原發(fā)性縱隔腫瘤的診斷和外科治療

1、原發(fā)性縱隔腫瘤的診斷和外科治療作者：王志剛，張曉膺，狄冬梅，王中林，錢永祥，蔣南青 作者單位：蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院心胸血管外科，常州213003【摘要】 目的：探討縱隔腫瘤的臨床特點(diǎn)和安全、有效的外科治療方法。方法：回顧我院自 2003 年 1 月2008 年 6 月住院縱隔腫瘤的 105 例臨床病例資料。結(jié)果：完全腫瘤切除 101 例，切除率96.2%，其中使用電視胸腔鏡 (VATS)或輔助小切口 (VAMT) 行完全腫瘤切除 39 例，使用率達(dá) 37.1%，4 例行縱隔腫瘤部分切除或者活檢術(shù)?？偟氖中g(shù)并發(fā)癥發(fā)生率 5.7%。結(jié)論：原發(fā)縱隔腫瘤的診斷主要依賴胸部 X 線和胸部 CT 檢查。手

2、術(shù)治療是其首選治療方法， 包括傳統(tǒng)開胸手術(shù)和電視胸腔鏡或輔助小切口， 安全可靠，同時(shí)注意手術(shù)并發(fā)癥的防治。【關(guān)鍵詞】縱隔腫瘤 ;診斷 ;電視胸腔鏡 ;外科治療原發(fā)性縱隔腫瘤是常見的胸部腫瘤， 手術(shù)治療是其首選治療方法?；仡櫸以鹤?2003 年 1 月2008 年 6 月住院并經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為縱隔腫瘤的 105 例患者，就其臨床特點(diǎn)、 診斷和外科治療以及并發(fā)癥的防治進(jìn)行分析和討論。1 資料和方法1.1 一般資料本組 105 例患者，男 45 例，女 60 例。年齡 675 歲，平均 47.16 歲?？v隔腫瘤多無特異性臨床表現(xiàn)，常見的臨床癥狀有胸痛、胸悶、氣促、咳嗽等。本組病例中無癥狀，體檢或者全胸

3、片檢查發(fā)現(xiàn)者有 44 例，占總病例數(shù)的 41.9%，其余病例均有不同程度的臨床癥狀， 最常見者為胸痛和胸悶。 其中部分胸腺瘤病例合并有重癥肌無力 (MG) 或者單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 (PRCA)，表現(xiàn)為眼肌型重癥肌無力 4 例，全身型重癥肌無力 1 例，伴吞咽困難 1 例，單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 2 例。1.2 診斷方法縱隔腫瘤的診斷除其特殊的臨床癥狀外，主要依賴胸部 X 線和胸部 CT 檢查。胸部 X 線可以提示上縱隔影增寬，左右心緣模糊，氣管受壓移位等表現(xiàn)。進(jìn)一步胸部CT 檢查可以較清晰地顯示縱隔腫瘤的部位、大小、形態(tài)、囊性或者實(shí)質(zhì)性、有無鈣化以及與周圍重要組織器官的關(guān)系。1.3 手

4、術(shù)方法手術(shù)采用全麻，使用電視胸腔鏡或者縱隔鏡的病例行雙腔氣管插管，術(shù)中單肺通氣，其余行單腔氣管插管。手術(shù)治療方法主要有傳統(tǒng)開胸手術(shù)和電視胸腔鏡或者縱隔鏡手術(shù)。 對于絕大多數(shù)神經(jīng)源性腫瘤、縱隔囊腫可以采用電視胸腔鏡的手術(shù)治療方法。本組病例中采用電視胸腔鏡 (VATS)或輔助小切口 (VAMT) 行完全腫瘤切除 39 例，使用率達(dá) 37.1%。其中 2 例胸腺瘤合并重癥肌無力使用電視胸腔鏡行縱隔腫瘤切除和縱隔脂肪組織清除術(shù)。 傳統(tǒng)開胸手術(shù)的手術(shù)切口根據(jù)縱隔腫瘤的部位、性質(zhì)、大小而定。對于前縱隔腫瘤較大，侵襲性生長方式、 與胸部大血管關(guān)系密切者使用胸骨正中切口，胸骨后上方的縱隔腫瘤采用頸部弧形手術(shù)切

5、口， 其它使用的手術(shù)切口有胸部前外側(cè)、后外側(cè)或者腋下小切口。術(shù)中必須有耐心，仔細(xì)解剖，注意保護(hù)縱隔內(nèi)重要組織和臟器。2 結(jié) 果本組病例全部手術(shù)治療，完全腫瘤切除101 例，切除率96.2%。其中 3 例合并部分肺葉切除， 1 例合并部分心包切除。 4 例行縱隔腫瘤部分切除或者活檢術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)為惡性胸腺瘤16 例(采用 1999 年 WHO 的組織學(xué)分類 )1 ，淋巴瘤 5 例， 1 例胚胎性惡性腫瘤，1 例囊腫畸胎瘤部分鱗狀上皮惡變，其余均為良性腫瘤。全組死亡 1 例，為胸腺瘤合并重癥肌無力患者， 常規(guī)胸骨正中切口開胸手術(shù)后出現(xiàn)肌無力危象難以糾正，氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后8 天死于呼

6、吸衰竭。另 1 例胸腺瘤合并重癥肌無力患者亦是常規(guī)胸骨正中切口開胸手術(shù)后同樣出現(xiàn)重癥肌無力危象， 經(jīng)氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸治療后康復(fù)出院。 1 例胸腺瘤合并單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腺腫瘤完全包繞無名靜脈和侵及上腔靜脈 1/3 周，術(shù)中行上腔靜脈壁部分切除，用 5-0 prolene線連續(xù)修補(bǔ)行上腔靜脈重建，但術(shù)后患者出現(xiàn)面部、雙上肢和上半身的浮腫，胸部增強(qiáng) CT 提示上腔靜脈不完全狹窄， 血栓形成，經(jīng)抗凝治療后上腔靜脈阻塞癥狀逐步消退，好轉(zhuǎn)出院。 2 例 1 側(cè)無名靜脈切斷縫扎。 1 例后縱隔神經(jīng)源性腫瘤電視胸腔鏡行腫瘤去頂減壓術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏， 經(jīng) 2 次胸腔鏡修補(bǔ)成功。胸

7、骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄 1 例術(shù)后出現(xiàn)氣管軟化、 呼吸道梗阻經(jīng)緊急氣管插管后， 氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸治療后治愈出院。聲音嘶啞 1 例，心包積液 1 例?？偟氖中g(shù)并發(fā)癥發(fā)生率 5.7%。3 討 論3.1 縱隔腫瘤的診斷原發(fā)性縱隔腫瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣，常無特異性癥狀和體征。50%左右的患者毫無臨床癥狀，系體檢或者常規(guī)胸部 X 線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤的。少部分患者具有重癥肌無力、咳出頭發(fā)樣或者豆腐渣樣皮脂的特異性癥狀。主要依據(jù)胸部X線和胸部 CT 檢查，結(jié)合其臨床癥狀、體征及其好發(fā)部位，來對原發(fā)性縱隔腫瘤進(jìn)行診斷。少數(shù)病例可以采用CT 引導(dǎo)下腫瘤穿刺、電視胸腔鏡或者縱隔鏡行縱隔腫瘤活檢術(shù)。3.2

8、 外科手術(shù)治療除惡性淋巴源性腫瘤適合放射治療外，絕大多數(shù)原發(fā)性縱隔腫瘤只要無其他禁忌，均應(yīng)外科治療。 惡性腫瘤若已侵犯鄰近器官無法切除或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則禁忌手術(shù)。手術(shù)方法和切口的選擇手術(shù)治療方法和手術(shù)切口的選擇在縱隔腫瘤外科治療方面尤為重要。 結(jié)合縱隔腫瘤所在部位和腫瘤的性狀，我們可以選擇傳統(tǒng)的開胸手術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)電視胸腔鏡或者輔助小切口手術(shù)治療縱隔腫瘤。 前縱隔腫瘤偏左側(cè)或右側(cè)者應(yīng)選擇該側(cè)前外側(cè)小切口，顯露滿意，創(chuàng)傷小。中后縱隔腫瘤和巨大縱隔腫瘤可選擇胸部后外側(cè)切口，便于處理術(shù)中意外或附加手術(shù)，提高切除率。胸腺瘤尤其合并重癥肌無力、 胸腺瘤呈侵襲性生長可采用胸骨正中的切口，便于仔細(xì)解剖，徹底清除縱隔內(nèi)

9、腫瘤及脂肪組織，提高療效。胸骨后上方的腫瘤可采用頸部弧形切口， 具有創(chuàng)傷小，同樣解決問題的優(yōu)點(diǎn)。隨著電視胸腔鏡的臨床應(yīng)用和臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)積累， 而且縱隔腫瘤大多是良性腫瘤， 單純切除腫瘤即可， 所以電視胸腔鏡在縱隔腫瘤外科治療方面得到了更為廣泛的應(yīng)用。具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、手術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。 標(biāo)準(zhǔn)電視胸腔鏡或者胸腔鏡輔助小切口的適應(yīng)癥有縱隔囊腫，包括胸腺囊腫、淋巴管囊腫、皮樣囊腫、腸源性囊腫均可選擇 ;包膜完整、直徑 >6 cm 的縱隔內(nèi)良性實(shí)質(zhì)性腫塊，特別適合一側(cè)胸腔內(nèi)偏向生長者。 其手術(shù)禁忌證包括術(shù)前穿刺活檢或縱隔鏡已確診的惡性腫瘤 ;與周圍血管 (如無名靜脈、上腔

10、靜脈 ) 等重要臟器嚴(yán)重黏連的實(shí)質(zhì)性腫塊 ;體積巨大 (>8 cm)實(shí)質(zhì)性腫瘤 ;后縱隔神經(jīng)源性腫瘤與椎管關(guān)系密切 (啞鈴形腫瘤，術(shù)前影像學(xué)如 MR等檢查確診 )2，3 。術(shù)中特殊情況的處理 縱隔腫瘤侵犯肺組織和心包者可以行部分肺葉或者心包切除， 甚至整個(gè)肺葉切除。 甲狀腺腫合并氣管軟化常發(fā)生于術(shù)中及術(shù)后 2448 h 以內(nèi)，是甲狀腺切除術(shù)后容易并發(fā)急性呼吸道梗阻的一種嚴(yán)重并發(fā)癥， 如果處理不當(dāng)就會危及患者生命。氣管懸吊術(shù)是術(shù)中防治氣管軟化最常用、最有效的方法。將軟化的氣管壁吊起、軟化氣管壁與附近組織產(chǎn)生黏連或形成瘢痕而固定，軟化氣管不再塌陷，保證呼吸道通暢，從而達(dá)到治療軟化氣管的目的

11、4，5?？v隔腫瘤侵及上腔靜脈 <1/2 周徑，直接切除腫瘤及受侵部分靜脈壁，采用 prolene 縫線修補(bǔ)殘余上腔靜脈 ;如腫瘤侵及上腔靜脈>1/2 周徑，須切除病變段血管， 此時(shí)應(yīng)阻斷上腔靜脈兩端， 選用匹配的人造血管重建上腔靜脈的連續(xù)性 ;如發(fā)現(xiàn)腫瘤同時(shí)侵及上腔靜脈和左、右無名靜脈，在切除受累上腔靜脈和無名靜脈后，可以采用人工血管行腔靜脈和一側(cè)無名靜脈吻合，縫扎對側(cè)無名靜脈 6 。術(shù)后常規(guī)口服抗凝藥物，防治上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。手術(shù)并發(fā)癥的防治 對于胸腺瘤合并重癥肌無力患者7，8，術(shù)前應(yīng)調(diào)整內(nèi)科用藥，待病情穩(wěn)定、癥狀較輕、抗膽堿酯酶用藥量較少的情況下再考慮手術(shù)治療 ;術(shù)中盡可能

12、清除胸腺組織和前縱隔脂肪組織，避免損傷膈神經(jīng) ;術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，延長呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療 ;及時(shí)行氣管插管或氣管切開是成功搶救重癥肌無力危象的關(guān)鍵。 本組 1 例患者后縱隔神經(jīng)源性腫瘤術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏非常少見， 術(shù)前 CT、MRI 檢查對神經(jīng)源性腫瘤尤為重要，如發(fā)現(xiàn)腫瘤經(jīng)椎間孔向椎管內(nèi)生長，分離腫瘤時(shí)易損傷神經(jīng)根或脊髓，難以完整切除腫瘤椎管內(nèi)部分，應(yīng)視為胸腔鏡手術(shù)的禁忌證 9 。胸骨后甲狀腺腫術(shù)后氣道梗阻、 切口內(nèi)出血、 喉返神經(jīng)損傷是其常見并發(fā)癥，應(yīng)注意做好防治工作?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 陳 崗，朱雄增 .介紹 WHO 的胸腺上皮腫瘤分類 J.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志， 2001，17

13、(1):72-74.2 周海榆，陳 剛，肖 樸，等 .電視胸腔鏡手術(shù)在縱隔腫瘤切除中的應(yīng)用 J.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2007，(24):3907-3908.3 張建海，梁誠之，任 哲，等 .電視胸腔鏡手術(shù) 112 例J.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2006，22(12):1411-1412.4 納智明，林人龍，陳居敏，等 .甲狀腺切除術(shù)中氣管軟化的處理 J.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志， 2005，2(21): 1935-1935.5 李連玉，朱嘉婧，張 偉.甲狀腺腫合并氣管軟化診斷及治療 J.中國地方病防治雜志， 2007，22(6):444-444.6 賈 鑫，郭 偉，周乃康，等 .胸腺瘤累及上腔靜脈 5 例治療體會 J.中國實(shí)用外科雜志， 2008，28(4):285-285.7 張愛平，陳 鑫，王 睿，等 .重癥肌無力合并胸腺瘤的圍手術(shù)期治療 J.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) (自然科學(xué)版 )，2007，(10):1161-1163.8 華 平