效確切，預(yù)后良好； 是最能代表本院該專科技術(shù)水平的病種； 本科室近3年患者診療數(shù)量排名前列的病種； 優(yōu)先選擇國家衛(wèi)計(jì)委已制定頒布了臨床路徑規(guī)范的病種； 衛(wèi)生等主管部門政策規(guī)定必須納入臨床路徑管理的病種。（二）診療項(xiàng)目臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。 醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，同時(shí)參考國家衛(wèi)計(jì)委頒布的臨床路徑表單中的項(xiàng)目，或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）臨床標(biāo)準(zhǔn)，由科室實(shí)施小組成員共同討論、研究制定。醫(yī)囑類診療項(xiàng)目是臨床路徑表單制

18、定工作的核心內(nèi)容，是該病種在本科室既往診療技術(shù)水平的總結(jié)與結(jié)晶，也是該疾病今后在本專業(yè)的診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。 非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。非醫(yī)囑類項(xiàng)目的開發(fā)，是現(xiàn)代醫(yī)療向患者提供服務(wù)角色轉(zhuǎn)化的重要途徑，包括生活照料項(xiàng)目和免賠護(hù)制度的跟進(jìn)與內(nèi)容拓展。非醫(yī)囑類項(xiàng)目將是未來醫(yī)院收入的重要來源之一。（三）收集相關(guān)材料分析、評(píng)估醫(yī)院各科室根據(jù)本專業(yè)實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，選取本科室最近3年病人住院總量排前的病種或手術(shù)作為臨床路徑開發(fā)的研究對(duì)象，并注意質(zhì)量保證問題和特殊治療因素。收集整理確定實(shí)施臨床路徑的疾病或手術(shù)的相關(guān)資料，目的是

19、要對(duì)確定實(shí)施路徑的疾病或手術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)的回顧性調(diào)查，如相關(guān)疾病或手術(shù)近年在本科室的住院天數(shù)與平均天數(shù)、住院經(jīng)費(fèi)與平均住院經(jīng)費(fèi)、常伴合并癥、并發(fā)癥比例和變異發(fā)生概率等，以便限定開展臨床路徑的疾病或手術(shù)的住院天數(shù)、項(xiàng)目內(nèi)容和住院經(jīng)費(fèi)等指標(biāo)。確定本科室臨床路徑的規(guī)范化診療流程，包括主要診療階段的時(shí)間順序和范圍；篩選診療醫(yī)囑離不開對(duì)本科室歷史資料的回顧和系統(tǒng)分析。所以，循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)基于分析、統(tǒng)計(jì)該病種在本科室近3年的各項(xiàng)診療措施和效果作為實(shí)證依據(jù)，在缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)基于本科室實(shí)施小組成員的討論意見并達(dá)成共識(shí)。制定臨床路徑時(shí)小組成員必須共同分析并評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。小組成員特別

20、是組長不應(yīng)當(dāng)在未作證據(jù)采集前就憑經(jīng)驗(yàn)枉下選取難度太過復(fù)雜的結(jié)論。（四）設(shè)計(jì)、制作本科室的臨床路徑文本以國家衛(wèi)計(jì)委臨床路徑文件為藍(lán)本，綜合本專業(yè)近年的平均水平，科學(xué)合理的制訂本科室路徑文本。包括：預(yù)估住院日數(shù)；設(shè)定診療流程、患者流程；設(shè)定醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，擬定診療計(jì)劃、醫(yī)囑內(nèi)容和護(hù)理范圍；明確執(zhí)行時(shí)間和頻次以及所要達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)盡量包括監(jiān)測和檢查項(xiàng)目；藥物治療、手術(shù)治療和特殊治療；患者的飲食、活動(dòng)和處置；護(hù)理等級(jí)和健康教育；會(huì)診或轉(zhuǎn)診；出院準(zhǔn)備和后續(xù)服務(wù)等。醫(yī)生、護(hù)士及患者應(yīng)當(dāng)能夠協(xié)同配合，并遵循臨床路徑表單上的時(shí)間順序和項(xiàng)目內(nèi)容有序執(zhí)行。臨床路徑文本制作一般應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版臨床路徑表單、患

21、者版臨床路徑告知單和臨床路徑變異記錄單。 醫(yī)師版臨床路徑表單，是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表格，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來，具體內(nèi)容需要依據(jù)本院實(shí)際情況，實(shí)現(xiàn)可執(zhí)行性和易于操作。重點(diǎn)依據(jù)該病種的診療指南與操作規(guī)范，制定基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，按時(shí)間順序與之相對(duì)應(yīng)。（參考附件1） 患者版臨床路徑告知單，是用于向患者告知其需要接受的診療服務(wù)過程的表格式宣教材料，設(shè)計(jì)應(yīng)通俗易懂，制訂患者版臨床路徑告知單是護(hù)理組路徑工作的重要內(nèi)容。（參考附件2） 臨床路徑變異記錄單，是用于記錄和分析臨床路徑實(shí)施過程中的變異情況的表單，由經(jīng)管醫(yī)師填寫；變異記錄月報(bào)單是由本組個(gè)案管

22、理員填寫的變異統(tǒng)計(jì)月度報(bào)表。（見附件4，附件5）科室制訂的表單所有內(nèi)容不得超出國家衛(wèi)計(jì)委已頒布的臨床路徑病種指南參考范圍，住院天數(shù)、住院次均費(fèi)用限制的應(yīng)選擇應(yīng)在本地政策規(guī)定的高限范圍內(nèi)。各實(shí)施小組制訂的臨床路徑文本提交醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)審核通過后方可執(zhí)行。五、臨床路徑的實(shí)施（一）臨床路徑的特征與作用臨床路徑具有多學(xué)科聯(lián)合、醫(yī)患溝通、多部門協(xié)作、團(tuán)隊(duì)精神、共識(shí)與遵循、標(biāo)桿與持續(xù)改進(jìn)的特征。臨床路徑通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作方式和多學(xué)科接洽，配合全面的為病人醫(yī)療護(hù)理，避免了醫(yī)療行為的盲目性和隨意性，改善對(duì)病人的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。病人及其家屬可以清楚地了解整個(gè)住院流程，預(yù)知每天安排的檢查治療進(jìn)度，對(duì)病人心理上的調(diào)

23、整及方便與病人、家屬溝通均有很大幫助。臨床路徑文本是由本科室設(shè)計(jì)的一套本地化診療方案，具備大家的共識(shí)，是全科每個(gè)人都應(yīng)當(dāng)接受并執(zhí)行的科室規(guī)范與服務(wù)流程。執(zhí)行臨床路徑管理就是確實(shí)體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)過程；路徑執(zhí)行人的重點(diǎn)工作是減少病人住院期間因醫(yī)護(hù)人員個(gè)人因素造成的變異，以變異分析尋求變異改善，并設(shè)法解決變異問題，達(dá)到持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與安全的最終目的。（二）臨床科室實(shí)施路徑的具體方法臨床路徑對(duì)其特定診斷或處置將關(guān)鍵性醫(yī)療及護(hù)理過程按住院天數(shù)表格化，以縮短住院天數(shù)、規(guī)范醫(yī)療行為和控制不合理費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量。病人提前了解公開化、具體化的醫(yī)護(hù)服務(wù)全過程，并取得其積極配合。實(shí)施臨床路徑的基本條件包括

24、有適合本科室的臨床路徑文本、良好的溝通與協(xié)調(diào)的團(tuán)隊(duì)精神、患者及家屬的理解和參與、經(jīng)驗(yàn)豐富的個(gè)案管理員等。為方便臨床科室系統(tǒng)、合理、有序地實(shí)施臨床路徑，定期分析、總結(jié)與不斷持續(xù)改進(jìn)，本院制作了XXXX醫(yī)院年度臨床路徑管理科室工作手冊，各科室需按照手冊基本內(nèi)容，完善科室組織、方案和病種計(jì)劃等工作，制作成符合本專業(yè)特色的本科室臨床路徑管理檔案，并按照手冊工作流程完成信息匯總、報(bào)表上報(bào)以及定期會(huì)議、總結(jié)工作。實(shí)施臨床路徑的具體步驟概括如下：1、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)各科室成立的由科主任負(fù)責(zé)的臨床路徑實(shí)施小組，應(yīng)當(dāng)包括全科醫(yī)生、護(hù)士，必要時(shí)邀請(qǐng)藥劑、影像、檢驗(yàn)、輸血、麻醉等科人員共同參與。通過科室培訓(xùn)，使小組全體成員

25、熟悉入徑病種的診療指南和實(shí)施流程，掌握變異與退出指征和執(zhí)行程序。路徑個(gè)案管理員由科主任指定，工作重點(diǎn)是監(jiān)控全科入徑個(gè)案的變異，提交退出申請(qǐng)以及信息統(tǒng)計(jì)、報(bào)告?？剖衣窂綄?shí)施小組應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)精神，形成全員合作的氛圍。2、業(yè)務(wù)培訓(xùn)臨床路徑實(shí)施前，組長應(yīng)對(duì)小組全體成員進(jìn)行各入徑病種進(jìn)行逐一培訓(xùn)，內(nèi)容包括： 臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度； 各病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ICD編碼分類和分路徑形式，變異的范圍和退出的指標(biāo)； 該病種臨床路徑診療指南、表單項(xiàng)目主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。相關(guān)病種涉及到多學(xué)科、多專業(yè)和多部門時(shí)，培訓(xùn)會(huì)議應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員共同參與。3、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)各科室臨床路徑的開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安

26、全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與本科室專業(yè)相適應(yīng)，具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員，能夠使用的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系。實(shí)施臨床路徑，科室應(yīng)具備以下前提條件： 具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)； 臨床路徑文本中所列項(xiàng)目中，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可行性、連續(xù)性有保障； 各相關(guān)科室有良好的流程管理文本和溝通、訓(xùn)練； 關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障； 具備緊急情況處置和警告值報(bào)告制度能力評(píng)估。進(jìn)入臨床路徑，患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件： 依據(jù)現(xiàn)有診斷資料能夠?qū)M進(jìn)入病例作出診斷； 診斷明確，病情評(píng)估能夠按設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目； 第一診斷符合進(jìn)入臨床路徑管理，該病例存在的合并癥或/和第二診斷等疾病的處理不影響路徑的實(shí)施；

27、 第一診斷符合進(jìn)入臨床路徑管理，該病例存在的合并癥或/和第二診斷等疾病的處理可能影響路徑的實(shí)施，但不至于退出路徑管理。4、患者流程（參見附件3）實(shí)施臨床路徑管理，住院患者就診流程： 準(zhǔn)入評(píng)估：實(shí)施小組醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握臨床路徑的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，確定符合臨床路徑管理的患者，應(yīng)會(huì)同科室個(gè)案管理員或科主任對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)入評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知護(hù)理組。符合路徑管理的，應(yīng)即時(shí)與患者溝通確認(rèn)，向患者介紹住院期間為其提供并可能實(shí)施的診療服務(wù)計(jì)劃，簽訂臨床路徑病種管理知情同意書。 診療實(shí)施：符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)入臨床路徑管理程序后，醫(yī)療、護(hù)理人員均應(yīng)按照確定的臨床路徑診療流程實(shí)施診療計(jì)劃

28、。經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)表單診療項(xiàng)目要求完成醫(yī)囑錄入。執(zhí)行項(xiàng)目達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的，只需在該項(xiàng)措施處打勾，以示已完成該項(xiàng)目，執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄上簽名。對(duì)不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的，應(yīng)仔細(xì)查找原因，分析、評(píng)估可能的影響因素，排除非執(zhí)行差異導(dǎo)致的偏差，方可作為變異記錄并上報(bào)。 護(hù)理實(shí)施：護(hù)理組對(duì)進(jìn)入臨床路徑管理的患者作入院宣教時(shí)，應(yīng)向其詳細(xì)介紹住院期間的診療護(hù)理計(jì)劃（含檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及注意事項(xiàng)等）、服務(wù)內(nèi)容以及患者需要配合的事項(xiàng)。護(hù)理組成員執(zhí)行完表單的護(hù)理措施無異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)在項(xiàng)目前打勾并在簽名欄上簽名，如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即通告經(jīng)管醫(yī)師。 監(jiān)督檢查：小組個(gè)案管理員應(yīng)每天核查進(jìn)入路徑管理的患者情況和表單

29、記錄，發(fā)現(xiàn)病人的診療流程與表單不一致時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告組長并作好變異記錄。當(dāng)發(fā)現(xiàn)同病種相同或類似變異出現(xiàn)較多時(shí)，應(yīng)提請(qǐng)組長組織召開小組討論會(huì)議，及時(shí)找出原因，制定改進(jìn)措施。 文本歸檔：完成臨床路徑管理的患者出院后，執(zhí)行者應(yīng)將臨床路徑醫(yī)師版表單與變異記錄表均納入病歷中，整理病歷時(shí)將表單置于醫(yī)囑頁前，與病歷一同上交病案信息科歸檔保存。5、變異處理臨床路徑實(shí)施中的“變異”是指患者在接受診療服務(wù)過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑設(shè)計(jì)或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)個(gè)體偏差的現(xiàn)象。經(jīng)治醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士發(fā)現(xiàn)偏差時(shí)，處理程序應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟： 報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)向個(gè)案管理員或組長報(bào)告偏差發(fā)現(xiàn)的過程、可能的原

30、因和處理措施，并提出解決或修正變異的方案。 記錄：經(jīng)上級(jí)醫(yī)師確定屬于變異后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中并填寫變異記錄單內(nèi)，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。（見附件4） 分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即時(shí)與個(gè)案管理員或組長共同分析變異原因并制定處理措施。如發(fā)現(xiàn)病情確與路徑病種不相符或治療中（如手術(shù)）才確定需立即更改治療方式等變異情況時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)退出程序，并立即告知患者或家屬，及時(shí)續(xù)簽醫(yī)患交流記錄。 討論：對(duì)于多次出現(xiàn)的相同變異，個(gè)案管理員應(yīng)提請(qǐng)組長組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見?？苾?nèi)無法解決的變異，可以通過院內(nèi)、外會(huì)診討論、多學(xué)科聯(lián)合診療等探索解決變異的途徑。對(duì)于復(fù)雜或特殊的變異、處理

31、后仍未能回歸路徑的變異，應(yīng)當(dāng)退出路徑管理，申請(qǐng)召開醫(yī)院臨床路徑評(píng)價(jià)小組會(huì)議討論分析。 6、路徑退出進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑： 在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的； 在診療過程中，患者最終疾病診斷與初步診斷不一致，需要改變原治療方案的。 進(jìn)入臨床路徑后發(fā)現(xiàn)患者診斷有誤，與入徑病種診斷完全不符的； 在實(shí)施過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況，不適于繼續(xù)完成臨床路徑的； 其他嚴(yán)重影響臨床路徑繼續(xù)實(shí)施的情況。對(duì)于可修正并能立即改善的變異，個(gè)案管理員應(yīng)督促執(zhí)行者繼續(xù)完成臨床路徑。如確

32、定變異可能影響到繼續(xù)完成路徑管理，應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)組長確認(rèn)或經(jīng)本小組討論確認(rèn)，方可決定退出路徑，經(jīng)管醫(yī)師個(gè)人無權(quán)擅自決定退出。凡需退出路徑管理的病例，由個(gè)案管理員填寫退出臨床路徑申請(qǐng)報(bào)告表，經(jīng)組長簽字后報(bào)送分管院長審核，經(jīng)分管院長同意并簽字后方可退出路徑管理。（退出申請(qǐng)表見附件8）7、緊急情況警告值管理制度警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。各科室嚴(yán)格執(zhí)行緊急情況警告值管理制度。科室在制訂各病種路徑的規(guī)范中，應(yīng)當(dāng)明確警告值范圍，并建立警告值報(bào)告和處理程序。入徑個(gè)案實(shí)施過程中涉及不良事件和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警時(shí)，按照醫(yī)院不良事件報(bào)告制度和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

33、制度執(zhí)行。如遇患者病情危重，需要立即搶救，按照醫(yī)院危急重癥病人搶救制度執(zhí)行。臨床路徑個(gè)案實(shí)施不是醫(yī)療安全與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的理由。（三）臨床路徑質(zhì)量控制措施 按照國家衛(wèi)計(jì)委制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范。本地化診療措施不得超越國家衛(wèi)計(jì)委已頒布的規(guī)定和范圍； 健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度。強(qiáng)化ICD編碼分類知識(shí)培訓(xùn)和管理，規(guī)范化診斷、治療和護(hù)理管理； 合理檢查，使用本院適宜技術(shù)，提高符合三級(jí)綜合醫(yī)院的診療水平； 合理用藥、嚴(yán)格控制院內(nèi)感染。臨床路徑用藥方案必須經(jīng)藥事委員會(huì)審核通過； 加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理； 加強(qiáng)科室間的信息共享，溝通、協(xié)調(diào)醫(yī)技科室服務(wù)流程。進(jìn)

34、入臨床路徑管理的檢查、手術(shù)安排應(yīng)不受節(jié)假日影響，減少無效住院日等待。六、臨床路徑的評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)1、科室實(shí)施小組的評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn) 科室臨床路徑實(shí)施小組每月定期召開質(zhì)控評(píng)價(jià)會(huì)議，討論、評(píng)估當(dāng)月的病例完成情況，分析產(chǎn)生變異的原因和影響因素，并制定改進(jìn)措施，不斷提高。經(jīng)實(shí)施小組評(píng)估后確定無法在科內(nèi)改進(jìn)或需要醫(yī)院協(xié)調(diào)解決的意見，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組（由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)簽收）。實(shí)施小組會(huì)議后由個(gè)案管理員填寫本專業(yè)當(dāng)月各病種的臨床路徑相關(guān)控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)月報(bào)表，與其他報(bào)表一并上報(bào)醫(yī)院路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。（臨床路徑相關(guān)控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)月報(bào)表見附件7） 科室臨床路徑個(gè)案管理員每月統(tǒng)計(jì)路徑完成情況、變異月報(bào)和退出

35、資料，統(tǒng)計(jì)報(bào)表經(jīng)組長簽字后于月底前上報(bào)醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。個(gè)案管理員應(yīng)將科室小組會(huì)議情況及時(shí)反饋給各相關(guān)醫(yī)療護(hù)理人員，以便路徑執(zhí)行各環(huán)節(jié)進(jìn)行自我監(jiān)督和改進(jìn)。存在較多相同變異或其它的原因需要修訂病種表單文本時(shí)，由小組會(huì)議討論改進(jìn)意見并提出修訂方案，填寫臨床路徑文本修訂審核申請(qǐng)，提交醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，經(jīng)審核通過后實(shí)施小組方可變更執(zhí)行新表單。（臨床路徑文本修訂審核表見附件9）2、醫(yī)院指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)全院臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。各科臨床路徑實(shí)施小組應(yīng)及時(shí)根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定整改方案，并將改進(jìn)結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)院指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。遇

36、各實(shí)施小組的需及時(shí)評(píng)估、處理特殊情況時(shí)，醫(yī)院指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由組長牽頭召開臨時(shí)會(huì)議解決。 醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)每年對(duì)全院已完成的臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)各科室路徑實(shí)施小組工作進(jìn)行年終考核評(píng)比。包括科室實(shí)施小組組織建設(shè)、科室培訓(xùn)，每月會(huì)議記錄、質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和變異月報(bào)表、退出路徑的申請(qǐng)審批記錄等。3、評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容臨床路徑實(shí)施的過程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的分析等。 手術(shù)病人的評(píng)價(jià)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、

37、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。 非手術(shù)病人評(píng)價(jià)包括以下內(nèi)容：實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。4、信息系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)控醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)將加強(qiáng)臨床路徑管理與信息系統(tǒng)的銜接，利用電子化、程序化路徑管理模塊，逐漸完善臨床路徑信息系統(tǒng)功能與權(quán)限管理，完善數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)報(bào)表的自動(dòng)化生成，并減少個(gè)人因素干擾，提高工作效率，減輕各環(huán)節(jié)管理、執(zhí)行者的成本和壓力。七、臨床路徑的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系臨床路徑強(qiáng)調(diào)多專業(yè)之間的平等、尊重與

38、相互協(xié)調(diào)。因此，評(píng)價(jià)工作重點(diǎn)放在醫(yī)療、護(hù)理、放射、檢驗(yàn)、藥劑、財(cái)務(wù)、信息、營養(yǎng)和后勤等部門間的協(xié)調(diào)一致。在協(xié)同配合的時(shí)序性上，一切以病人為中心，以優(yōu)質(zhì)高效地為病人服務(wù)，嚴(yán)格控制路徑病種醫(yī)療費(fèi)用為考核核心。在執(zhí)行臨床路徑過程中，出現(xiàn)醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)問題、記錄問題、評(píng)價(jià)問題是否遵循PDCA原則，通過在實(shí)際運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題，不斷地對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)出現(xiàn)的變異逐一解決，持續(xù)改進(jìn)工作，不斷提升路徑管理質(zhì)量是評(píng)價(jià)工作的重點(diǎn)。臨床路徑質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)既是各臨床專業(yè)自我分析、評(píng)價(jià)路徑實(shí)施工作的內(nèi)容，也是醫(yī)院路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組考核各專業(yè)路徑管理質(zhì)量的內(nèi)容。1、手術(shù)科室路徑病人評(píng)價(jià)一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)27項(xiàng)。一級(jí)指

39、標(biāo)二級(jí)指標(biāo)計(jì)劃實(shí)際降低增加1.醫(yī)療與藥品費(fèi)用術(shù)前檢查費(fèi)術(shù)中處置費(fèi)術(shù)中麻醉費(fèi)術(shù)中藥費(fèi)術(shù)中耗材費(fèi)術(shù)后檢查費(fèi)術(shù)后藥費(fèi)術(shù)后診療護(hù)理費(fèi)輸血費(fèi)2.療程術(shù)前待床天數(shù)術(shù)中小時(shí)數(shù)術(shù)后住院天數(shù)3.診療合理性藥品費(fèi)用比（%）檢查費(fèi)用比（%）術(shù)中耗材費(fèi)用比（%）非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)術(shù)前抗生素用藥天數(shù)術(shù)前抗生素用藥種類術(shù)后抗生素用藥天數(shù)術(shù)后抗生素用藥種類一級(jí)護(hù)理次數(shù)持續(xù)心電血壓監(jiān)測小時(shí)數(shù)4.病種醫(yī)療質(zhì)量病人滿意度病人轉(zhuǎn)歸情況醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)情況健康教育知曉情況評(píng)價(jià)患者滿意度2、非手術(shù)科室路徑病人評(píng)價(jià)一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)18項(xiàng)。一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)計(jì)劃實(shí)際降低增加1.醫(yī)療與藥品費(fèi)用檢查費(fèi)藥品費(fèi)醫(yī)療耗材費(fèi)診療

40、護(hù)理費(fèi)輸血費(fèi)2.療程住院天數(shù)3.診療合理性主要藥物選擇并發(fā)癥發(fā)生情況檢查費(fèi)用比（%）藥品費(fèi)用比（%）醫(yī)療耗材費(fèi)用比（%）一級(jí)護(hù)理次數(shù)持續(xù)心電血壓監(jiān)測小時(shí)數(shù)4.病種醫(yī)療質(zhì)量病人滿意度病人轉(zhuǎn)歸情況醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)情況健康教育知曉情況評(píng)價(jià)患者滿意度量化質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是考核評(píng)比科學(xué)、合理的管理過程，有效避免了主觀評(píng)議中的人情干擾、松緊不一的矛盾，量化評(píng)價(jià)體系有賴于準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和信息系統(tǒng)采集?？剖覀€(gè)案管理員每月核實(shí)HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，與實(shí)際統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較確認(rèn)后上報(bào)。八、實(shí)施臨床路徑的考核我院開展臨床路徑工作仍面臨較多問題，對(duì)臨床路徑的理解和相關(guān)知識(shí)掌握不多，臨床對(duì)規(guī)范化診療仍存在偏見，由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向

41、循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的觀念仍未形成，信息系統(tǒng)的臨床路徑管理上線不久，臨床路徑工作仍處在探索階段，監(jiān)管也存在很多不足和漏洞，因此，對(duì)臨床路徑實(shí)施考核一直未落實(shí)。實(shí)施臨床路徑管理的根本目的是規(guī)范臨床診療和醫(yī)療質(zhì)量待續(xù)改進(jìn)。安全有效地保證本科室整體醫(yī)療水平進(jìn)入持續(xù)改進(jìn)的規(guī)范、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)模式，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高全院的社會(huì)影響和競爭力，以期能夠提升醫(yī)院的品牌形象和綜合醫(yī)療水平是監(jiān)管和考核臨床路徑實(shí)施的根本目的。臨床路徑實(shí)施情況的實(shí)時(shí)督查與干預(yù)，按照XXXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理考核方案（試行）納入醫(yī)院管理指標(biāo)體系考核，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量與安全督查定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查和季度、年度考核，考

42、核分?jǐn)?shù)以“綜合醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分”（XX醫(yī)字00000號(hào)文件之附件3）的考核辦法實(shí)施。月度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按10分制評(píng)分，總分匯總到科主任綜合醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分中，不達(dá)標(biāo)者扣除科室主任KPI績效分?jǐn)?shù)。各臨床科室主任應(yīng)對(duì)本科室路徑小組成員進(jìn)行監(jiān)督與考核，經(jīng)管醫(yī)師個(gè)人路徑完成質(zhì)量應(yīng)當(dāng)納入到其月度KPI考核“質(zhì)量要素”績效評(píng)價(jià)中，并檢查執(zhí)行質(zhì)量。科主任每月應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果和醫(yī)院考核、扣分反饋情況，認(rèn)真落實(shí)到每個(gè)經(jīng)管醫(yī)師的月度獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資考核中。醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)對(duì)臨床醫(yī)生個(gè)人路徑執(zhí)行情況與完成質(zhì)量負(fù)責(zé)年度評(píng)價(jià)，考核結(jié)果納入醫(yī)師個(gè)人技術(shù)檔案，作為技術(shù)準(zhǔn)入評(píng)價(jià)與授權(quán)管理的依據(jù)。臨床路徑實(shí)施監(jiān)管重點(diǎn)考核以下指標(biāo)：（考

43、核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見附件12） 第一診斷與路徑病種相符的病種進(jìn)入臨床路徑管理的入徑率大于50%； 進(jìn)入臨床路徑的個(gè)案路徑完成率大于70%； 醫(yī)院規(guī)定病種表單內(nèi)容完善，填寫及時(shí)，完整率100%； 科室路徑小組管理檔案資料完整，執(zhí)行培訓(xùn)、分析、評(píng)價(jià)和總結(jié)及時(shí)，改進(jìn)措施切實(shí)可行。 報(bào)表和變異、退出管理及時(shí)，符合醫(yī)院規(guī)定。各科臨床路徑實(shí)施小組需定期對(duì)實(shí)施過程中的變異、退出個(gè)案進(jìn)行討論、分析和總結(jié)，并制定持續(xù)改進(jìn)的有效措施。討論內(nèi)容有記錄，改進(jìn)措施有落實(shí)，監(jiān)管部門反饋意見有執(zhí)行，會(huì)議內(nèi)容納入臨床路徑管理檔案或科室質(zhì)量與安全管理記錄本。科室上報(bào)的各種報(bào)表、統(tǒng)計(jì)、申請(qǐng)和總結(jié)等資料、數(shù)據(jù)可能作為本小組完成情況的考核依

44、據(jù)和執(zhí)行院內(nèi)通報(bào)的依據(jù)。九、執(zhí)行臨床路徑管理的要求1、由于疾病的不可預(yù)知性和患者的個(gè)體差異，在執(zhí)行過程中，難免出現(xiàn)各種變異情況，需要醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑流程，同時(shí)密切觀察病情變化，及時(shí)分析變異原因，力爭準(zhǔn)確判斷，特殊病例在不違背路徑規(guī)范的原則下應(yīng)主動(dòng)申請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師、組長、分管院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)院指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組會(huì)診討論，及時(shí)調(diào)整方案或申請(qǐng)退出路徑，切勿死搬硬套或牽強(qiáng)附會(huì)。2、臨床路徑病種管理的應(yīng)用與完善，需要一個(gè)不斷改進(jìn)、持續(xù)提高的過程，希望各科醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際工作中堅(jiān)持定期分析、總結(jié)，運(yùn)用PDCA循環(huán)和管理工具，循序漸進(jìn)促進(jìn)科室規(guī)范化診療，提高整體醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。不斷總結(jié)提高，減輕患者負(fù)擔(dān)，是實(shí)施路

45、徑管理的宗旨。3、對(duì)于符合條件的病種，科室應(yīng)盡可能執(zhí)行臨床路徑管理，不要人為排除在臨床路徑管理之外。4、各臨床科室要高度重視臨床路徑管理質(zhì)量控制，細(xì)化工作方案，確定具體目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息管理制度，落實(shí)各崗位工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證診療質(zhì)量及臨床路徑管理工作在科室順利開展。5、積極探索、總結(jié)提高。臨床路徑管理是三級(jí)醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一，也是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中必查的主要內(nèi)容。臨床路徑管理體現(xiàn)的是現(xiàn)代規(guī)范化診療要求和持續(xù)質(zhì)量管理的基本運(yùn)用模式，認(rèn)真學(xué)習(xí)、深入研究、加強(qiáng)交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新，以飽滿的熱情投入到這項(xiàng)工作中，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為患者提供安全、有效、方便、

46、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)院發(fā)展的唯一出路。XXXX醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)二一六年 月 日- 36 -附件1醫(yī)師版臨床路徑表門診號(hào):住院號(hào):姓名:性別:年齡:XXXX醫(yī)院臨床路徑表適用對(duì)象:患者ICD-10:住院日期:年月日出院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù):天實(shí)際住院天數(shù):天住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第3天(手術(shù)日前1天)臨床診斷與病情評(píng)估主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異有 無原因：有 無原因：有 無原因：特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名XXXX醫(yī)院臨床路徑表（續(xù)）住院天數(shù)住院第4天住院第5天住院第6天臨

47、床診斷與病情評(píng)估主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異有 無原因：有 無原因：有 無原因：特殊醫(yī)囑護(hù)理簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名附件2患者版臨床路徑告知單XXXX醫(yī)院患者版臨床路徑告知單住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第x天（手術(shù)前1天）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作住院第x天（手術(shù)日）術(shù)前 術(shù)后住院第x天（術(shù)后第1天）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作住院第x天（術(shù)后第2天）住院第x天（術(shù)后第3天）住院第x天（出院日）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作附件3：臨床路徑實(shí)施流程圖變異分析與記錄臨床路徑準(zhǔn)

48、入標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)入臨床路徑的患者護(hù)理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單醫(yī)療計(jì)劃護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院分析變異原因、提出改進(jìn)建議部分退出臨床路徑附件4臨床路徑變異記錄單XXXX醫(yī)院姓名： 性別： 入院時(shí)間： 住院號(hào)： 病區(qū)： 床位：護(hù)士長簽名： 主治醫(yī)生簽名：日期變異*原因?qū)ψ≡喝沼绊懽o(hù)士簽名責(zé)任組長住院醫(yī)師主治醫(yī)師*注原因：符合下面原因時(shí)，只需填寫對(duì)應(yīng)代碼（如A3、C5）A.病人家屬因素A1病情變化(含并發(fā)癥)A2入院即合并有其它疾病A3要求其它治療(或會(huì)診)A4無法配合醫(yī)護(hù)指導(dǎo)A5其它_B.醫(yī)生護(hù)士因素B1醫(yī)囑延遲B2執(zhí)行醫(yī)囑延遲B3會(huì)診延遲B4主治醫(yī)師決定手術(shù)耗材B5主治醫(yī)師決定藥物B6其它_C.系統(tǒng)因素C1設(shè)備故障C2排定之檢查(驗(yàn))延遲C3檢查(驗(yàn))報(bào)告延遲C4手術(shù)室安排問題C5沒有合適病床供轉(zhuǎn)出使用C6部門休假致延遲C7其它_D.出院計(jì)劃因素D1病人家屬拒絕出院安排D2家屬無法依預(yù)出時(shí)間接病人出院D3經(jīng)濟(jì)問題不愿接病人出院D4其它_通常差異可分為6種：1病人的差異：差異的發(fā)生常來自病人，如手術(shù)后的并發(fā)癥，臨床路徑建議的治療方式對(duì)病人無效或是病人的心理問題等。2醫(yī)師的差異：開立醫(yī)囑的延誤或是專科護(hù)理師或病房護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤，有時(shí)候也會(huì)因治療單位的失誤而延長了臨床路徑。3系統(tǒng)的差異：醫(yī)院設(shè)備不足，如手術(shù)