肝硬化病人的護(hù)理

1、1第七節(jié) 肝硬化病人的護(hù)理 （cirrhosis of liver）2 教學(xué)目標(biāo)n了解肝硬化的常見病因與發(fā)病機(jī)理了解肝硬化的常見病因與發(fā)病機(jī)理n熟悉熟悉肝硬化的主要臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥，主要肝肝硬化的主要臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥，主要肝功能試驗及診斷要點功能試驗及診斷要點n熟悉熟悉肝硬化的治療要點及并發(fā)癥處理肝硬化的治療要點及并發(fā)癥處理n掌握掌握肝硬化及其并發(fā)癥的主要護(hù)理診斷、護(hù)理肝硬化及其并發(fā)癥的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施，并制定護(hù)理計劃措施，并制定護(hù)理計劃n熟悉熟悉肝硬化的保健指導(dǎo)肝硬化的保健指導(dǎo)3 概 念n肝硬化（肝硬化（cirrhosis of liver） 彌漫性纖維化彌漫性纖維化 以肝組織以肝組織

2、 假小葉形成假小葉形成 為為特征的慢性肝病特征的慢性肝病 再生結(jié)節(jié)再生結(jié)節(jié) 肝功能損害肝功能損害 門靜脈高壓門靜脈高壓為主要臨床表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥為主要臨床表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥以以4復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識5病病 因因6病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理n病毒性肝炎病毒性肝炎: 乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型 重疊感染重疊感染 7酒精中毒酒精中毒: 攝入乙醇攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力年以上降低肝對毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎酒精性肝炎 肝硬化肝硬化病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理酒精中毒酒精中毒: 攝入乙醇攝入乙醇

3、80g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力年以上降低肝對毒物抵抗力 乙醇乙醇及其中間代謝產(chǎn)物及其中間代謝產(chǎn)物乙醛乙醛 酒精性肝炎酒精性肝炎 肝硬化肝硬化8病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理n膽汁淤積膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎慢性心衰、縮窄性心包炎n循環(huán)障礙循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化淤血性肝硬化9病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理n血吸蟲性肝纖維化血吸蟲性肝纖維化 我國長江流域多見我國長江流域多見n工業(yè)毒物或工業(yè)毒物或藥物藥物n營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙n免疫紊亂免疫紊亂1011病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理n代謝紊亂代謝紊亂 血色病（鐵質(zhì)沉著）血色?。ㄨF質(zhì)沉著） 肝

4、豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積） kf環(huán)環(huán)n原因不明原因不明12發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理正常肝臟組織正常肝臟組織1314發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞變性壞死、 再生結(jié)節(jié)再生結(jié)節(jié)形成形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成形成再生結(jié)節(jié)擠壓再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈門靜脈肝靜脈肝靜脈肝動脈肝動脈門靜脈高壓門靜脈高壓假小葉假小葉小支關(guān)系失常小支關(guān)系失常交通吻合支形成交通吻合支形成15,彌漫性分布彌漫性分布16發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理肝星狀細(xì)胞肝星狀細(xì)胞肝受到損傷時：肝受到損傷時：纖維細(xì)胞，合成過多的纖維細(xì)胞，合成過多的膠原膠原kupffer細(xì)胞

5、、肝細(xì)胞亦能合成細(xì)胞、肝細(xì)胞亦能合成膠原膠原肝纖維化時肝纖維化時膠原膠原較正常增加較正常增加47倍倍早期的纖維化是可逆的，有再生節(jié)結(jié)時則不可逆早期的纖維化是可逆的，有再生節(jié)結(jié)時則不可逆17臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n代代 償償 期期: 癥狀輕、缺乏特異性癥狀輕、缺乏特異性n失代償期失代償期: 癥狀顯著癥狀顯著 肝功能減退癥狀肝功能減退癥狀 門靜脈高壓癥狀門靜脈高壓癥狀18臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)代償期代償期癥狀癥狀乏力、納差、惡心乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、腹脹、腹瀉、上腹隱痛上腹隱痛體征體征消瘦消瘦肝、脾輕度腫大肝、脾輕度腫大實驗室檢查實驗室檢查肝功基本正常肝功基本正常19臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期n

6、肝功能減退肝功能減退全身全身消化道癥狀消化道癥狀 腹脹、腹瀉腹脹、腹瀉 消瘦消瘦乏力乏力肝病病容肝病病容厭食厭食黃疸黃疸20臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期n肝功能減退肝功能減退 出血、貧血：出血、貧血： 凝血因子減少凝血因子減少 脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn) 毛吸血管脆性增加有關(guān)毛吸血管脆性增加有關(guān) 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 腸道吸收障礙腸道吸收障礙 胃腸失血胃腸失血 脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)出出血血貧貧血血胃腸道紫癜胃腸道紫癜21臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期n肝功能減退肝功能減退內(nèi)分泌紊亂內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房發(fā)育男性乳房發(fā)育色素沉著色素沉著雌激素雌激素腎上腺皮質(zhì)功能腎上腺皮質(zhì)功能醛固

7、酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 22臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期門靜脈高壓門靜脈高壓23臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期n門靜脈高壓門靜脈高壓脾大、脾功能亢進(jìn)脾大、脾功能亢進(jìn)：rbc wbc bpc24臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期n門靜脈高壓門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的建立與開放側(cè)支循環(huán)的建立與開放25臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期n門靜脈高壓門靜脈高壓腹水腹水：是：是最突出最突出的表現(xiàn)的表現(xiàn)腹水、臍疝形成腹水、臍疝形成bus：液性暗區(qū)：液性暗區(qū)26臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期n門靜脈高壓門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水：是最突出的表現(xiàn) 門靜脈高壓門靜脈高壓：300mmh2o

8、 低蛋白血癥低蛋白血癥：白蛋白：白蛋白30g/l 淋巴液生產(chǎn)過多淋巴液生產(chǎn)過多 繼發(fā)醛固酮增多繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加，使鈉的重吸收增加 抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 有效循環(huán)血容量不足有效循環(huán)血容量不足 腎血流量減少腎血流量減少 腎小腎小 球濾過減少球濾過減少形成因形成因素素27臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期n肝觸診肝觸診28臨床表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥n 上消化道出血：最常見的并發(fā)癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 常突然發(fā)生常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便表現(xiàn)：嘔血、黑便 休克或誘發(fā)肝性腦病休克或誘發(fā)肝性腦病原因：原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂食管下段

9、或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛急性胃黏膜糜爛 或消化性潰瘍或消化性潰瘍 29上消化道出血的原因上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎急性糜爛性胃炎十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍30臨床表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥n肝性腦病肝性腦病 （hepatic encephalopathy)： 為為最嚴(yán)重最嚴(yán)重的并發(fā)癥的并發(fā)癥 , 最常見最常見的的死亡原因死亡原因n感染感染 ：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道自發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減：發(fā)

10、熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減31臨床表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥n肝腎綜合癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰）：（功能性腎衰）： 特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥n肝肺綜合征肝肺綜合征嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)張肺血管擴(kuò)張 低氧血癥低氧血癥 三聯(lián)癥三聯(lián)癥低氧血癥低氧血癥 呼吸困難呼吸困難 32臨床表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥n原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 短期內(nèi)肝迅速大短期內(nèi)肝迅速大 持續(xù)性肝區(qū)疼痛或持續(xù)性肝區(qū)疼痛或 腹水呈血性腹水呈血性n電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉低鈉： 攝入不足、攝入不足、 利尿、放腹水。利尿、放腹水。低鉀、低氯與代

11、堿：低鉀、低氯與代堿： 攝入不足、嘔吐、攝入不足、嘔吐、 腹瀉、利尿腹瀉、利尿 可誘發(fā)肝性腦病。可誘發(fā)肝性腦病。考慮考慮33實驗室和其他檢查 血常規(guī)血常規(guī)肝功能肝功能免疫功能免疫功能腹水檢查腹水檢查代代償償期期多正常多正常多正?；蚨嗾；蜉p度異常輕度異常失失代代償償期期 貧血貧血脾亢進(jìn)時脾亢進(jìn)時白細(xì)胞白細(xì)胞 血小板血小板 pt延長延長alt ast膽固醇酯膽固醇酯a a/g倒置倒置tbil dbili、iii、iv型型膠原膠原細(xì)胞免疫：細(xì)胞免疫：t細(xì)胞細(xì)胞體液免疫體液免疫 ：igg 非特異性自身抗非特異性自身抗體（體（+）肝炎病毒標(biāo)記肝炎病毒標(biāo)記（+）漏出液漏出液自發(fā)性腹膜炎：自發(fā)性腹膜炎：滲

12、出液滲出液結(jié)核性：結(jié)核性：淋巴細(xì)胞為主淋巴細(xì)胞為主 34實驗室和其他檢查nb 超超: 可顯示肝脾大小、形態(tài)、可顯示肝脾大小、形態(tài)、pv、sv內(nèi)徑、腹水內(nèi)徑、腹水暗區(qū)暗區(qū)nx- ray: 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損 食道靜脈曲張食道靜脈曲張nc t: 顯示左右肝比例顯示左右肝比例 、肝脾表面狀況、腹水、肝脾表面狀況、腹水n內(nèi)內(nèi) 鏡鏡: 直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無 糜爛、出血等，糜爛、出血等， 對判斷出血部位、病因有重要對判斷出血部位、病因有重要 意義，并可行內(nèi)鏡下治療。意義，并可行內(nèi)鏡下治療。n肝穿刺肝穿刺: 活組織送檢，可

13、以明確診斷活組織送檢，可以明確診斷n腹腔鏡腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)35xray蟲蝕樣改變蟲蝕樣改變36內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查37ct檢查檢查38腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查3940 診診 斷斷 要要 點點1.乙肝、酗酒病史乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)4.病檢：假小葉形成病檢：假小葉形成3.3.肝質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)感肝質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)感依依據(jù)據(jù)41治療要點原則代代 償償 期：針對病因，加強(qiáng)一般治療，期：針對病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長代償期緩解病情，延長代償期.失代償期：對癥治療，失代償期：對癥治療， 改善肝功能，改善肝功能，搶救

14、并發(fā)癥搶救并發(fā)癥.42治療要點腹水治療鈉鹽鈉鹽：氯化鈉：氯化鈉1.2g-2g/日日水水：1限制水、鈉的攝入限制水、鈉的攝入：1000ml/日日顯著低鈉血癥顯著低鈉血癥500ml/日日 2利尿劑利尿劑： 安體舒通安體舒通速尿速尿100mg/d40mg/d最大劑量最大劑量160mg/d及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降0.5kg/天天原原 則則：小劑量開始，速度宜緩，：小劑量開始，速度宜緩， 防止低鉀防止低鉀400mg/d43治療要點腹水治療3放腹水放腹水+輸注白蛋白輸注白蛋白 適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓 ，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量：放液量：

15、 4000-6000ml/次次 次次/d 或次或次/周周同時輸注白蛋白同時輸注白蛋白40g/次次44治療要點腹水治療4提高血漿滲透壓：定期、小量、多次提高血漿滲透壓：定期、小量、多次 輸注鮮血，白蛋白等輸注鮮血，白蛋白等5腹水濃縮回輸：腹水濃縮回輸：6.手術(shù)治療：手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等各種分流、斷流和脾切除術(shù)等 禁禁 忌忌：感染性或癌性腹水：感染性或癌性腹水并發(fā)癥并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂45主要主要護(hù)護(hù)理理診斷診斷 1、營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：低于機(jī)體需要量 與肝功能減退有關(guān)、門靜脈與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的食欲減退、消化吸收障礙有

16、關(guān)高壓引起的食欲減退、消化吸收障礙有關(guān) 2、體液過多體液過多：與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的水鈉潴：與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關(guān)留有關(guān)46n其他護(hù)理診斷其他護(hù)理診斷 1、潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦?。荷舷莱鲅?、肝性腦病 2、焦慮焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)：與擔(dān)心疾病的預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān) 3、有感染的危險有感染的危險 ：與機(jī)體抵抗力低下有關(guān)：與機(jī)體抵抗力低下有關(guān) 4、活動無耐力活動無耐力 ：與肝功能減退有關(guān)：與肝功能減退有關(guān) 5、有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水：與營養(yǎng)不良、水腫、長期臥床有關(guān)腫、長期臥床有關(guān)47n休

17、息和體位休息和體位:減輕病人能量消耗減輕病人能量消耗,減輕肝臟負(fù)擔(dān)減輕肝臟負(fù)擔(dān),有助于肝細(xì)胞修復(fù)有助于肝細(xì)胞修復(fù) 代償期可參加輕體力工作代償期可參加輕體力工作,減少活動量減少活動量失代償期多臥床休息，盡量取失代償期多臥床休息，盡量取平臥位以增加肝、腎血流量平臥位以增加肝、腎血流量 大量腹水大量腹水者取者取半臥位半臥位，使膈，使膈下降，有利于下降，有利于減輕呼吸困難減輕呼吸困難48n飲食飲食原則原則高熱量、高蛋白、高維生素、易消高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情變化及時調(diào)整化飲食，隨病情變化及時調(diào)整蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)：以豆制品、蛋、奶、魚、雞肉、豬瘦肉為主：以豆制品、蛋、奶、魚、雞肉、豬瘦肉

18、為主 維生素維生素：多食新鮮蔬菜和水果等富含：多食新鮮蔬菜和水果等富含vc限制水鈉限制水鈉：有腹水者：有腹水者nacl 1.22g/d 限入量，進(jìn)水量限制在限入量，進(jìn)水量限制在1000ml/d避免損傷曲張的靜脈避免損傷曲張的靜脈 ：避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、：避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、 粗纖維多和較硬的食物粗纖維多和較硬的食物 491、體位：取、體位：取半臥位半臥位2、避免腹內(nèi)壓突然劇增、避免腹內(nèi)壓突然劇增3、控制鈉和水的攝入量、控制鈉和水的攝入量4、觀察腹水和下肢水腫的消長：測腹圍、體重、觀察腹水和下肢水腫的消長：測腹圍、體重5、加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生、加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生6、腹腔穿刺放腹

19、水者：、腹腔穿刺放腹水者： 術(shù)前說明注意事項，排空膀胱以免誤傷術(shù)前說明注意事項，排空膀胱以免誤傷 術(shù)中及術(shù)后觀察有無不適反應(yīng)術(shù)中及術(shù)后觀察有無不適反應(yīng) 術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位并觀察術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位并觀察腹水護(hù)理腹水護(hù)理50n心理支持心理支持 精神上給予病人安慰和支持 51n食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合 1、立即準(zhǔn)備搶救用物和藥品，如雙氣囊三腔管、止血藥、吸引器和立即準(zhǔn)備搶救用物和藥品，如雙氣囊三腔管、止血藥、吸引器和靜脈切開包等。靜脈切開包等。2、置病人于搶救室，平臥位、禁食、吸氧、保持安靜。、置病人于搶救室，平臥位、禁食、吸氧、保持安

20、靜。3、安慰病人及家屬以消除恐懼心理，及時清除嘔吐物及其污染物品，、安慰病人及家屬以消除恐懼心理，及時清除嘔吐物及其污染物品，保持床單位的整潔。保持床單位的整潔。4、立即建立靜脈通路，保持靜脈輸液通暢，迅速補(bǔ)充血容量。、立即建立靜脈通路，保持靜脈輸液通暢，迅速補(bǔ)充血容量。5、對應(yīng)用腦垂體后葉素的病人，應(yīng)注意靜脈輸液速度，以及有無惡、對應(yīng)用腦垂體后葉素的病人，應(yīng)注意靜脈輸液速度，以及有無惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。加強(qiáng)巡視，防止藥物外心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。加強(qiáng)巡視，防止藥物外滲。滲。6、密切觀察血壓、脈搏、面色等變化，觀察嘔吐物及糞便量、顏色、密切觀察血壓、脈搏、面色等變化，觀察嘔吐物及糞便量、顏色和性質(zhì)，有無肝昏迷先兆。應(yīng)做好特別護(hù)理記錄。和性質(zhì)，有無肝昏迷先兆。應(yīng)做好特別護(hù)理記錄。7