《G及治療藥物》ppt課件

1、廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 吳笑春吳笑春革蘭陽性球菌及其治療藥物革蘭陽性球菌及其治療藥物提綱提綱重要的革蘭陽性球菌及其耐藥性重要的革蘭陽性球菌及其耐藥性重要的革蘭陽性球菌感染治療藥物重要的革蘭陽性球菌感染治療藥物臨床重要的革蘭陽性需氧球菌臨床重要的革蘭陽性需氧球菌葡萄球菌屬葡萄球菌屬Staphylococcus凝固酶凝固酶甲氧甲氧西林西林MSSAMRCNSMSCNSMRSA鏈球菌屬鏈球菌屬Streptococcus溶血溶血 A組：化膿性鏈球菌組：化膿性鏈球菌 B組：無乳鏈球菌組：無乳鏈球菌 溶血溶血 肺炎鏈球菌肺炎、腦膜炎兒童肺炎鏈球菌肺炎、腦膜炎兒童多見，如大葉肺炎多見，如大葉肺炎

2、 草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎50%、齲、齲齒齒 腸球菌腸球菌Enterococcus糞腸球菌屎腸球菌2021年年CHINET監(jiān)測網(wǎng)報(bào)告的分別率監(jiān)測網(wǎng)報(bào)告的分別率細(xì)細(xì) 菌菌百分率百分率金葡菌金葡菌35.56腸球菌腸球菌27.22凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌19.87肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌6.66溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌7.28草綠色鏈球菌無菌體液草綠色鏈球菌無菌體液1.2315家醫(yī)院家醫(yī)院2021CHINET 金葡菌：平均耐藥株檢出率50.6%CNS：平均耐藥株檢出率74.6%MSSA耐藥率耐藥率2021-2021，CHINET)MRSA耐藥率耐藥率2021-2021MSCN

3、S耐藥率耐藥率2021-2021MRCNS耐藥率耐藥率2021-2021糞腸球菌耐藥率糞腸球菌耐藥率2021-2021腸球菌天然耐藥的藥物腸球菌天然耐藥的藥物青霉素類青、氨芐、阿莫、哌拉除外頭孢類1-4代、頭霉素類氨基苷類慶大、鏈，低濃度林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素、SMZ莫匹羅星為什么要測定高濃度慶大霉素為什么要測定高濃度慶大霉素腸球菌能否能采用氨芐西林和氨基苷結(jié)合治療腸球菌引起的嚴(yán)重感染假設(shè)慶大霉素低濃度耐藥，高濃度敏感仍可結(jié)合用藥屎腸球菌耐藥率屎腸球菌耐藥率2021-2021A組鏈球菌耐藥率組鏈球菌耐藥率2021-2021B組鏈球菌耐藥率組鏈球菌耐藥率2021-2021草綠色鏈球菌耐藥率

4、草綠色鏈球菌耐藥率2021-2021PSSP耐藥率耐藥率2021-2021PISP耐藥率耐藥率2021-2021PRSP耐藥率耐藥率2021-2021CLSI引薦引薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)運(yùn)用藥細(xì)菌可推導(dǎo)運(yùn)用藥物物實(shí)驗(yàn)藥細(xì)菌推測藥敏磺胺異惡唑敏感或耐藥一切菌屬一切磺胺類敏感或耐藥青霉素敏感鏈球菌氨芐、阿莫、阿莫/棒酸、氨芐/舒巴坦、克羅、唑林、地尼、吡肟、丙烯、噻肟、布烯、曲松、呋辛、泊肟、噻吩、匹林、拉定、泰能、氯碳頭孢、美平CLSI引薦引薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)運(yùn)用藥細(xì)菌可推導(dǎo)運(yùn)用藥物物實(shí)驗(yàn)藥細(xì)菌推測藥敏青霉素敏感葡萄球菌一切青霉素、頭孢菌素、酶抑制劑、碳青霉烯敏感青霉素敏感或耐藥腸球菌氨芐、氨芐/舒巴坦

5、、阿莫西林、阿莫/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦敏感或耐藥CLSI引薦引薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)運(yùn)用藥細(xì)菌可推導(dǎo)運(yùn)用藥物物實(shí)驗(yàn)藥物菌名推測藥敏苯唑西林或頭孢西丁耐藥葡萄球菌一切B-內(nèi)酰胺類、酶抑制劑、碳青霉烯報(bào)告耐藥四環(huán)素敏感一切細(xì)菌多西環(huán)素、米諾環(huán)素敏感紅霉素敏感或耐藥鏈球菌屬羅紅、克拉、阿奇、地紅霉素敏感或耐藥氨芐西林敏感或耐藥腸球菌屬阿莫西林、哌拉西林、含酶抑制劑敏感或耐藥氨芐西林敏感糞腸球菌亞胺培南敏感抗抗G+菌藥物菌藥物內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類糖肽類糖肽類喹諾酮類喹諾酮類氨基苷類氨基苷類四環(huán)素類四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類林可霉素類利福霉素類利福霉素類惡唑烷酮類惡唑烷酮類環(huán)脂肽類達(dá)環(huán)脂肽類達(dá)托霉

6、素托霉素酮內(nèi)酯類泰酮內(nèi)酯類泰利霉素利霉素鏈陽菌素類鏈陽菌素類奎奴普丁奎奴普丁-達(dá)福普汀達(dá)福普汀氯霉素氯霉素磷霉素磷霉素SMZ-TMP夫西地酸夫西地酸葡萄球菌葡萄球菌MSSA：糖肽、利奈唑胺、頭孢：糖肽、利奈唑胺、頭孢1,2、氨芐西林舒巴坦、利福平、氨芐西林舒巴坦、利福平、 磷霉素、磷霉素、SMZ-TMP 、喹諾酮類、喹諾酮類 根據(jù)本人單位根據(jù)本人單位 青霉素、紅霉素、克林霉素青霉素、紅霉素、克林霉素 MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ-TMP 頭孢頭孢 喹諾酮喹諾酮 氨苷氨苷 MRSA超級細(xì)菌 可選藥物：穩(wěn)斯適，可選藥物：穩(wěn)斯適，SMZ-TMP根據(jù)藥敏根據(jù)藥敏，

7、多西環(huán)素及米諾環(huán)素如，多西環(huán)素及米諾環(huán)素如CA-MRSA。重癥感染還可用聯(lián)用夫西地酸、磷霉素、。重癥感染還可用聯(lián)用夫西地酸、磷霉素、利福平利福平結(jié)合用藥方案：糖肽類結(jié)合用藥方案：糖肽類+磷霉素利福平，磷霉素利福平，糖肽類糖肽類+氨基糖苷類，糖肽類氨基糖苷類，糖肽類+夫西地酸夫西地酸 MSCNS：頭孢唑啉、頭孢呋辛、氨芐西林：頭孢唑啉、頭孢呋辛、氨芐西林舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉素、喹諾酮類根據(jù)藥敏素、喹諾酮類根據(jù)藥敏 青霉素、紅霉素青霉素、紅霉素 MRCNS ：糖肽、利奈唑胺、利福平、磷霉：糖肽、利奈唑胺、利福平、磷霉素根據(jù)藥敏素根據(jù)藥敏鏈球菌

8、鏈球菌A組鏈球菌：青霉素、頭孢菌素類、喹諾酮組鏈球菌：青霉素、頭孢菌素類、喹諾酮類、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺類、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺 紅霉素、克林霉素紅霉素、克林霉素 B組鏈球菌：不選紅霉素、克林霉素、喹諾組鏈球菌：不選紅霉素、克林霉素、喹諾酮類藥敏，余可酮類藥敏，余可草綠色鏈球菌：不選紅霉素、克林霉素，余草綠色鏈球菌：不選紅霉素、克林霉素，余可可PSSP 與與PISP：不選紅霉素、克林霉素：不選紅霉素、克林霉素鏈球菌小結(jié)鏈球菌小結(jié)可選青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類可選青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類根據(jù)藥敏，但不可以選紅霉素、克林霉根據(jù)藥敏，但不可以選紅霉素、克林霉素素PRSP不可

9、以選青霉素不可以選青霉素氨基苷天然耐藥氨基苷天然耐藥一切的鏈球菌都不產(chǎn)一切的鏈球菌都不產(chǎn)內(nèi)酰胺酶，故不用內(nèi)酰胺酶，故不用酶抑制劑復(fù)合制劑酶抑制劑復(fù)合制劑腸球菌腸球菌糞腸球菌：萬古霉素、替考拉寧、利奈糞腸球菌：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、磷霉素、氨芐西林、呋喃妥因唑胺、磷霉素、氨芐西林、呋喃妥因屎腸球菌：萬古霉素、替考拉寧、利奈屎腸球菌：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、氯霉素、磷霉素藥敏唑胺、氯霉素、磷霉素藥敏腸球菌 首選：青霉素或氨芐西林氨基糖苷類首選：青霉素或氨芐西林氨基糖苷類全身感染，磷霉素、呋喃妥因僅用于全身感染，磷霉素、呋喃妥因僅用于UTI青霉素耐藥或過敏：糖肽類、青霉素耐藥或過敏：糖

10、肽類、 喹諾酮類、喹諾酮類、氯霉素屎或多西環(huán)素根據(jù)藥敏氯霉素屎或多西環(huán)素根據(jù)藥敏 、必要時(shí)結(jié)合磷霉素、利福平必要時(shí)結(jié)合磷霉素、利福平 糖肽類耐藥或過敏：利奈唑胺、奎奴普丁糖肽類耐藥或過敏：利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素，替加環(huán)素達(dá)福普汀、達(dá)托霉素，替加環(huán)素頭孢菌素?zé)o效！頭孢菌素?zé)o效！ 固有耐藥！固有耐藥！疑心存在G+菌感染時(shí)閱歷治療 鏈球菌感染：可以選用青霉素，頭孢菌素葡萄球菌感染：不可選青霉素，紅霉素腸球菌感染：閱歷治療應(yīng)該引薦用糖肽類，因腸球菌對青霉素、氨芐西林有一定的耐藥率，尤其是屎腸球菌耐藥率非常高 這些藥還能不能用？這些藥還能不能用？紅霉素：耐藥率高葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌克

11、林霉素：耐藥率較高非耐藥葡萄尚可CHINET的數(shù)據(jù)能否高估？不引薦克林霉素單獨(dú)用于治療呼吸道感染 肺炎鏈球菌對其耐藥率50%，且均為高度耐藥；對溶血鏈球菌、葡萄球菌作用差；對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸桿菌科等G-菌無抗菌活性；對不典型病原體無抗菌活性； 僅可作為抗厭氧菌藥物與其他藥物合用于呼吸道感染磷霉素磷酸衍生物磷霉素磷酸衍生物l繁衍期殺菌劑，作用于細(xì)胞壁合成的第繁衍期殺菌劑，作用于細(xì)胞壁合成的第一步，抗菌藥物中獨(dú)一作用于此靶位的一步，抗菌藥物中獨(dú)一作用于此靶位的藥物先用藥物先用l幾乎不與其它藥物產(chǎn)生交叉耐藥幾乎不與其它藥物產(chǎn)生交叉耐藥l+內(nèi)酰胺類、氨苷類、萬古、喹諾酮類內(nèi)酰胺類、氨苷類、

12、萬古、喹諾酮類l+甲硝唑圍術(shù)期預(yù)防感染甲硝唑圍術(shù)期預(yù)防感染分子量小不與血漿蛋白結(jié)合易于彌散進(jìn)入各種組織和體液內(nèi)，在體內(nèi)分布廣泛磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素CHINET2021)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌對磷霉素的耐藥率21%，敏感率為77-92%對尿標(biāo)本分別的大腸埃希菌和糞腸球菌的敏感率均90%磷霉素能夠作為治療各種耐藥G+菌和G-菌感染的替代選用藥磷霉素鈉粉針劑磷霉素鈉粉針劑敏感菌引起的輕中度感染敏感菌引起的輕中度感染適宜于結(jié)合運(yùn)用適宜于結(jié)合運(yùn)用每天靜滴每天靜滴2-3次，每次靜滴時(shí)間次，每次靜滴時(shí)間1-2h引起高鈉血癥，高血壓，心臟病以及水腫引起高鈉血癥，高血壓，心臟病以及水腫的患者需慎用的患者需慎用含鈉

13、25%磷霉素鈣口服制劑磷霉素鈣口服制劑生物利用度低生物利用度低30-40%，血藥濃度低，血藥濃度低每天需求每天需求3-4次用藥次用藥最正確順應(yīng)癥為腸道感染最正確順應(yīng)癥為腸道感染磷霉素氨丁三醇口服制劑磷霉素氨丁三醇口服制劑生物利用度是磷霉素鈣的生物利用度是磷霉素鈣的4倍倍每天只需服藥每天只需服藥1次，患者依從性好次，患者依從性好一次口服一次口服3g，尿液中可維持磷霉素濃度，尿液中可維持磷霉素濃度128mg/L長達(dá)長達(dá)48h以上以上最正確順應(yīng)癥為尿路感染最正確順應(yīng)癥為尿路感染夫西地酸夫西地酸肖永紅：我國臨床治療MRSA感染的抗菌藥物僅有萬古霉素與替考拉寧兩種， 長期頻繁的運(yùn)用勢必呵斥細(xì)菌耐藥發(fā)生；

14、 為此應(yīng)該積極開發(fā)新的抗菌藥物和重新評價(jià)既有的抗菌藥物， 使臨床治療有更多項(xiàng)選擇擇， 防止單純運(yùn)用糖肽類藥物所導(dǎo)致的耐藥選擇壓力， 減低耐糖肽類藥物葡萄球菌發(fā)生時(shí)機(jī)。夫西地酸夫西地酸呂媛對2021-2021年CHINET搜集的葡萄球菌也進(jìn)展了研討夫西地酸獨(dú)特的作用機(jī)制，40年仍對葡萄球菌包括MR具有高效抗菌作用抗菌譜窄，不易引起其他菌株耐藥，組織、體液分布好，半衰期長，耐受性好，已成為抗葡萄球菌的又一選擇夫西地酸夫西地酸MIC50MIC90耐藥率MIC50MIC90耐藥率MSSA0.25100.120.124.4MRSA0.25260.1415.2MSSE0.5120.513.0MRSE0.5

15、814.00.51616.2過去以為夫西地酸容易耐藥，如今發(fā)現(xiàn)其過去以為夫西地酸容易耐藥，如今發(fā)現(xiàn)其耐藥主要發(fā)生在長時(shí)間單用之后，而且停耐藥主要發(fā)生在長時(shí)間單用之后，而且停用一段時(shí)間耐藥性會消逝，恢復(fù)敏感性用一段時(shí)間耐藥性會消逝，恢復(fù)敏感性夫西地酸夫西地酸半衰期10h，2/日脂溶性、高分散性、易透細(xì)胞肝代謝，部分代謝物存在弱于母體的活性萬古霉素萬古霉素2021年美國嚴(yán)重金葡菌感染治療成敗與萬古霉素血嚴(yán)重金葡菌感染治療成敗與萬古霉素血清濃度有關(guān)清濃度有關(guān)萬古霉素萬古霉素萬古霉素治療MIC值為4 mg/L的金葡菌感染，失敗率 60%美國臨床和實(shí)驗(yàn)室規(guī)范協(xié)會CLSI 在2006年將萬古霉素敏感折點(diǎn)由

16、4 mg/L下調(diào)至2 mg/L2021年獲FDA同意治療失敗與治療失敗與MRSA的的 MIC=2 mg/L有關(guān)有關(guān) S I R 2 4-8 16非濃度依賴型非濃度依賴型預(yù)期預(yù)期PK/PDPK/PD參數(shù)是參數(shù)是AUC/MIC=400AUC/MIC=400萬古霉素萬古霉素萬古霉素萬古霉素初始劑量應(yīng)根據(jù)體重準(zhǔn)確計(jì)算初始劑量應(yīng)根據(jù)體重準(zhǔn)確計(jì)算病情嚴(yán)重：負(fù)荷劑量病情嚴(yán)重：負(fù)荷劑量252530 mg/kg30 mg/kg其后應(yīng)根據(jù)血清濃度調(diào)整劑量，以到達(dá)期其后應(yīng)根據(jù)血清濃度調(diào)整劑量，以到達(dá)期望谷濃度望谷濃度151520 mg/L 20 mg/L 腎功能正常腎功能正常 MIC1 mg/L MIC400AUI

17、C400萬古霉素萬古霉素萬古霉素萬古霉素超越超越1克時(shí)例如克時(shí)例如1.5 2g，輸，輸注時(shí)間應(yīng)超越注時(shí)間應(yīng)超越1.52小時(shí)。小時(shí)。監(jiān)測血清谷濃度：最準(zhǔn)確、適用監(jiān)測血清谷濃度：最準(zhǔn)確、適用谷濃度谷濃度10 mg/L10 mg/L金葡菌暴露于谷濃度金葡菌暴露于谷濃度10 mg/L10 mg/L的環(huán)的環(huán)境中，能夠產(chǎn)生境中，能夠產(chǎn)生VISAVISA萬古霉素萬古霉素提高劑量和血清谷濃度提高劑量和血清谷濃度添加組織穿透才干添加組織穿透才干到達(dá)理想血清濃度到達(dá)理想血清濃度改善復(fù)雜感染預(yù)后改善復(fù)雜感染預(yù)后萬古霉素萬古霉素雖然萬古霉素有一些副作用，但以為添加劑量帶來的收益勝于不良事件添加的風(fēng)險(xiǎn)，況且這些不良事件大多可逆。 萬古霉素萬古霉素萬古霉素萬古霉素MIC2 mg/LMIC2 mg/L腎功能正常患者腎功能正?；颊叱Ｒ?guī)劑量和給藥途徑常規(guī)劑量和給藥途徑難以到達(dá)難以到達(dá)AUC/MIC400AUC/MIC400選擇其他藥物替代選擇其他