冠介入治療相關(guān)的腎損害

1、與冠脈介入治療相關(guān)的與冠脈介入治療相關(guān)的腎損害腎損害北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科 王梅王梅 前言前言l近半個(gè)世紀(jì)以來，隨著各種診斷、治療新技術(shù)的近半個(gè)世紀(jì)以來，隨著各種診斷、治療新技術(shù)的應(yīng)用，如各種造影技術(shù)特別是血管造影術(shù)、心臟應(yīng)用，如各種造影技術(shù)特別是血管造影術(shù)、心臟血管再通技術(shù)等，急性腎衰竭的發(fā)病率有所上升血管再通技術(shù)等，急性腎衰竭的發(fā)病率有所上升l近近2020年來全球年來全球ctct檢查增加了大約檢查增加了大約800800，而，而ctct設(shè)設(shè)備市場正以每年備市場正以每年1010的速度遞增的速度遞增l介入治療的常見并發(fā)癥包括造影劑腎病以及膽固介入治療的常見并發(fā)癥包括造影劑腎

2、病以及膽固醇結(jié)晶栓塞等醇結(jié)晶栓塞等 j comput assist tomogr 2004;28:s2s6 造影劑腎病造影劑腎病（contrast induced nephropathy, cin)19541954年首次報(bào)道年首次報(bào)道 1 1例白血病患者行靜脈腎盂造影術(shù)后出現(xiàn)急性無尿例白血病患者行靜脈腎盂造影術(shù)后出現(xiàn)急性無尿bartels e et al. acta med scand. 1954;150(4):297-302使用造影劑的適應(yīng)證越來越多使用造影劑的適應(yīng)證越來越多+ +有有cincin危險(xiǎn)因素的病例數(shù)越來越多危險(xiǎn)因素的病例數(shù)越來越多= cin cin 醫(yī)療衛(wèi)生資源的負(fù)擔(dān)越來越重醫(yī)

3、療衛(wèi)生資源的負(fù)擔(dān)越來越重 cin cin定義定義l用對比劑后新發(fā)生腎功能障礙或者原有的用對比劑后新發(fā)生腎功能障礙或者原有的腎功能障礙加重，未發(fā)現(xiàn)其他原因腎功能障礙加重，未發(fā)現(xiàn)其他原因scr升高升高25%或者或者 絕對值升高絕對值升高0.5 mg/dl (44.2 mol/l)歐洲泌尿生殖放射協(xié)會（歐洲泌尿生殖放射協(xié)會（esur）對比劑指南，）對比劑指南，20052005l用對比劑后用對比劑后24482448小時(shí)發(fā)生，多數(shù)情況下小時(shí)發(fā)生，多數(shù)情況下5-75-7天天后后scrscr達(dá)到高峰，達(dá)到高峰，7-107-10天內(nèi)恢復(fù)正常天內(nèi)恢復(fù)正常 morcos sk. clin radiol. 2004

4、;59:381-389 cin cin的發(fā)生率的發(fā)生率- -與與ctct相關(guān)相關(guān)進(jìn)行進(jìn)行ctct檢查的腎功能損害患者中檢查的腎功能損害患者中cincin的發(fā)生率高達(dá)的發(fā)生率高達(dá)21% 21% cincin的發(fā)生率的發(fā)生率- -與與pcipci相關(guān)相關(guān)studyrich 1990mccullough 1997taliercio 1986vlietstra 1996gruberg 2000manske 1990n18318261395343959type of contrastl/hocml/hocmhocmlocmlocmlocmckd/other inclusion criteria, age

5、 70+, diabetesbaseline scr (mg/dl)1.300.701.30.42.92.863.052.215.901.60definition (rise in scr) 0.5 mg/dl25%1 mg/dl 1 mg/dl 25% 25%incidence of cin (%)111523353750 cin cin的病生理機(jī)制的病生理機(jī)制 cincin的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素legfregfr 6060ml/min/1.73 m2，尤其是繼發(fā)于，尤其是繼發(fā)于糖尿病腎病糖尿病腎病gfr (ml/min/1.73 m2) kidney damage1 90mild in ki

6、dney function26089moderate in kidney function33059severe in kidney function41529kidney failure515 (dialysis)increasing risk for cin .mccullough p, et al. am j cardiol. 2006; 98(suppl s1):2-4. cin cin與基礎(chǔ)腎功能及糖尿病的關(guān)系與基礎(chǔ)腎功能及糖尿病的關(guān)系 cincin的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素l脫水脫水l充血性心力衰竭充血性心力衰竭l年齡大于年齡大于7070歲歲l合并使用腎毒性藥物，如：氨基甙類抗合并使用腎

7、毒性藥物，如：氨基甙類抗生素、非類固醇類抗炎藥、生素、非類固醇類抗炎藥、兩性霉素兩性霉素 b b 等等 cincin的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 許多研究顯示許多研究顯示l7272小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)重復(fù)注射重復(fù)注射則則cincin的發(fā)生率升高的發(fā)生率升高l與使用更與使用更大量的大量的cmcm的情況下的情況下cincin發(fā)生率發(fā)生率15%-15%-20%20%相比，接受相比，接受100-140 ml100-140 ml的的cmcm時(shí)時(shí)cincin發(fā)生發(fā)生率最低率最低l超過超過100ml, cm100ml, cm用量增多，用量增多，cincin危險(xiǎn)性升高危險(xiǎn)性升高 morcos et al. 1999; tal

8、iercio et al. 1986；taliercio et al. 1986； mccullough et al. 1997; freeman et al. 2002； manske et al. 1990 預(yù)防預(yù)防cincin的循證醫(yī)學(xué)資料的循證醫(yī)學(xué)資料 肯定有效肯定有效l低滲造影劑（在腎衰患者中相對于高滲低滲造影劑（在腎衰患者中相對于高滲造影劑可減低腎毒性）造影劑可減低腎毒性）一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，在有基礎(chǔ)腎功能衰一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，在有基礎(chǔ)腎功能衰竭的患者中，低滲造影劑相對于高滲造竭的患者中，低滲造影劑相對于高滲造影劑可減低腎毒性影劑可減低腎毒性 radiology，1993，188:17

9、1-178 很可能有效很可能有效l非離子型等滲造影劑（優(yōu)于非離子型低滲造影劑）非離子型等滲造影劑（優(yōu)于非離子型低滲造影劑） 一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)證明，在糖尿病患者中，非離子型等滲一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)證明，在糖尿病患者中，非離子型等滲造影劑（碘克沙醇）相對于非離子型低滲造影劑（歐乃派克造影劑（碘克沙醇）相對于非離子型低滲造影劑（歐乃派克）可以減少造影劑腎病的發(fā)生）可以減少造影劑腎病的發(fā)生 aspelin p et al. n engl j med 2003; 348: 491-9等滲對比劑碘克沙醇與低滲對比劑腎臟安全性比等滲對比劑碘克沙醇與低滲對比劑腎臟安全性比較的薈萃分析較的薈萃分析 jacc 200

10、6l共共27272727例患者，來自例患者，來自1616項(xiàng)雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)，這項(xiàng)雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)，這些試驗(yàn)都是碘克沙醇些試驗(yàn)都是碘克沙醇(n=1382)(n=1382)與與locm (n=1345) (locm (n=1345) (碘海醇碘海醇n=381,n=381,碘帕醇碘帕醇n=69,n=69,碘普胺碘普胺n=106n=106和碘克酸和碘克酸n=789)n=789)的比較的比較l結(jié)果結(jié)果碘克沙醇的碘克沙醇的 scrscr升高幅度比升高幅度比 locmlocm小小(p.000.1)(p.000.1)碘克沙醇的碘克沙醇的cincin發(fā)生率比發(fā)生率比locmlocm低低(p0.001)(p0.0

11、01) 特別是對于有慢性腎病的患者特別是對于有慢性腎病的患者 (p=0.001)(p=0.001)，以及，以及慢性腎病合并糖尿病的的患者慢性腎病合并糖尿病的的患者（p=0.003p=0.003） 近期的爭議近期的爭議 是否等滲造影劑優(yōu)于是否等滲造影劑優(yōu)于 低滲造影劑？低滲造影劑？動(dòng)脈注射等滲和低滲動(dòng)脈注射等滲和低滲cmcm的的rctrct研究研究iohexol: : 碘海醇碘海醇 iopamidol: :碘帕醇碘帕醇 應(yīng)用等滲（碘克沙醇）與低滲應(yīng)用等滲（碘克沙醇）與低滲（碘克酸）造影劑發(fā)生（碘克酸）造影劑發(fā)生cincin的比較的比較碘帕醇碘帕醇 monomer nonionic 320 796

12、 7.5 很可能有效很可能有效l補(bǔ)液補(bǔ)液一項(xiàng)在一項(xiàng)在行選擇性心臟導(dǎo)管行選擇性心臟導(dǎo)管檢查患者中進(jìn)行的隨機(jī)對照檢查患者中進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后4848小時(shí)不限制飲水的水化方法相比小時(shí)不限制飲水的水化方法相比，通過靜脈注射氯化鈉溶液進(jìn)行水化可以有效的減少通過靜脈注射氯化鈉溶液進(jìn)行水化可以有效的減少術(shù)后急腎衰的發(fā)生術(shù)后急腎衰的發(fā)生另一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，相對于另一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，相對于0.45%0.45%的氯化鈉溶液的氯化鈉溶液，使用使用0.9%0.9%的氯化鈉溶液水化可減少造影劑腎病的發(fā)的氯化鈉溶液水化可減少造影劑腎病的發(fā)生生。并且其中三個(gè)亞組人群（包括女性、糖尿病以及

13、。并且其中三個(gè)亞組人群（包括女性、糖尿病以及造影劑使用劑量超過造影劑使用劑量超過250ml250ml的患者）受益更明顯的患者）受益更明顯一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)對住院病人和非住院病人水化方法一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)對住院病人和非住院病人水化方法的效果進(jìn)行了比較，得出的證據(jù)不明確的效果進(jìn)行了比較，得出的證據(jù)不明確 水化的方法水化的方法l應(yīng)用等張的晶體液應(yīng)用等張的晶體液1.01.5 ml/kg/h 1.01.5 ml/kg/h 在在造影前造影前312312小時(shí)給予并持續(xù)到造影后小時(shí)給予并持續(xù)到造影后624 624 小時(shí)小時(shí)l能夠減少危險(xiǎn)人群發(fā)生能夠減少危險(xiǎn)人群發(fā)生cincin的概率的概率 20062006年年ci

14、ncin專家共識專家共識 cadiovascular medicine 2006,7(4):177cadiovascular medicine 2006,7(4):177 很可能有效很可能有效ln-n-乙酰半胱氨酸（氧化抑制劑）乙酰半胱氨酸（氧化抑制劑）多項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)在發(fā)生造影劑腎病的高危人多項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)在發(fā)生造影劑腎病的高危人群中，群中，相對于單獨(dú)水化，相對于單獨(dú)水化，n-n-乙酰半胱氨酸加水乙酰半胱氨酸加水化可以減少造影劑腎病的發(fā)生化可以減少造影劑腎病的發(fā)生一項(xiàng)更進(jìn)一步的小規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在一項(xiàng)更進(jìn)一步的小規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在預(yù)防造影劑腎病的方面，預(yù)防造影劑腎病的方面，兩倍劑

15、量的兩倍劑量的n-n-乙酰半乙酰半胱氨酸相對于單倍劑量更加有效胱氨酸相對于單倍劑量更加有效，特別是那些，特別是那些使用較大劑量非離子低滲造影劑的患者受益更使用較大劑量非離子低滲造影劑的患者受益更大大 l預(yù)防性腎臟替代治療（血液濾過預(yù)防性腎臟替代治療（血液濾過/ /透析）透析）l一項(xiàng)單中心隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究對象是具有基一項(xiàng)單中心隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究對象是具有基礎(chǔ)腎功能不全并行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的患者，礎(chǔ)腎功能不全并行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的患者，研究發(fā)現(xiàn)在院內(nèi)生存率及研究發(fā)現(xiàn)在院內(nèi)生存率及1 1年生存率方面，低年生存率方面，低劑量血液濾過要優(yōu)于單獨(dú)鹽水水化劑量血液濾過要優(yōu)于單獨(dú)鹽水水化l但是該研究有很多局

16、限性。另外血液濾過是有但是該研究有很多局限性。另外血液濾過是有創(chuàng)性、價(jià)格昂貴的治療，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的臨創(chuàng)性、價(jià)格昂貴的治療，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥如低血壓床并發(fā)癥如低血壓 ihdihd預(yù)防腎功能不全患者預(yù)防腎功能不全患者cincin的研究的研究cvvhcvvh預(yù)防腎功能不全患者預(yù)防腎功能不全患者cincin的研究的研究 結(jié)論結(jié)論l透析能夠有效的清除造影透析能夠有效的清除造影劑，對于劑，對于ccrccr30ml/min30ml/min的的病人可能預(yù)防病人可能預(yù)防cin,cin,盡管缺盡管缺乏與單獨(dú)水化比較更好的乏與單獨(dú)水化比較更好的結(jié)果結(jié)果lcvvhcvvh已被證明可以顯著減已被證明可以顯著

17、減少心臟病伴嚴(yán)重腎功能不少心臟病伴嚴(yán)重腎功能不全病人全病人cincin的發(fā)病率的發(fā)病率l建議透析病人應(yīng)用造影劑建議透析病人應(yīng)用造影劑后給予透析治療，特別是后給予透析治療，特別是伴有心衰者，避免肺水腫伴有心衰者，避免肺水腫、滲透、滲透/ /電解質(zhì)失衡等不良電解質(zhì)失衡等不良事件事件 我們所面臨的問題我們所面臨的問題l對對cincin沒有引起足夠的重視沒有引起足夠的重視對需要使用造影劑的病人沒有進(jìn)行相關(guān)對需要使用造影劑的病人沒有進(jìn)行相關(guān)的評價(jià)的評價(jià)沒能按照指南的建議，對高危人群采取沒能按照指南的建議，對高危人群采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的預(yù)防措施有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的預(yù)防措施沒能對使用造影劑的病人進(jìn)行追蹤隨訪沒能

18、對使用造影劑的病人進(jìn)行追蹤隨訪 對腎功能的評價(jià)指標(biāo)對腎功能的評價(jià)指標(biāo)l血清肌酐水平不應(yīng)單獨(dú)作為評價(jià)腎功能的指標(biāo)血清肌酐水平不應(yīng)單獨(dú)作為評價(jià)腎功能的指標(biāo)血清肌酐的生成與肌肉容積有關(guān)血清肌酐的生成與肌肉容積有關(guān)肌酐的產(chǎn)生量受飲食中肉類攝入量的影響肌酐的產(chǎn)生量受飲食中肉類攝入量的影響ckdckd患者腎外組織對肌酐的清除增加患者腎外組織對肌酐的清除增加l臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告腎功能時(shí)，不應(yīng)只報(bào)告血清肌臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告腎功能時(shí)，不應(yīng)只報(bào)告血清肌酐水平，應(yīng)報(bào)告根據(jù)預(yù)測公式估計(jì)出的酐水平，應(yīng)報(bào)告根據(jù)預(yù)測公式估計(jì)出的gfrgfr值值 k/doqi k/doqi 關(guān)于慢性腎臟病評估、分期和危險(xiǎn)因素分層的臨床實(shí)踐指南關(guān)于慢

19、性腎臟病評估、分期和危險(xiǎn)因素分層的臨床實(shí)踐指南腎小球?yàn)V過率是評價(jià)腎功能的最好指標(biāo)腎小球?yàn)V過率是評價(jià)腎功能的最好指標(biāo)cockcroft & gault (c&g)估計(jì)肌酐清除率的公式估計(jì)肌酐清除率的公式 (ml/min)mdrd估計(jì)估計(jì) gfr (ml/min/1.73 m2)186 x scr -1.154 x 年齡年齡-0.203 x (0.742, 如果是女性如果是女性) x (1.21, 如果是黑人如果是黑人)（140-年齡年齡) x 體重體重 (kg) 72 x scr (mg/dl)x 0.85 (如果是女性如果是女性)k/doqi k/doqi 關(guān)于慢性腎臟病評估、

20、分期和危險(xiǎn)因素分層的臨床實(shí)踐指南關(guān)于慢性腎臟病評估、分期和危險(xiǎn)因素分層的臨床實(shí)踐指南 cincin對預(yù)后的影響對預(yù)后的影響預(yù)后指標(biāo)預(yù)后指標(biāo) 有有cin沒有沒有cinp 值值住院死亡（住院死亡（%） 4.7 0.9 0.0003住院心臟原因死亡（住院心臟原因死亡（%） 2.4 0.7 0.07住院其他原因死亡（住院其他原因死亡（%） 2.4 0.2 0.004住院時(shí)間（天）住院時(shí)間（天） 9.6 7.24.9 6.4 0.0001住住icu時(shí)間（天）時(shí)間（天） 2.3 4.40.6 1.8 0.0001血液透析（血液透析（%） 12 0 0.00011年死亡率（年死亡率（% ） 32.3 13.

21、9 0.0001分析了從分析了從19941994年年-1999-1999年行冠脈介入的住院病人的轉(zhuǎn)歸年行冠脈介入的住院病人的轉(zhuǎn)歸cin=239,cin=239,非非cin=504cin=504 j am coll cardiol. 2002;39:2acincin對長期預(yù)后的影響對長期預(yù)后的影響 膽固醇結(jié)晶栓塞膽固醇結(jié)晶栓塞l隨著人口的老齡化，動(dòng)脈粥樣硬化性疾病明顯隨著人口的老齡化，動(dòng)脈粥樣硬化性疾病明顯增加，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是有創(chuàng)性檢增加，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是有創(chuàng)性檢查和介入性技術(shù)的廣泛應(yīng)用，膽固醇結(jié)晶引起查和介入性技術(shù)的廣泛應(yīng)用，膽固醇結(jié)晶引起的多發(fā)栓塞性疾病日益增多，稱之為

22、膽固醇結(jié)的多發(fā)栓塞性疾病日益增多，稱之為膽固醇結(jié)晶栓塞綜合征晶栓塞綜合征l腎臟受累是該綜合征的重要組成部分，已成為腎臟受累是該綜合征的重要組成部分，已成為老年人缺血性腎臟病的重要原因之一老年人缺血性腎臟病的重要原因之一 膽固醇結(jié)晶栓塞病因膽固醇結(jié)晶栓塞病因l見于主動(dòng)脈和心臟手術(shù)、主動(dòng)脈造影、心內(nèi)插見于主動(dòng)脈和心臟手術(shù)、主動(dòng)脈造影、心內(nèi)插管、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈或腎動(dòng)脈成型術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)管、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈或腎動(dòng)脈成型術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊壓迫氣囊壓迫、心肺復(fù)蘇術(shù)等、心肺復(fù)蘇術(shù)等l與導(dǎo)管操作時(shí)加重或損傷了動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化病與導(dǎo)管操作時(shí)加重或損傷了動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化病變并導(dǎo)致粥樣斑塊脫落而栓塞腎臟、皮膚和其變并導(dǎo)致粥樣斑塊

23、脫落而栓塞腎臟、皮膚和其它臟器它臟器scolariscolari對對1989198919991999年年5252名有腎臟受累的名有腎臟受累的ccecce患者研究顯示：自發(fā)患者研究顯示：自發(fā)ccecce占占21%21%左右，血管造影左右，血管造影引起者占引起者占50%50%（6 6名行支架置入術(shù)），抗凝治療名行支架置入術(shù)），抗凝治療與外科手術(shù)占與外科手術(shù)占29%29% am j kid dis 2000;36:1089-1109 膽固醇結(jié)晶栓塞的腎臟表現(xiàn)膽固醇結(jié)晶栓塞的腎臟表現(xiàn)l無法解釋的腎功能無法解釋的腎功能衰竭合并近期發(fā)生衰竭合并近期發(fā)生的高血壓或高血壓的高血壓或高血壓惡化惡化l還可表現(xiàn)為蛋白尿還可表現(xiàn)為蛋白尿甚至腎病綜合征甚至腎病綜合征 膽固醇結(jié)晶栓塞的腎外表現(xiàn)膽固醇結(jié)晶栓塞的腎外表現(xiàn)l下肢、臀部或腹部下肢、臀部或腹部的網(wǎng)狀青斑的網(wǎng)狀青斑l腳趾皮膚的蘭紫色腳趾皮膚的蘭紫色斑點(diǎn)