靜脈血栓栓塞癥抗凝治療共識(shí)

1、定義 靜脈血栓栓塞癥（vte）包括深靜脈血栓形成（dvt）和肺栓塞（pte）。dvt是血液在血管內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起遠(yuǎn)端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等一系列臨床癥狀。 早期抗凝可抑制血栓蔓延，有利于血栓再溶及管腔再通，降低pte發(fā)生率和病死率 抗凝藥物普通肝素（ufh）低分子肝素（lmwh）華法林利伐沙班普通肝素(ufe)是一種多糖鏈混合物，經(jīng)化學(xué)或酶促解聚后可分解為低分子肝素通過(guò)與抗凝血酶iii結(jié)合發(fā)揮作用，劑量個(gè)人差異大，靜脈滴注需監(jiān)測(cè)aptt靜脈負(fù)荷劑量80u/（kg.h），之后18u/(kg.h)泵入，每4-6h根據(jù)aptt調(diào)整劑量，使其延長(zhǎng)至正常對(duì)

2、照值的1.5-2.5倍。穩(wěn)定后每天測(cè)定1次普通肝素(ufh)半衰期短，約1小時(shí)過(guò)量易出血，嚴(yán)重出血可用硫酸魚(yú)精蛋白靜滴中和，通常1mg魚(yú)精蛋白可中和100單位ufh3-6d復(fù)查血小板，hit時(shí)應(yīng)停用使用時(shí)間7-10天低分子肝素（lmwh）半衰期長(zhǎng)，約4h，主要與at、xa因子結(jié)合發(fā)揮作用皮下注射，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，出血風(fēng)險(xiǎn)小，門(mén)診治療也安全按體重給藥，100u/kg，q12h，7-10天高度出血危險(xiǎn)患者及嚴(yán)重腎功能不全時(shí)首選肝素黃達(dá)肝癸鈉選擇性xa因子抑制劑，5-7.5mg皮下注射，qd，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)消除隨體重減輕而降低，體重50kg的慎用肌酐清除率30-50ml/min應(yīng)減量50%，30

3、ml/min禁用華法林 抑制ii、vii、ix和x因子合成發(fā)揮作用 服用后12-24h起效，服用4-5d達(dá)到最大療效，停藥5-7d抗凝作用消失最佳抗凝強(qiáng)度inr 2.0-3.0起始量1.5-3mg/d（特殊人群應(yīng)起始量1.5mg/d），每次1/4片調(diào)整，調(diào)整后3天復(fù)查，根據(jù)inr調(diào)整劑量達(dá)標(biāo)前3-5d監(jiān)測(cè)一次，平穩(wěn)后1-2周/次，而后1月/次，時(shí)限3-6月，注意規(guī)律飲食華法林 起效慢，用藥早期可誘導(dǎo)血栓形成，故應(yīng)以低分子肝素鈣作為啟動(dòng)抗凝方案即給于肝素第1天或第2天開(kāi)始使用，重疊5天以上，當(dāng)inr達(dá)標(biāo)并維持2天后，停用普通肝素或低分子肝素華法林 一旦嚴(yán)重出血，應(yīng)立即停藥，并靜注射k1 10mg

4、，必要時(shí)輸注凝血因子對(duì)于3.0inr5.0時(shí)，華法林減量對(duì)于5.0inr9.0時(shí)，應(yīng)停藥，口服10mgk1，6-12h后復(fù)查inr決定是否追加k1inr3.0時(shí)重新小劑量開(kāi)始使用利伐沙班 新型口服抗凝藥，通過(guò)抑制x因子發(fā)揮作用，比較華法林的優(yōu)點(diǎn)不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度除非高齡、腎功能不全等，一般治療人群不需調(diào)劑量口服吸收快，3-4h血漿濃度達(dá)高峰半衰期短，停藥后抗凝作用消失快不受食物影響其治療量15mg bid，3周后改為20mg qd長(zhǎng)期抗凝治療時(shí)限國(guó)內(nèi)外無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，將dvt分以下5種 （1）繼發(fā)于外科手術(shù)及一過(guò)性危險(xiǎn)因素，推薦抗凝3個(gè)月（2）首次發(fā)生且危險(xiǎn)因素不明的患者，先抗凝3個(gè)月，然后評(píng)

5、估其抗凝收益風(fēng)險(xiǎn)比 （3）伴隨活動(dòng)性腫瘤首次發(fā)生的dvt，建議長(zhǎng)期抗凝（4）具有血栓形成原發(fā)性危險(xiǎn)因素（蛋白c/s缺乏）等，長(zhǎng)期抗凝 （5）反復(fù)發(fā)生dvt者，建議長(zhǎng)期抗凝特殊人群抗凝治療（1）圍手術(shù)期 1) 應(yīng)用肝素過(guò)渡性治療 2)術(shù)前5天停用華法林，使得inr1.5，必要時(shí)肌注維生素k1 3)新型抗凝藥，停藥24-48小時(shí)，術(shù)后48-72小時(shí)服用 特殊人群抗凝治療（2）孕產(chǎn)婦 1）可使用lmwh治療和預(yù)防 2)產(chǎn)前24小時(shí)停用，產(chǎn)后恢復(fù)抗凝方案 3)孕期禁用華法林，哺乳期可使用 4)對(duì)于新型抗凝藥，不推薦妊娠婦女使用 特殊人群抗凝治療（3）出血性卒中，未達(dá)成共識(shí)（4）肝功能異常 抗凝藥禁用于凝血障礙、出血高風(fēng)險(xiǎn)者 注意監(jiān)測(cè)肝功能，持續(xù)三倍以上，建議低劑量或停用（5）血小板異常 血小板計(jì)數(shù)小于等于50 x109者不推薦使用抗凝藥，50-100 x109謹(jǐn)慎使用 為何不將溶栓作為首選 原因有