免疫缺陷者抗菌藥物的臨床應(yīng)用

1、 抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇1 1、臨床判斷、臨床判斷2 2、詳盡的藥物學(xué)信息、詳盡的藥物學(xué)信息3 3、微生物學(xué)資料、微生物學(xué)資料臨床判斷臨床判斷1 1、臨床資料可能提示某種特殊的微生物、臨床資料可能提示某種特殊的微生物感染感染2 2、宿主的狀態(tài)最可能誘發(fā)特定的微生物、宿主的狀態(tài)最可能誘發(fā)特定的微生物感染感染3 3、宿主防御機(jī)制的功能狀態(tài)是影響抗菌、宿主防御機(jī)制的功能狀態(tài)是影響抗菌藥物療效的一個(gè)決定性因素藥物療效的一個(gè)決定性因素與感染相關(guān)的免疫缺陷的類型與感染相關(guān)的免疫缺陷的類型1.1.中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少2.2.細(xì)胞免疫缺陷細(xì)胞免疫缺陷 3.3.體液免疫缺陷體液免疫缺陷 4.4.宿主非

2、特異性免疫功能下降：高齡、營養(yǎng)不良、宿主非特異性免疫功能下降：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肝硬化、酒精中毒等糖尿病、肝硬化、酒精中毒等5.5.皮膚粘膜的完整性受損皮膚粘膜的完整性受損 中性粒細(xì)胞防御機(jī)制中的作用中性粒細(xì)胞防御機(jī)制中的作用1 1、中性粒細(xì)胞是抵抗許多細(xì)菌和真菌感染的基、中性粒細(xì)胞是抵抗許多細(xì)菌和真菌感染的基本防御機(jī)制。本防御機(jī)制。2 2、微生物侵入的數(shù)小時(shí)內(nèi)，中性粒細(xì)胞在微生、微生物侵入的數(shù)小時(shí)內(nèi)，中性粒細(xì)胞在微生物產(chǎn)生的信息和宿主產(chǎn)生介質(zhì)的誘導(dǎo)下從血流物產(chǎn)生的信息和宿主產(chǎn)生介質(zhì)的誘導(dǎo)下從血流進(jìn)入感染部位。進(jìn)入感染部位。3 3、吞噬和殺滅病原體、吞噬和殺滅病原體4 4、中性粒細(xì)胞缺乏

3、改變機(jī)體的炎癥反應(yīng)、中性粒細(xì)胞缺乏改變機(jī)體的炎癥反應(yīng)5 5、當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1 110109 9/l/l肺部感染的肺部感染的發(fā)生率升高，尤其發(fā)生率升高，尤其0.50.510109 9/l/l會(huì)自發(fā)發(fā)生內(nèi)會(huì)自發(fā)發(fā)生內(nèi)源性感染。源性感染。6 6、持續(xù)時(shí)間較短感染的危險(xiǎn)性較??；若超過、持續(xù)時(shí)間較短感染的危險(xiǎn)性較??；若超過1010天危險(xiǎn)性大大增加；持續(xù)天危險(xiǎn)性大大增加；持續(xù)3 3周以上真菌感染的周以上真菌感染的幾率顯著增加。幾率顯著增加。常見的感染病原體常見的感染病原體1 1、細(xì)菌：革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌、大、細(xì)菌：革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯，金葡菌、表皮

4、腸埃希菌、肺炎克雷伯，金葡菌、表皮以及星形諾卡菌等。以及星形諾卡菌等。2 2、真菌：曲霉菌、毛霉菌、真菌：曲霉菌、毛霉菌細(xì)胞免疫在防御中的作用細(xì)胞免疫在防御中的作用1 1、t t淋巴細(xì)胞免疫是消除細(xì)胞內(nèi)感染所必需的，淋巴細(xì)胞免疫是消除細(xì)胞內(nèi)感染所必需的，對(duì)細(xì)胞外的病原體感染也有一定的防御作用。對(duì)細(xì)胞外的病原體感染也有一定的防御作用。2 2、巨噬細(xì)胞或樹突狀細(xì)胞將微生物的抗原呈遞、巨噬細(xì)胞或樹突狀細(xì)胞將微生物的抗原呈遞給給t t淋巴細(xì)胞，激活的淋巴細(xì)胞，激活的t t細(xì)胞（細(xì)胞（cd4cd4）釋放各種）釋放各種淋巴因子，刺激產(chǎn)生抗體并擴(kuò)大吞噬細(xì)胞的殺淋巴因子，刺激產(chǎn)生抗體并擴(kuò)大吞噬細(xì)胞的殺菌活性。

5、菌活性。3 3、易發(fā)生寄生在細(xì)胞內(nèi)病原體感染、易發(fā)生寄生在細(xì)胞內(nèi)病原體感染4、常見的原因：免疫抑制劑治療、常見的原因：免疫抑制劑治療、aidsaids、淋巴瘤、實(shí)體器官移植術(shù)后淋巴瘤、實(shí)體器官移植術(shù)后常見感染病原體常見感染病原體1 1、軍團(tuán)菌、分枝桿菌、李斯特菌、諾卡軍團(tuán)菌、分枝桿菌、李斯特菌、諾卡菌、紅球菌等菌、紅球菌等2 2、真菌感染、真菌感染 曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌、卡氏肺曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌、卡氏肺囊蟲囊蟲體液免疫在防御機(jī)制中的作用體液免疫在防御機(jī)制中的作用1 1、體液免疫由、體液免疫由b b細(xì)胞分化來的漿細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞分化來的漿細(xì)胞產(chǎn)生特異性的抗體來實(shí)現(xiàn)，在宿主防御含細(xì)特異性

6、的抗體來實(shí)現(xiàn)，在宿主防御含細(xì)胞溶解酶的呼吸道病毒和有莢膜的細(xì)菌胞溶解酶的呼吸道病毒和有莢膜的細(xì)菌如肺炎鏈球菌和流感噬血桿菌的感染中如肺炎鏈球菌和流感噬血桿菌的感染中發(fā)揮重要作用發(fā)揮重要作用。2 2、體液免疫缺陷對(duì)抗原刺激不能產(chǎn)生特異性抗、體液免疫缺陷對(duì)抗原刺激不能產(chǎn)生特異性抗體體3 3、易感性大小取決于血清、易感性大小取決于血清iggigg水平，水平， iggigg在在200mg/dl200mg/dl以下易反復(fù)發(fā)生細(xì)菌感染。以下易反復(fù)發(fā)生細(xì)菌感染。4 4、常見于淋巴瘤、急慢性淋巴細(xì)胞白血病、多、常見于淋巴瘤、急慢性淋巴細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、激素使用、化療等。發(fā)性骨髓瘤、激素使用、化療等。常

7、見的感染病原體常見的感染病原體病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等免疫缺陷患者感染的臨床特點(diǎn)免疫缺陷患者感染的臨床特點(diǎn)1 1、臨床表現(xiàn)不典型，與非感染性癥狀不易、臨床表現(xiàn)不典型，與非感染性癥狀不易區(qū)分。區(qū)分。2 2、機(jī)會(huì)性致病菌、少見菌、分枝桿菌、真、機(jī)會(huì)性致病菌、少見菌、分枝桿菌、真菌、病毒、寄生蟲，多有一種以上病原菌、病毒、寄生蟲，多有一種以上病原菌感染。菌感染。3 3、感染部位和病原菌有時(shí)很難明確。、感染部位和病原菌有時(shí)很難明確。免疫缺陷者感染的治療原則免疫缺陷者感染的治療原則1 1、盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療、盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療2 2、獲得病原后根據(jù)病原學(xué)選擇藥物、獲得

8、病原后根據(jù)病原學(xué)選擇藥物3 3、選擇強(qiáng)效、殺菌劑，在感染部位可達(dá)到有效、選擇強(qiáng)效、殺菌劑，在感染部位可達(dá)到有效濃度，毒性低。濃度，毒性低。4 4、宜足量、靜脈給藥、宜足量、靜脈給藥5 5、盡可能糾正同時(shí)存在的免疫缺陷、盡可能糾正同時(shí)存在的免疫缺陷特殊人群感染及抗菌藥物的選擇特殊人群感染及抗菌藥物的選擇1 1、惡性腫瘤和化療的免疫抑制、惡性腫瘤和化療的免疫抑制2 2、器官移植和骨髓移植術(shù)后、器官移植和骨髓移植術(shù)后3 3、人類免疫缺陷病毒感染（、人類免疫缺陷病毒感染（hivhiv）者）者惡性腫瘤和化療的免疫抑制惡性腫瘤和化療的免疫抑制1 1、基礎(chǔ)疾病引發(fā)免疫缺陷、基礎(chǔ)疾病引發(fā)免疫缺陷1 1）中性粒

9、細(xì)胞減少急性淋或粒白血?。┲行粤＜?xì)胞減少急性淋或粒白血病2 2）體液免疫缺陷慢淋、多發(fā)性骨髓瘤）體液免疫缺陷慢淋、多發(fā)性骨髓瘤3 3）t t細(xì)胞缺乏霍奇金病、淋巴瘤、急淋細(xì)胞缺乏霍奇金病、淋巴瘤、急淋2 2、應(yīng)用免疫抑制劑、應(yīng)用免疫抑制劑1 1）激素細(xì)胞免疫和體液免疫缺陷）激素細(xì)胞免疫和體液免疫缺陷2 2）化療藥物中性粒細(xì)胞減少、）化療藥物中性粒細(xì)胞減少、t t和和b b細(xì)細(xì)胞免疫缺陷胞免疫缺陷1、選擇抗菌藥物時(shí)一定要考慮患者的基礎(chǔ)狀況，選擇抗菌藥物時(shí)一定要考慮患者的基礎(chǔ)狀況，推測(cè)可能的病原體推測(cè)可能的病原體最初的評(píng)價(jià)最初的評(píng)價(jià)2 2、注意醫(yī)院病原體的流行情況和醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物、注意醫(yī)院病原體的

10、流行情況和醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物的耐藥情況的耐藥情況3 3、最初的治療方案經(jīng)驗(yàn)治療非常重要的一點(diǎn)是應(yīng)、最初的治療方案經(jīng)驗(yàn)治療非常重要的一點(diǎn)是應(yīng)選用廣譜抗菌藥、強(qiáng)效。選用廣譜抗菌藥、強(qiáng)效?？咕幬镞x擇原則抗菌藥物選擇原則4 4、病原學(xué)：血培養(yǎng)、深部組織培養(yǎng)是治療的重、病原學(xué)：血培養(yǎng)、深部組織培養(yǎng)是治療的重要依據(jù)，粘膜表面的菌群可能有誤導(dǎo)作用。要依據(jù)，粘膜表面的菌群可能有誤導(dǎo)作用。5 5、在抗菌藥物應(yīng)用、在抗菌藥物應(yīng)用4 47 7天后仍有發(fā)熱，目前臨天后仍有發(fā)熱，目前臨床多經(jīng)驗(yàn)性的加用抗真菌藥物，首選兩性霉素床多經(jīng)驗(yàn)性的加用抗真菌藥物，首選兩性霉素b b。1 1、嚴(yán)重感染出現(xiàn)低血壓或心功能損傷、臨床懷疑導(dǎo)

11、管相、嚴(yán)重感染出現(xiàn)低血壓或心功能損傷、臨床懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染萬古頭孢吡肟或他啶或哌拉西林關(guān)感染萬古頭孢吡肟或他啶或哌拉西林氨基苷氨基苷類、萬古亞胺培南。類、萬古亞胺培南。2 2、銅綠假單胞菌聯(lián)用有協(xié)同作用，如抗銅綠假單胞菌、銅綠假單胞菌聯(lián)用有協(xié)同作用，如抗銅綠假單胞菌的半合成青霉素或三代頭孢或四代頭孢加氨基苷類的半合成青霉素或三代頭孢或四代頭孢加氨基苷類3、軍團(tuán)菌、軍團(tuán)菌首選紅霉素，阿奇或左氧，嚴(yán)重者兩藥合用。首選紅霉素，阿奇或左氧，嚴(yán)重者兩藥合用。4 4、諾卡菌感染磺胺類、諾卡菌感染磺胺類抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇5 5、馬紅球菌感染紅霉素或利福平、馬紅球菌感染紅霉素或利福平6 6、曲霉菌首選兩

12、性霉素、曲霉菌首選兩性霉素b b6 6、毛霉菌兩性霉素、毛霉菌兩性霉素b b7 7、新型隱球菌氟康唑或兩性霉素、新型隱球菌氟康唑或兩性霉素b b8 8、卡氏肺囊蟲磺胺類、卡氏肺囊蟲磺胺類器器 官官 移移 植植 術(shù)術(shù) 后后1 1、免疫抑制藥物包括激素在術(shù)后不同時(shí)期應(yīng)用、免疫抑制藥物包括激素在術(shù)后不同時(shí)期應(yīng)用2 2、侵入性治療手段如氣管插管、留置靜脈管的、侵入性治療手段如氣管插管、留置靜脈管的應(yīng)用應(yīng)用3 3、病人本身的情況如無癥狀潛在病原體感染、病人本身的情況如無癥狀潛在病原體感染、糖尿病、營養(yǎng)不良等。糖尿病、營養(yǎng)不良等。4 4、對(duì)醫(yī)院內(nèi)及社區(qū)中潛在致病原的暴露程度。、對(duì)醫(yī)院內(nèi)及社區(qū)中潛在致病原的

13、暴露程度。感染時(shí)間表感染時(shí)間表1 1、術(shù)后第、術(shù)后第1 1個(gè)月個(gè)月2 2、術(shù)后、術(shù)后2 26 6個(gè)月個(gè)月3 3、術(shù)后、術(shù)后6 6個(gè)月以后個(gè)月以后術(shù)后第一個(gè)月術(shù)后第一個(gè)月1 1、9090以上與免疫功能正常的患者外科以上與免疫功能正常的患者外科手術(shù)后發(fā)生的感染相同手術(shù)后發(fā)生的感染相同2 2、院內(nèi)感染或手術(shù)切口或吻合部位、院內(nèi)感染或手術(shù)切口或吻合部位3 3、根據(jù)移植手術(shù)選擇抗菌藥物，許多移、根據(jù)移植手術(shù)選擇抗菌藥物，許多移植中心在移植后植中心在移植后5 5天常規(guī)使用廣譜抗菌藥天常規(guī)使用廣譜抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防。物進(jìn)行預(yù)防。術(shù)后術(shù)后2 26 6個(gè)月個(gè)月 病毒（病毒（cmvcmv、ebvebv）、）、pcp

14、pcp、曲霉菌、分、曲霉菌、分枝桿菌、李斯特菌和寄生蟲感染等枝桿菌、李斯特菌和寄生蟲感染等術(shù)后術(shù)后6 6個(gè)月以后個(gè)月以后1 1、患者情況良好：社區(qū)流行的感染、患者情況良好：社區(qū)流行的感染2 2、病毒感染：乙肝或丙肝、病毒感染：乙肝或丙肝、cmvcmv、ebvebv等等3 3、機(jī)會(huì)感染：卡氏肺囊蟲、隱球菌腦膜炎、機(jī)會(huì)感染：卡氏肺囊蟲、隱球菌腦膜炎、曲霉、諾卡菌、李斯特菌等。曲霉、諾卡菌、李斯特菌等?？咕幬锸褂迷瓌t抗菌藥物使用原則1 1、經(jīng)驗(yàn)性治療選用強(qiáng)有力的、廣譜的殺菌劑，、經(jīng)驗(yàn)性治療選用強(qiáng)有力的、廣譜的殺菌劑，如高度懷疑陽性球菌早期選用萬古，考慮陰性如高度懷疑陽性球菌早期選用萬古，考慮陰性桿

15、菌尤其是銅綠假單胞菌選用他啶或吡肟或亞桿菌尤其是銅綠假單胞菌選用他啶或吡肟或亞胺培南胺培南氨基苷類。氨基苷類。2 2、普遍進(jìn)行藥物預(yù)防卡氏肺囊蟲感染，術(shù)后、普遍進(jìn)行藥物預(yù)防卡氏肺囊蟲感染，術(shù)后4 41212個(gè)月內(nèi)，口服個(gè)月內(nèi)，口服smz/tmpsmz/tmp。3 3、對(duì)確診的病人進(jìn)行治療、對(duì)確診的病人進(jìn)行治療體液免疫功能和細(xì)胞免疫功能進(jìn)行性喪失體液免疫功能和細(xì)胞免疫功能進(jìn)行性喪失1 1、粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞功能缺陷、粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞功能缺陷2 2、cd4cd4淋巴細(xì)胞數(shù)目進(jìn)行性減少，是淋巴細(xì)胞數(shù)目進(jìn)行性減少，是hivhiv感染者感染者免疫力最好的指標(biāo)。免疫力最好的指標(biāo)。 cd4cd4計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)500

16、/mm500/mm3 3很少發(fā)生機(jī)會(huì)性感染很少發(fā)生機(jī)會(huì)性感染 cd4cd4計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)200/mm200/mm3 3易發(fā)生卡氏肺囊蟲易發(fā)生卡氏肺囊蟲aids常見的病原體常見的病原體1 1、真菌感染：卡氏肺囊蟲最常見，其他如新型、真菌感染：卡氏肺囊蟲最常見，其他如新型隱球菌，而曲霉菌和白色念珠菌少見。隱球菌，而曲霉菌和白色念珠菌少見。2 2、分枝桿菌感染：結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿、分枝桿菌感染：結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌菌3 3、細(xì)菌感染：、細(xì)菌感染：卡氏肺囊蟲卡氏肺囊蟲1 1、預(yù)防、預(yù)防： cd4cd4計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)200/mm200/mm3 3，smz/tmpsmz/tmp預(yù)防治預(yù)防治療至療至cd4cd4計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)200/mm200/mm3 3以上至少以上至少3 36 6個(gè)月。個(gè)月。2 2、治療：、治療：smz/tmpsmz/tmp靜脈或口服，療程靜