抗心律失常藥物治療指南

1、抗心律失常藥物治療指南抗心律失常藥物治療指南 抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物分類類別類別 作用通道和受體作用通道和受體 apd或或qt間期間期 常用代表藥物常用代表藥物 a 阻滯阻滯na+ + 延長延長 + 奎尼丁奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺、丙吡胺、普魯卡因胺 b 阻滯阻滯na 縮短縮短 + 利多卡因利多卡因、苯妥英、苯妥英、美西律美西律、妥卡尼、妥卡尼 c 阻滯阻滯na+ + + 不變不變 氟卡尼、氟卡尼、普羅帕酮、普羅帕酮、莫雷西嗪莫雷西嗪 阻滯阻滯 1 不變不變 阿替洛爾、阿替洛爾、美托洛爾美托洛爾、艾司洛爾、艾司洛爾 阻滯阻滯 1、2 不變不變 納多洛爾、納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾

2、普萘洛爾、索他洛爾 阻滯阻滯kr 延長延長 + + + 多非利特、多非利特、索他洛爾索他洛爾、(司美利特、阿莫司美利特、阿莫蘭特蘭特 ) 阻滯阻滯kr、to 延長延長 + + + 替地沙米、替地沙米、(氨巴利特氨巴利特 ) 阻滯阻滯kr 激活激活nas 延長延長 + + + 伊布利特伊布利特阻滯阻滯kr、ks 延長延長 + + + 胺碘酮胺碘酮、azimilide 阻滯阻滯k，交感末梢，交感末梢 延長延長 + + +排空去甲腎上腺素排空去甲腎上腺素 溴芐胺溴芐胺 阻滯阻滯ca l 不變不變 維拉帕米、地爾硫維拉帕米、地爾硫 卓卓其他其他 開放開放k 縮短縮短 + + 腺苷腺苷 阻滯阻滯m2 縮

3、短縮短 + + 阿托品阿托品 阻滯阻滯na/k泵泵 縮短縮短 + + 地高辛地高辛 注：離子流簡稱(正文同此)na：快鈉內(nèi)流；nas：慢鈉內(nèi)流；k：延遲整流性外向鉀流；kr、ks分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流；to：瞬間外向鉀流；cal：l型鈣電流；、m2分別代表腎上度腺素能受體和毒蕈堿受體。表中()為正在研制的新藥。有人將莫雷西嗪列入b類。表內(nèi) + 表示作用強(qiáng)抗心律失常藥物作用機(jī)制 n類藥物：類藥物：阻滯快鈉通道，降低阻滯快鈉通道，降低0相上升速率相上升速率(max)，減慢心肌傳導(dǎo)，有效地終止鈉通道依賴的折返，減慢心肌傳導(dǎo)，有效地終止鈉通道依賴的折返。類藥物根據(jù)藥物與通道作用動力學(xué)和阻滯強(qiáng)

4、度的類藥物根據(jù)藥物與通道作用動力學(xué)和阻滯強(qiáng)度的不同又可分為不同又可分為a、b和和c類。此類藥物與鈉通道類。此類藥物與鈉通道的結(jié)合的結(jié)合/解離動力學(xué)有很大差別，結(jié)合解離動力學(xué)有很大差別，結(jié)合/解離時間常數(shù)解離時間常數(shù)70歲或肝功障礙：負(fù)荷量同上，維持量減半歲或肝功障礙：負(fù)荷量同上，維持量減半利多卡因的臨床利多卡因的臨床臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用1.利多卡因是利多卡因是快速抑制室早快速抑制室早所選用的一種藥物。所選用的一種藥物。2.匯萃分析表明不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用利多卡因預(yù)防心肌梗匯萃分析表明不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用利多卡因預(yù)防心肌梗死后室速或室顫發(fā)作。死后室速或室顫發(fā)作。3.對短動作電位時程的心房肌無效，因此僅用于室對短動作

5、電位時程的心房肌無效，因此僅用于室性心律失常。性心律失常。 4.毒性反應(yīng)表現(xiàn)語言不清、意識改變、肌肉搐動、毒性反應(yīng)表現(xiàn)語言不清、意識改變、肌肉搐動、眩暈和心動過緩。應(yīng)用過程中隨時觀察療效和毒眩暈和心動過緩。應(yīng)用過程中隨時觀察療效和毒性反應(yīng)。性反應(yīng)。1.普羅帕酮可被完全吸收，經(jīng)普羅帕酮可被完全吸收，經(jīng)cyp 2d6酶系統(tǒng)代謝酶系統(tǒng)代謝，其代謝能力是由遺傳決定的。其代謝能力是由遺傳決定的。10的患者代謝緩的患者代謝緩慢，半衰期較長。慢，半衰期較長。 2.盡管其原形半衰期僅盡管其原形半衰期僅6小時，但因其活性代謝產(chǎn)物小時，但因其活性代謝產(chǎn)物5羥普羅帕酮羥普羅帕酮半衰期較長，達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度需半衰期較

6、長，達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度需72小時小時。 3.應(yīng)用較高劑量時，隨血清濃度升高，與血漿蛋白應(yīng)用較高劑量時，隨血清濃度升高，與血漿蛋白結(jié)合減少，結(jié)合減少，體內(nèi)游離藥物濃度呈非線性升高體內(nèi)游離藥物濃度呈非線性升高。 普羅帕酮普羅帕酮一、藥代動力學(xué)一、藥代動力學(xué)n靜脈推薦起始劑量：靜脈推薦起始劑量： 1 12mg2mgkg kg ，以，以10mg/min10mg/min靜推靜推 單次通常單次通常70mg70mg、最大劑量不超過、最大劑量不超過140mg 140mg n口服劑量：口服劑量： 150mg tid 150mg tid 或或 q8hq8h 3-4d 3-4d后無效劑量可到后無效劑量可到200mg2

7、00mg，最大，最大200mg q6h200mg q6h qrsqrs波增寬者慎用波增寬者慎用，最大劑量，最大劑量150mg tid150mg tid普羅帕酮普羅帕酮三、用法三、用法普羅帕酮普羅帕酮1.1.控制室早、成對室早、非持續(xù)性室速的有效率為控制室早、成對室早、非持續(xù)性室速的有效率為48486565。2.2.室上速和陣發(fā)房顫病人的有效率超過室上速和陣發(fā)房顫病人的有效率超過5050。 3.3.治療治療無器質(zhì)性心臟病無器質(zhì)性心臟病的房顫患者的主要的房顫患者的主要一線藥物一線藥物。口?？诜椡枇糠椡枇?00mg600mg轉(zhuǎn)復(fù)房顫。轉(zhuǎn)復(fù)房顫。4.目前還沒有心肌梗死后和目前還沒有心肌梗死后和ch

8、f時應(yīng)用安全性的資料。時應(yīng)用安全性的資料。5.對旁道有抑制作用對旁道有抑制作用6.與地高辛合用：地高辛濃度升高與地高辛合用：地高辛濃度升高40-607.與華法令合用：升高華法令血藥濃度，延長與華法令合用：升高華法令血藥濃度，延長inr。四、臨床療效四、臨床療效受體阻滯劑：n用于控制房顫和房撲的心室率，也可減用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)。口服起始劑量如美托洛爾發(fā)?？诜鹗紕┝咳缑劳新鍫?5mg、2次次/，普萘洛爾，普萘洛爾10mg、3次次/，或阿，或阿替洛爾替洛爾12.525mg、3次次/，根據(jù)治，根據(jù)治療反應(yīng)和心率增減

9、劑量。療反應(yīng)和心率增減劑量。 n胺碘酮n胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南(2008)解讀 口服胺碘酮的藥代動力學(xué)參數(shù)口服胺碘酮的藥代動力學(xué)參數(shù)項目項目口服生物利用率口服生物利用率低低藥峰時間（藥峰時間（tmax）分布容積（分布容積（vd）大大主要消除途徑主要消除途徑主要代謝物主要代謝物消除半衰期消除半衰期長長蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率高高治療濃度治療濃度參數(shù)參數(shù)30%60%412h5000l肝肝代謝、代謝、膽膽道排泄道排泄去乙基去乙基胺碘酮胺碘酮26107（5060）天）天96%1.02.5g/ml胺碘酮胺碘酮一、藥代動力學(xué)一、藥代動力學(xué)胺碘酮是以胺碘酮是以類藥作用為主的心臟離子多通道阻類藥作用為主的心

10、臟離子多通道阻滯劑，兼具滯劑，兼具、類抗心律失常藥物的電生類抗心律失常藥物的電生理作用。理作用。n抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性n減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)n延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期，延延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期n有廣泛的抗心律失常作用有廣泛的抗心律失常作用n盡管胺碘酮延長盡管胺碘酮延長qt/qtc間期，但尖端扭轉(zhuǎn)室速不常見間期，但尖端扭轉(zhuǎn)室速不常見（發(fā)生率（發(fā)生率1）n胺碘酮多種電生理作用使其成為一廣譜抗心律失常藥胺碘酮多種電生理作用使

11、其成為一廣譜抗心律失常藥胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應(yīng)用胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應(yīng)用治療策略治療策略n房顫的藥物處理策略為：節(jié)律控制和室率控制房顫的藥物處理策略為：節(jié)律控制和室率控制n近年來非藥物治療房顫不斷取得進(jìn)展，但藥物仍是多數(shù)房近年來非藥物治療房顫不斷取得進(jìn)展，但藥物仍是多數(shù)房顫患者的主要治療措施顫患者的主要治療措施 n雖然四類抗心律失常藥對房顫都能起到不同的治療作用，雖然四類抗心律失常藥對房顫都能起到不同的治療作用，但以胺碘酮循證醫(yī)學(xué)的資料最豐富。與其他藥物或安慰劑但以胺碘酮循證醫(yī)學(xué)的資料最豐富。與其他藥物或安慰劑對比，胺碘酮對房顫的轉(zhuǎn)復(fù)、防止復(fù)發(fā)、維持竇性心律（對比，胺碘酮對

12、房顫的轉(zhuǎn)復(fù)、防止復(fù)發(fā)、維持竇性心律（竇律）的總體療效較其他藥物為好，且負(fù)性肌力作用和促竇律）的總體療效較其他藥物為好，且負(fù)性肌力作用和促心律失常作用少，故適用于多種臨床情況心律失常作用少，故適用于多種臨床情況n多中心臨床試驗證明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或多中心臨床試驗證明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時，當(dāng)其他抗心律失常藥屬于禁忌時，推薦應(yīng)心功能不全時，當(dāng)其他抗心律失常藥屬于禁忌時，推薦應(yīng)用胺碘酮，故此成為重癥情況合并房顫時的首選藥物用胺碘酮，故此成為重癥情況合并房顫時的首選藥物 首先提出房顫的治療策略和胺碘酮的總體定位首先提出房顫的治療策略和胺碘酮的總體定位胺碘酮在心房顫動

13、、心房撲動中的應(yīng)用胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應(yīng)用控制房顫心室率控制房顫心室率n有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選（急性期）首選（急性期）n急性心肌梗死伴房顫急性心肌梗死伴房顫 控制室率是基本治療，靜脈應(yīng)用胺碘控制室率是基本治療，靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心率為酮減慢心率為c級推薦級推薦n口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫室率控制（口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫室率控制（推薦類別僅為推薦類別僅為b）n在其它藥物控制無效或有禁忌時，靜脈胺碘酮為在其它藥物控制無效或有禁忌時，靜脈胺碘酮為iia類推類推薦薦胺碘酮在心房顫

14、動、心房撲動中的應(yīng)用胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應(yīng)用控制房顫心室率控制房顫心室率n靜脈胺碘酮控制室率與地爾硫卓一樣有效，但低血壓的發(fā)靜脈胺碘酮控制室率與地爾硫卓一樣有效，但低血壓的發(fā)生率前者較少生率前者較少.-n多非力特、伊布利特只有轉(zhuǎn)復(fù)作用，無控制室率作用。多非力特、伊布利特只有轉(zhuǎn)復(fù)作用，無控制室率作用。n心律平雖有心律平雖有阻滯作用，可以減慢房室傳導(dǎo)，但不足以控阻滯作用，可以減慢房室傳導(dǎo)，但不足以控制房顫心室率，并可能由于房率減慢或變得更規(guī)整而引起制房顫心室率，并可能由于房率減慢或變得更規(guī)整而引起房室傳導(dǎo)增加倒置室率增快。房室傳導(dǎo)增加倒置室率增快。n類抗心律失常藥物可能會增快室率（房撲類

15、抗心律失常藥物可能會增快室率（房撲1：1傳導(dǎo)）傳導(dǎo)）胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用心臟驟停心臟驟停n在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外心臟驟?；颊咧性陔姀?fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外心臟驟停患者中，胺碘酮可以改善電除顫效果，改善入院存活率，胺碘酮可以改善電除顫效果，改善入院存活率n胺碘酮的此種作用好于利多卡因胺碘酮的此種作用好于利多卡因n但現(xiàn)在還沒有改善出院存活率的證據(jù)但現(xiàn)在還沒有改善出院存活率的證據(jù)n在無脈搏室速或室顫造成心臟驟停時，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)在無脈搏室速或室顫造成心臟驟停時，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效的患者，在持續(xù)進(jìn)行蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效的

16、患者，在持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，然后再次電復(fù)心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，然后再次電復(fù)律律 胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用“電風(fēng)暴電風(fēng)暴” （新）（新）n小規(guī)模非隨機(jī)研究證實胺碘酮對于其它藥物治療無效小規(guī)模非隨機(jī)研究證實胺碘酮對于其它藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效n心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑繼之心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低短期使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低短期死亡率死亡率n胺碘酮合用胺碘酮合用受體阻滯劑是治

17、療電風(fēng)暴最有效的方法受體阻滯劑是治療電風(fēng)暴最有效的方法 根據(jù)根據(jù)2006年室性心律失常和猝死指南更新年室性心律失常和猝死指南更新胺碘酮使用方法與劑量的建議胺碘酮使用方法與劑量的建議室顫或無脈室速的搶救（更新）室顫或無脈室速的搶救（更新）n23次電擊除顫和血管加壓藥物無效時，即刻用胺碘酮次電擊除顫和血管加壓藥物無效時，即刻用胺碘酮300 mg（或（或5mg/kg）靜脈注射，以）靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，快葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫速推注，然后再次除顫n如仍無效可于如仍無效可于1015 分鐘后重復(fù)追加胺碘酮分鐘后重復(fù)追加胺碘酮150 mg（或（或2.5mg/kg）n注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)

18、蘇和電擊除顫注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電擊除顫 修改原指南的錯誤，符合修改原指南的錯誤，符合2005年年aha心肺復(fù)蘇指南心肺復(fù)蘇指南胺碘酮使用方法與劑量的建議胺碘酮使用方法與劑量的建議n靜脈胺碘酮的使用最好不要超過靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34天天n應(yīng)特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥應(yīng)特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥n胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時應(yīng)立刻給予靜脈滴注。時應(yīng)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時間內(nèi)發(fā)揮作用的不能在短時間內(nèi)發(fā)揮作用的n靜脈應(yīng)用的時間越長，劑量越大，

19、口服的開始劑量越靜脈應(yīng)用的時間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小?？梢钥紤]從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服小。可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法推注劑量速度靜脈維持心肺復(fù)蘇(vf/無脈vt)300mg/次快速循環(huán)未恢復(fù)不需維持血流動力學(xué)穩(wěn)定vt150mg/次緩慢（10分鐘）常需維持胺碘酮使用方法與劑量的建議胺碘酮使用方法與劑量的建議房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)（更新）房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)（更新） n胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量10gn院外患者600800mg/d分次口服直到總量10gn靜脈用量，57

20、mg/kg靜注30-60min，然后以1.21.8g/d，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達(dá)到10g 較原指南強(qiáng)調(diào)了負(fù)荷總量。增加了靜脈用法胺碘酮胺碘酮1.1.擴(kuò)冠、抗缺血擴(kuò)冠、抗缺血 本身是抗心絞痛藥物本身是抗心絞痛藥物 直接：直接：擴(kuò)冠，降冠脈阻力，增加血供擴(kuò)冠，降冠脈阻力，增加血供 間接：間接：拮抗腎上腺素，抑制拮抗腎上腺素，抑制受體，擴(kuò)冠受體，擴(kuò)冠 a.a.靜注：靜注：5mg/kg, 5mg/kg, 擴(kuò)冠作用出現(xiàn)（擴(kuò)冠作用出現(xiàn)（治療不穩(wěn)定治療不穩(wěn)定型心絞痛）型心絞痛） b.b.口服：治療勞力性、變異性心絞痛口服：治療勞力性、變異性心絞痛 c.c.縮小梗死面積，改善預(yù)后縮小梗死面積，改善預(yù)

21、后二、藥效作用二、藥效作用胺碘酮胺碘酮2 2、降壓作用、降壓作用n 小劑量靜脈給藥則能出現(xiàn)小劑量靜脈給藥則能出現(xiàn)n 給藥給藥5mg/kg5mg/kg時動脈壓下降時動脈壓下降n 口服無此作用口服無此作用 注：注：靜脈降壓與助溶劑（靜脈降壓與助溶劑（聚山梨醇酯聚山梨醇酯8080）降壓作用有關(guān)降壓作用有關(guān)胺碘酮胺碘酮3 3、增加心輸出量、增加心輸出量洋地黃洋地黃+胺碘酮胺碘酮 治療心衰治療心衰+心律失常心律失常對心肌的直接作用：對心肌的直接作用：抑制心肌收縮力抑制心肌收縮力弱弱 a a：抑制：抑制受體作用受體作用 b b：caca2+2+通道阻滯通道阻滯胺碘酮胺碘酮4 4、抗心律失常作用、抗心律失常

22、作用至今為止，最強(qiáng)的廣譜抗心律失常藥物至今為止，最強(qiáng)的廣譜抗心律失常藥物a.a.離子通道作用離子通道作用1 1）nana+ +通道阻滯：通道阻滯：較輕，與利多卡因相似，較輕，與利多卡因相似， 快頻率依賴快頻率依賴 促心律失常作用促心律失常作用類藥物類藥物2 2）k k+ +通道阻滯：通道阻滯：廣譜，對復(fù)極作用廣泛，廣譜，對復(fù)極作用廣泛， qtqt延長，延長，心肌三層心肌三層k k+ +通道均阻斷，通道均阻斷，復(fù)極離散度縮小復(fù)極離散度縮小， tdptdp發(fā)生率低。發(fā)生率低。胺碘酮胺碘酮)ca)ca2+2+通道阻滯：通道阻滯：比比類藥物弱類藥物弱 抑制后除極，治療觸發(fā)性心律失常抑制后除極，治療觸發(fā)

23、性心律失常b.b.抑制抑制受體：受體： * * 作用作用受體阻滯劑受體阻滯劑, , * * 無停藥后反跳，無停藥后反跳， * * 可與可與受體阻滯劑合用受體阻滯劑合用胺碘酮胺碘酮c.心臟電生理作用心臟電生理作用 1)降低自律性：降低自律性： 竇律下降竇律下降10%15% 房肌、室肌、浦氏纖維自律性均有抑制房肌、室肌、浦氏纖維自律性均有抑制2）減慢傳導(dǎo)：）減慢傳導(dǎo)： 心房肌、心房肌、avn、旁路旁路傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo)減慢 心室肌、希浦系傳導(dǎo)無明顯影響心室肌、希浦系傳導(dǎo)無明顯影響3）延長不應(yīng)期：）延長不應(yīng)期： 全傳導(dǎo)系不應(yīng)期延長全傳導(dǎo)系不應(yīng)期延長胺碘酮胺碘酮d d. .心電圖影響心電圖影響 體表：體表：

24、a.a.心率減慢心率減慢 b.qtb.qt延長延長 c.tc.t波低平或雙相波低平或雙相 d.d.可出現(xiàn)可出現(xiàn)u u波波 e.pre.pr間期、間期、qrsqrs波輕度改變波輕度改變 心內(nèi)：心內(nèi)：ahah延長，延長，hv (-)hv (-)（h h：房室交界區(qū)）：房室交界區(qū)）類類qt間期間期延長延長1. 危及生命的室性心律失常危及生命的室性心律失常(fda批準(zhǔn)批準(zhǔn)) 此類心律失常指室顫此類心律失常指室顫(vf) 和血液動力學(xué)不穩(wěn)定室速和血液動力學(xué)不穩(wěn)定室速(vt) 尤其適用于：尤其適用于： . 急性或陳舊性心肌梗死者急性或陳舊性心肌梗死者 . 左室功能不全或慢性充血性心衰者左室功能不全或慢性充

25、血性心衰者 . 心?；蛐募〔♀栏呶Ｓ植荒苤踩胄墓；蛐募〔♀栏呶Ｓ植荒苤踩雐cd者者 .植入植入icd頻發(fā)電擊者頻發(fā)電擊者（icd：埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）：埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器） 三、胺碘酮適應(yīng)證三、胺碘酮適應(yīng)證n胺碘酮抗心律失常定位于陣發(fā)性或持續(xù)胺碘酮抗心律失常定位于陣發(fā)性或持續(xù)性性af/afl的復(fù)律和竇律維持，也用于陣的復(fù)律和竇律維持，也用于陣發(fā)性室性心動過速發(fā)性室性心動過速(vt)的糾治和的糾治和vt/心心室顫動室顫動(vf)二級預(yù)防。二級預(yù)防。2. 房顫復(fù)律或維持竇律房顫復(fù)律或維持竇律(未經(jīng)未經(jīng)fda批準(zhǔn)批準(zhǔn))，但共識為適應(yīng)證，但共識為適應(yīng)證， 器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病af 尤其心梗

26、、心衰伴陣發(fā)性尤其心梗、心衰伴陣發(fā)性af 無器質(zhì)性心臟病，但其他藥物不能控制或不能耐受無器質(zhì)性心臟病，但其他藥物不能控制或不能耐受3、非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早者，限用于：、非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早者，限用于： 左心功能不全，左心功能不全，ef1 720mg/d1周者周者 改口服改口服400mg/d 400mg/d 二周后二周后200mg/d200mg/d 720mg/d1 720mg/d1周者周者 改口服改口服600mg/d 600mg/d 二周后二周后200mg/d200mg/d(2)(2)通常：通常： 負(fù)荷量負(fù)荷量 0.2 tid5-7， 0.2 bid5-7d 維持量維持量 0.2（0.1-

27、0.3） qd四、用法四、用法口服口服1.1.血液動力學(xué)穩(wěn)定的寬血液動力學(xué)穩(wěn)定的寬qrsqrs波心速，尤其波心速，尤其mimi后后2.2.無脈搏無脈搏vtvt或室顫，電擊無效者或室顫，電擊無效者3.3.急性急性af 48haf 48h內(nèi)復(fù)律，靜脈負(fù)荷后口服內(nèi)復(fù)律，靜脈負(fù)荷后口服amam，有利于轉(zhuǎn)復(fù)或，有利于轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇律維持竇律4.4.急性急性afaf，不能控制心室率者，不能控制心室率者5.5.心肺復(fù)蘇中替代利多卡因心肺復(fù)蘇中替代利多卡因四、用法四、用法靜脈適應(yīng)證：靜脈適應(yīng)證：需要緊急控制或致命性室性心律失常，快速性房顫需要緊急控制或致命性室性心律失常，快速性房顫 靜脈靜脈劑劑 量：量：n負(fù)荷

28、量：負(fù)荷量：3-5mg /kg 150mg推注推注10min以上以上, 間隔間隔 10-15mi追加追加150mg 重重 癥癥: 300mg/次，短時間內(nèi)次，短時間內(nèi)510mg/kgn維持量：前維持量：前6小時：小時：1-1.5mg/min ， 后后18小時：小時：0.5mg/minn每日最大劑量：每日最大劑量：1.2g, 最大不超過最大不超過2.2g，n起效時間：起效時間：30minn應(yīng)用天數(shù)：應(yīng)用天數(shù)：3天（天（24天），天）， 少數(shù)少數(shù)23周周胺碘酮胺碘酮副反應(yīng)：副反應(yīng)：ntdp或室顫（或室顫（65歲歲 服藥服藥4月月 甲狀腺病個人或家庭史甲狀腺病個人或家庭史(7)治療治療 a.甲功異常

29、：不停藥、不治療甲功異常：不停藥、不治療 b.伴輕度癥狀：減藥伴輕度癥狀：減藥 .癥狀癥狀+指標(biāo)：停藥指標(biāo)：停藥 .嚴(yán)重者：加其他積極治療；嚴(yán)重者：加其他積極治療； 甲減：甲狀腺素片；甲減：甲狀腺素片； 甲亢：甲硫吡啶、激素甲亢：甲硫吡啶、激素 .指標(biāo)恢復(fù)：指標(biāo)恢復(fù)：16個月個月胺碘酮胺碘酮六、副作用六、副作用.肺毒性肺毒性（1）發(fā)生率：）發(fā)生率：近年明顯減少，近年明顯減少，1%， 日服量日服量600mg，服用，服用0.51年年 （與積累量相關(guān)）（與積累量相關(guān)）（2）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn) 氣短（氣短（93%），干咳（），干咳（4%） 乏力、低熱（乏力、低熱（30%） 進(jìn)行性呼吸困難，呼吸音下降進(jìn)

30、行性呼吸困難，呼吸音下降 x線：彌漫性間質(zhì)纖維化或浸潤線：彌漫性間質(zhì)纖維化或浸潤 肺功能下降肺功能下降（3 3）機(jī)制：）機(jī)制：磷脂沉著，過敏反應(yīng)磷脂沉著，過敏反應(yīng)（4 4）診斷：）診斷：服藥史服藥史+ +呼吸系癥狀呼吸系癥狀 （明顯咳嗽，呼吸困難，肺功（明顯咳嗽，呼吸困難，肺功 能下降能下降20%20%）（5 5）治療：）治療：懷疑或確診停藥可逆，懷疑或確診停藥可逆， 少數(shù)不可逆少數(shù)不可逆 激素治療有爭議激素治療有爭議胺碘酮的副作用及處理胺碘酮的副作用及處理3.心臟心臟（1）發(fā)生率：）發(fā)生率：過緩：過緩：1%3% tdp：1% 心功能惡化：心功能惡化：2% 低血壓低血壓（2）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)

31、：心悸、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、頭暈、：心悸、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、頭暈、黒黒朦朦 猝死猝死（3）機(jī)制：）機(jī)制：致心律失常作用致心律失常作用（4）診斷：）診斷：心電圖（心律失常）心電圖（心律失常）（5）治療：）治療：減藥、停藥、其他藥物治療，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂減藥、停藥、其他藥物治療，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂胺碘酮的副作用及處理胺碘酮的副作用及處理1.地高辛地高辛：（心衰者合用）：（心衰者合用）影響：使地高辛濃度升高影響：使地高辛濃度升高50%100%機(jī)制：機(jī)制： 胺碘酮抑制腎小球排泄地高辛胺碘酮抑制腎小球排泄地高辛措施：地高辛減半措施：地高辛減半胺碘酮對其他藥物影胺碘酮對其他藥物影響響. .華法令華法令影響：增加華法令血藥

32、濃度，影響：增加華法令血藥濃度，i ir r顯著增加，第顯著增加，第7 7周峰值周峰值機(jī)制：胺碘酮抑制華法令經(jīng)細(xì)胞色素機(jī)制：胺碘酮抑制華法令經(jīng)細(xì)胞色素酶代謝與清除酶代謝與清除措施：監(jiān)測措施：監(jiān)測inrinr，調(diào)整華法令劑量，調(diào)整華法令劑量. . 抗心律失常藥物抗心律失常藥物影響：明顯協(xié)同作用，致心律失影響：明顯協(xié)同作用，致心律失常作用增加常作用增加機(jī)制：作用累加機(jī)制：作用累加胺碘酮抑制胺碘酮抑制阻滯劑、阻滯劑、caca2+2+拮抗劑經(jīng)細(xì)胞色素代謝拮抗劑經(jīng)細(xì)胞色素代謝措施：劑量減小，心電監(jiān)測措施：劑量減小，心電監(jiān)測胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮1 1. .時間：時間：第第1 1年：年：3 3月月1 1

33、次次 第第2 2年：年：6 6月月1 1次次2.2.內(nèi)容：內(nèi)容： （1 1）病史）病史 （2 2）體檢）體檢 （3 3）輔助檢查：肝功、甲功、電解質(zhì)、）輔助檢查：肝功、甲功、電解質(zhì)、 肺功、胸片、肺功、胸片、ct ct 、心電圖、心電圖七、隨訪七、隨訪1.1.腎腎衰衰 胺碘酮排泄：消化道胺碘酮排泄：消化道 腎衰不是禁忌癥腎衰不是禁忌癥2 2. .肝衰肝衰在肝代謝去乙基胺碘酮，在肝代謝去乙基胺碘酮，有一過性肝損害有一過性肝損害肝衰禁忌肝衰禁忌3.3.兒童兒童可用可用，按體重或體表面積計算，按體重或體表面積計算4.4.妊娠妊娠慎用：慎用：無致畸作用，無致畸作用，可引起過緩，可引起過緩，qtqt延長

34、延長臍帶血為血滯后臍帶血為血滯后25%25%相對禁忌：相對禁忌：哺乳期哺乳期七、隨訪七、隨訪iviv類藥物類藥物用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。 n維拉帕米：維拉帕米： 口服：口服：80-120mg tid80-120mg tid，最大劑量，最大劑量480mg/d480mg/d 靜脈：靜脈：5-10mg/5-10min5-10mg/5-10minn地爾硫卓：地爾硫卓： 口服：口服：15-60mg tid15-60mg tid， 靜脈：負(fù)荷量靜脈：負(fù)荷量 15-25mg15-25mg（0.25mg/kg0.25mg/kg 維持量維持量 5-15mg/h

35、5-15mg/h心律失常藥物治療心律失常藥物治療n1.竇性心動過速竇性心動過速(竇速竇速)竇速竇速n治療：治療：尋找并去除引起竇速的原因。尋找并去除引起竇速的原因。首選首選受體阻滯劑。受體阻滯劑。若需迅速控制心率，可選用靜若需迅速控制心率，可選用靜脈制劑。脈制劑。不能使用不能使用受體阻滯劑時，可選用受體阻滯劑時，可選用維拉帕米或地爾硫卓。維拉帕米或地爾硫卓。 （一）室上性快速心律失常（一）室上性快速心律失常2.房性期前收縮見于器質(zhì)性心臟病和無器質(zhì)性心臟病者。房性期前收縮見于器質(zhì)性心臟病和無器質(zhì)性心臟病者。對于無器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮者，去除誘對于無器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮者，去除

36、誘發(fā)因素外一般不需治療。癥狀十分明顯者可考慮使用發(fā)因素外一般不需治療。癥狀十分明顯者可考慮使用受體阻滯劑。伴有缺血或心衰的房性期前收縮，隨著受體阻滯劑。伴有缺血或心衰的房性期前收縮，隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好轉(zhuǎn)，而不主張長期用抗心原發(fā)因素的控制往往能夠好轉(zhuǎn)，而不主張長期用抗心律失常藥物治療。律失常藥物治療。對于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房對于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予治療。性期前收縮應(yīng)給予治療。（一）室上性快速心律失常（一）室上性快速心律失常3.房性心動過速房性心動過速(房速房速) 特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差，大多患者有器質(zhì)

37、性心臟病基礎(chǔ)。少年，藥物療效差，大多患者有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)。治療：治療：(1)治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。(2)發(fā)作時治療的目的發(fā)作時治療的目的在于終止心動過速或控制心室率。在于終止心動過速或控制心室率。可選用毛花甙可選用毛花甙c、受體受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注射。射。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，可采用直流電復(fù)律。刺激迷對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，可采用直流電復(fù)律。刺激迷走神經(jīng)的方法通常無效。走神經(jīng)的方法通常無效。（一）室上性快速心律失常（一）室上性快速心律失常(3)對反復(fù)發(fā)作的房速，長期藥物治療的目的是減少

38、發(fā)作對反復(fù)發(fā)作的房速，長期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時心室率不致過快，以減輕癥狀。可選用不或使發(fā)作時心室率不致過快，以減輕癥狀?？蛇x用不良反應(yīng)少的良反應(yīng)少的受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。洋地受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與黃可與受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。如果心功能正常，受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。如果心功能正常，且無心肌缺血，也可選用且無心肌缺血，也可選用c類或類或a類藥物。類藥物。對冠心對冠心病患者，選用病患者，選用受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。對心受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。對心衰患者，可考慮首選胺碘酮。衰患者，可考慮首選胺碘酮。(4)對合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)功能

39、障礙者，若對合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)功能障礙者，若必須長期用藥，需安置心臟起搏器。必須長期用藥，需安置心臟起搏器。(5)對特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融治療。無效者可用胺對特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融治療。無效者可用胺碘酮口服。碘酮口服。 胺碘酮替代利多卡因的理由胺碘酮替代利多卡因的理由 存活率差：存活率差：院外心臟驟停搶救院外心臟驟停搶救(alive)(alive)試驗，試驗， 胺碘酮存活率高于利多卡因胺碘酮存活率高于利多卡因 復(fù)發(fā)率高：復(fù)發(fā)率高：利多卡因中止室速利多卡因中止室速/ /室顫室顫 心室停搏增加：心室停搏增加：amiami應(yīng)用利多卡因中止室速應(yīng)用利多卡因中止室速/ /室顫室顫 死

40、亡率不下降：死亡率不下降：3434個薈萃分析個薈萃分析1400014000例室性心律失常應(yīng)用例室性心律失常應(yīng)用 利多卡因，無助于死亡率降低利多卡因，無助于死亡率降低 （二）室性心律失常藥物治療（二）室性心律失常藥物治療n無論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時都應(yīng)無論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時都應(yīng)考慮靜脈或口服補(bǔ)鉀和鎂。鉀、鎂在血中水平能影響考慮靜脈或口服補(bǔ)鉀和鎂。鉀、鎂在血中水平能影響室性心律失常的治療。室性心律失常的治療。n低鉀、低鎂時，這些治療尤其有效。低鉀、低鎂時，這些治療尤其有效。n無低鉀、低鎂時，補(bǔ)鉀、鎂應(yīng)當(dāng)作為輔助治療。無低鉀、低鎂時，補(bǔ)鉀、鎂應(yīng)當(dāng)作為輔助治療。n補(bǔ)

41、鉀水平：應(yīng)達(dá)到補(bǔ)鉀水平：應(yīng)達(dá)到4.55.0mmol/l五、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂倍受重視五、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂倍受重視（二）（二）室性心律失常藥物治療室性心律失常藥物治療（二）（二）室性心律失常藥物治療室性心律失常藥物治療 aceiacei ：降低：降低mi+hfmi+hf患者患者scdscd風(fēng)險風(fēng)險 30305050 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑 ：降低：降低chfscdchfscd風(fēng)險風(fēng)險 3030 總死亡率相對風(fēng)險總死亡率相對風(fēng)險 降低降低1515 p=0.008p=0.008 scd scd相對風(fēng)險相對風(fēng)險 降低降低2121 p=0.03p=0.03 他汀類藥物：他汀類藥物：降低死亡率，包括降低死亡率，包括s

42、cdscd 六、非抗心律失常藥物有利于心衰室速的治療六、非抗心律失常藥物有利于心衰室速的治療心肌梗死心律失常的處理心肌梗死心律失常的處理一一、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常合并房顫合并房顫 如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需迅速電轉(zhuǎn)復(fù)治療。如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需迅速電轉(zhuǎn)復(fù)治療。 血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要。無心功血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要。無心功能不全者，可用美托洛爾、維拉帕米、地爾硫卓靜注，能不全者，可用美托洛爾、維拉帕米、地爾硫卓靜注，然后口服治療；然后口服治療； 心功能不全者，首選洋地黃制劑。胺碘酮對終止心功能不全者，首選洋地黃制劑。胺碘酮對終止房顫、減慢心室率及復(fù)律后維持竇律均有價值，可靜脈房顫、減慢心室率及復(fù)律后維持竇律均有價值，可靜脈用藥并隨后口服治療。用藥并隨后口