培訓(xùn)資料護(hù)理查房切口妊娠

1、 剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠患者的護(hù)理查房 定義定義 剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy，csp ）,指孕卵著床于剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮切口瘢痕處,它是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。2021-11-9流流 行行 病病 學(xué)學(xué) 1978年larsen等首次報(bào)道了第1例csp, 此后關(guān)于csp的報(bào)道及研究越來越多。據(jù)統(tǒng)計(jì), csp與妊娠總數(shù)的比例為1： 1800 1： 2216, 占所有異位妊娠的6.1%, 在有剖宮產(chǎn)史的婦女中csp發(fā)生率為0.15% 。 2021-11-9病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 目前病因不明可能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了

2、子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。 由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。 瘢痕處缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕則不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。*正常植入部位正常植入部位子宮體子宮體子宮底子宮底峽部*剖宮產(chǎn)一般采用剖宮產(chǎn)一般采用子宮下段術(shù)式相當(dāng)子宮下段術(shù)式相當(dāng)于子宮峽部并位于于子宮峽部并位于子宮腔以外。子宮腔以外。2021-11-9(1) (1) 內(nèi)生型內(nèi)生型(2) (2) 外生型外生型v 囊胚向子宮峽部和宮腔中生長，此種可進(jìn)展為活產(chǎn)囊胚向子宮峽部和宮腔中生長，此種可進(jìn)展為活產(chǎn), ,

3、但也增加了植入部位大出血危險(xiǎn)，個(gè)別形成低置或前但也增加了植入部位大出血危險(xiǎn)，個(gè)別形成低置或前置胎盤，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而置胎盤，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血發(fā)生難以控制的大出血. .v向子宮肌層生長，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血向子宮肌層生長，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血分型與轉(zhuǎn)歸分型與轉(zhuǎn)歸2021-11-9臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 停經(jīng)停經(jīng)n 腹痛腹痛n 陰道流血陰道流血n 暈厥與休克暈厥與休克n 腹部包塊腹部包塊2021-11-9診診 斷斷diagnosisdiagnosis（一）病史：（一）病史：有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)、陰道出血、另有部分患者因人流

4、、藥流陰道出血淋漓未凈或人流清宮時(shí)發(fā)生大出血。（二）輔助檢查：（二）輔助檢查：hcg(+) 超聲檢查 mri凡疑有此病者不宜行診斷性刮宮凡疑有此病者不宜行診斷性刮宮2021-11-9治治 療療（一）保守治療：（一）保守治療： 甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮 中藥治療：生化湯等 （二）手術(shù)治療：（二）手術(shù)治療：直視下清宮+子宮修補(bǔ)術(shù)。 全子宮切除術(shù)：用于無生育要求及出血多危及生命時(shí)。 （三）介入治療：（三）介入治療：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)2021-11-9 病例介紹病例介紹 患者聶某，女，26歲。因“停經(jīng)42天，陰道不規(guī)則流血6天”入院。 患者6天前出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，第一天量如月經(jīng)，逐漸減少，伴心慌，不伴腹痛、

5、腹脹、肛門墜脹感及惡心、嘔吐等癥狀。于2014年3月21日來我院急診就診。 t：37.1度，p：83次/min，r：20次/min，bp：106/72mmhg 2021-11-9 病例介紹病例介紹 既往史：既往史： 2007年患心肌炎已治愈 2008年8月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù) 2008年11月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡外宮外孕手術(shù) 專科查體：?？撇轶w：陰道內(nèi)少許血性分泌物，宮頸管內(nèi)見少許出學(xué)，子宮形態(tài)飽滿、質(zhì)軟。 輔助檢查：輔助檢查：血hcg：22115.4miu/ml 彩超：子宮前傾后曲位，宮體大小4.1x5.1x4.8cm，內(nèi)膜居中厚0.5cm（單層）前壁下段切口處查見孕囊大小1.3x1.5x1.

6、6cm，前壁下段肌壁最薄處約0.14cm。初步考慮診斷：初步考慮診斷：陰道流血待診：切口妊娠？ 醫(yī)生查房后擬先行介入手術(shù)，待復(fù)查彩超孕囊周圍無較豐富血流信號(hào)后考慮行b超引導(dǎo)下清宮術(shù)。 2021-11-9護(hù)理診斷護(hù)理診斷1、潛在并發(fā)癥：出血性休克、潛在并發(fā)癥：出血性休克 2、恐懼緊張焦慮、恐懼緊張焦慮 與擔(dān)心手術(shù)失敗有關(guān)與擔(dān)心手術(shù)失敗有關(guān) 3、知識(shí)缺乏、知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)方面的知識(shí)缺乏疾病相關(guān)方面的知識(shí) 2021-11-92021-11-9術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理（一）病情觀察（一）病情觀察 密切觀察患者的一般情況，重視患者主訴觀察陰道流血情況。（二）患者臥床休息，避免腹壓（二）患者臥床休息，避免腹

7、壓 增大，減少破裂機(jī)增大，減少破裂機(jī)會(huì)。會(huì)。（三）健康指導(dǎo)（三）健康指導(dǎo) 告知患者一些病情發(fā)展的指針，如出血增多、腹痛加劇、肛門墜脹感明顯等，以便病情發(fā)展時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn) ，給予相應(yīng)處理。2021-11-9（四）用藥護(hù)理（四）用藥護(hù)理 按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。 米非司酮口服前、后要空腹2h。 中藥要在飯后1h左右趁溫服下。 甲氨蝶呤是抗惡性腫瘤藥，現(xiàn)配現(xiàn)用，劑量準(zhǔn)確，采用深部肌肉注射。用藥期間每天飲水大于2000ml，加快藥物排泄。加強(qiáng)營養(yǎng)，保持口腔清潔衛(wèi)生。 觀察有無藥物不良反應(yīng)：口腔潰瘍、胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制等。2021-11-9（五）完善術(shù)前準(zhǔn)備（五）完善術(shù)前準(zhǔn)備1、評(píng)估病人、評(píng)估病人 過敏史：有無碘

8、過敏 觀察病員的神志、瞳孔及生命體征，仔細(xì)觸摸雙側(cè)足背溫度及動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)度，以便術(shù)后觀察對(duì)比。 準(zhǔn)確測量身高體重，以便計(jì)算術(shù)中用藥。 心理狀態(tài)2021-11-92.皮膚準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備 備皮范圍；上齊肚臍，下至大腿上1/3處。 備皮后囑病員清潔干凈局部，術(shù)晨更換干凈病員服。3.腸道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備 術(shù)前4-6小時(shí)禁食禁水，防止術(shù)中惡心嘔吐、胃內(nèi)容物反流阻塞呼吸道出現(xiàn)窒息。2021-11-95.訓(xùn)練床上大小便訓(xùn)練床上大小便 避免術(shù)后床上解不出大小便，尿潴留。術(shù)前30min囑病員排空膀胱，防止術(shù)中膀胱充盈，煩躁引起血壓上升，影響手術(shù)。必要時(shí)予留置尿管。6.完善術(shù)前檢查完善術(shù)前檢查 如合血，血尿便常規(guī)，心、

9、肺、肝、腎、功能，凝血功能檢查，碘過敏試驗(yàn)等。2021-11-9術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理1.1.做好接收病人的準(zhǔn)備：做好接收病人的準(zhǔn)備：鋪麻醉床，備好搶救物資、心電監(jiān)護(hù)等2.2.病情觀察：病情觀察：密切觀察病員意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸變化，有無陰道出血。術(shù)后2h內(nèi)每15分鐘觀察一次雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)和肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度等情況。注意穿刺局部有無滲血、血腫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。3.3.臥位與制動(dòng)：臥位與制動(dòng)：穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6-8h，絕對(duì)臥床休息24h，切勿屈曲；劇烈咳嗽、床上大小便時(shí)應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)，防止出血； 每2小時(shí)仍要翻身，防止褥瘡，翻身時(shí)患肢及軀干要同步進(jìn)行，減少不必要的搬動(dòng)，尤其注意翻身

10、時(shí)勿屈曲髖關(guān)節(jié)。2021-11-94. 4. 指導(dǎo)家屬正確壓迫穿刺點(diǎn)：指導(dǎo)家屬正確壓迫穿刺點(diǎn)：穿刺部位動(dòng)脈壓迫止血器壓迫，術(shù)后2小時(shí)旋松一圈，8小時(shí)后解除，如咳嗽或嘔吐時(shí)協(xié)助按壓穿刺傷口，防止出血。2021-11-95.5.飲食護(hù)理飲食護(hù)理： 進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食 多喝水，不能進(jìn)食者多管喂白開水或靜脈補(bǔ)充液體。多飲水可加速造影劑排泄，減少對(duì)腎功的損害。2021-11-96.6.預(yù)防感染預(yù)防感染 囑患者勤換內(nèi)褲，并給予會(huì)陰消毒，每日1次，保持外陰清潔干燥.2021-11-97 7、術(shù)后不適與并發(fā)癥的護(hù)理、術(shù)后不適與并發(fā)癥的護(hù)理栓塞后綜合征：栓塞后綜合征： 表現(xiàn)為腰骶及下腹墜脹痛，多因

11、栓塞部位缺血所致，可遵醫(yī)囑應(yīng)用非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、自控鎮(zhèn)痛等方法。胃腸道反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)： 惡心嘔吐，與應(yīng)用甲氨蝶呤及子宮動(dòng)脈栓塞刺激迷走神經(jīng)有關(guān)，給予止吐藥物對(duì)癥處理2021-11-9穿刺處壓迫過緊，導(dǎo)致動(dòng)脈血流不暢穿刺處壓迫過緊，導(dǎo)致動(dòng)脈血流不暢: : 處理：適當(dāng)放松加壓沙袋，直至足背動(dòng)脈可清晰摸及，下肢疼痛感消失。穿刺處股動(dòng)脈痙攣或栓塞穿刺處股動(dòng)脈痙攣或栓塞: : 必須緊急處理，迅速了解栓塞的位置，判斷栓塞的輕重度。必要時(shí)使用抗凝藥物或擴(kuò)張血管的藥物。若缺血嚴(yán)重并不斷加重，則需緊急行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療或動(dòng)脈切開取栓術(shù)。2021-11-9 血腫血腫 小血腫一般不需處理，幾天后可自行消退

12、。大血腫24小時(shí)后熱敷，敷料滲血應(yīng)及時(shí)更換。 神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷 表現(xiàn)為下肢麻木、乏力、疼痛、感覺過敏。多因 神經(jīng)營養(yǎng)血管的阻塞和化療藥物的毒性作用?？山o予一些營養(yǎng)神經(jīng)的對(duì)癥支持治療。 異位栓塞異位栓塞 是 最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如膀胱直腸的局部，卵巢功能的損傷。表現(xiàn)為血尿，左下腹疼痛，大便帶血，早衰或閉經(jīng)等，發(fā)生率低，嚴(yán)重的需手術(shù)治療。2021-11-98、出院指導(dǎo)、出院指導(dǎo) 術(shù)后1 個(gè)月禁止性生活，避免重體力勞動(dòng)及盆浴，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生。 術(shù)后避孕6個(gè)月后可考慮再次妊娠，如再次妊娠應(yīng)盡快至醫(yī)院保胎治療，維持至妊娩3個(gè)月后。 囑患者保持愉快心情，注意休息。加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。 定期門診復(fù)查hcg和b超。2021-11-9參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)n黃愛軍、田衛(wèi)群、 姚勇、鄭海峰、孫穎，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠介入治療與保守治療效果的臨床研究：r719，現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，1673-6273(2013)17-3247-03n陳美芳，甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療子宮切口妊娠的護(hù)理b,護(hù)士進(jìn)修雜志,10026975( 2011) 16151002n張立華、李帥、盧珊、賀豪杰、劉劍羽，剖宮產(chǎn)切口妊娠超聲和mri診斷比較【r】中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012年 第20卷 第12期：937-94