腸外營養(yǎng)治療規(guī)范

1、腸外營養(yǎng)治療規(guī)范腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition, PN）是經靜脈途徑供應病人所需要的營養(yǎng)要 素，包括能量物質（碳水化合物、脂肪乳劑） 、必需和非必需氨基酸、維生素、 電解質及微量元素。目的是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀 況、使體重增加和創(chuàng)傷愈合,幼兒可維持生長、發(fā)育。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營 養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營養(yǎng)（ total parenteral nutrtion, TPN）。腸外營養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。一、腸外營養(yǎng)治療適應癥：腸外營養(yǎng)是臨床營養(yǎng)治療的重要組成部分, 凡是需要營養(yǎng)治療, 但又不能或 不宜接受腸

2、內營養(yǎng)治療的患者均為腸外營養(yǎng)治療的適應癥。（一） 基本適應癥 : 胃腸道功能障礙或衰竭患者 1腸功能衰竭：胃腸道梗阻（賁門癌、幽門梗阻、腸梗阻） 、胃腸道吸收面積不 足（短腸綜合征、 腸瘺等）、小腸疾?。?Crohn's 病、腸結核、小腸缺血性病變等） 、 放射性腸炎、嚴重腹瀉及頑固性嘔吐等； 2重癥胰腺炎 3高代謝狀態(tài)危重病人：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等； 4蛋白質-能量營養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭、嚴重感染、某些惡性腫瘤或創(chuàng)傷者 5嚴重腹瀉、頑固性嘔吐 >7 天； 6大劑量化療、放療或接受骨髓移植病人； 7大手術、創(chuàng)傷的圍手術期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用,相反可 能

3、使感染并發(fā)癥增加, 但對于嚴重營養(yǎng)不良病人可減少術后并發(fā)癥。 嚴重營養(yǎng)不 良者需在術前進行營養(yǎng)支持 7-10 天；預計大手術后 5-7 天胃腸功能不能恢復者, 應于術后 48h 內開始腸外營養(yǎng)支持,直至病人能有 50%的腸內營養(yǎng)或進食量； 8重要臟器功能不全： 肝功能不全： 肝硬化病人因進食量不足易導致營養(yǎng)不良, 肝硬化或肝腫瘤圍手 術期、肝性腦病、肝移植后 12 周,不能進食或接受腸內營養(yǎng)者不足 50%者應 給予完全或部分腸外營養(yǎng)。 腎功能不全：急性分解代謝性疾?。ǜ腥?、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭）合并急性 腎功能不全、慢性腎功能不全透析病人合并營養(yǎng)不良， 因不能進食或接受腸內營 養(yǎng)不足時需行腸外

4、營養(yǎng)。 心、肺功能不全：常合并蛋白質-能量混合型營養(yǎng)不良。腸內營養(yǎng)能改善慢性 阻塞性肺?。–OPD）臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據） COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論， 但應提高脂肪比例、控制葡萄糖 總量及輸注速率、提供蛋白質或氨基酸（至少 lg/kg d）。（二）特殊的TPN -根據患者特殊需求，增添或減除調整營養(yǎng)制劑1 繼發(fā)于疾病所致的代謝紊亂、或器官功能障礙；2 營養(yǎng)不足和超負荷共存；3 適應癥需要增加某種營養(yǎng)素劑量，以其藥理學特性來影響臨床結局，如：谷氨酰胺、3-3脂肪酸、抗氧化劑、支鏈氨基酸等。二、腸外營養(yǎng)治療相對禁忌癥：1 胃腸道功能正常，能獲得足量營

5、養(yǎng)者2 估計需腸外營養(yǎng)治療少于5日者3 需急癥手術者，術前應糾正水電解質紊亂、酸堿失衡，以補液為主，不宜腸 外營養(yǎng)4臨終或不可逆昏迷病人（注：當患者家屬有強烈要求者應考慮患者家屬的要求）三、營養(yǎng)風險篩查：營養(yǎng)風險：目前營養(yǎng)狀況和因應激代謝臨床情況導致需求增加而影響營養(yǎng) 狀況和臨床結局的風險。住院患者營養(yǎng)風險篩查（NRS-2002）評估表1 患者資料姓名：住院號：性別：病區(qū)：年齡：床號：身高（cm ）:體重（kg ）：臨床診斷：2 疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分數若是”請打鉤骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不⒙?性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術、中風、重癥肺炎、血液系統(tǒng)

6、腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護病患（APACHE10分）3合計3營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀況指標（單選）分數若是”請打鉤正常營養(yǎng)狀態(tài)0 3個月內體重減輕5%或最近1個星期進食量（與需要量 相比）減少20%50%1 2個月內體重減輕5%或BMI18.520.5 或最近1個星期 進食量（與需要量相比）減少50%75%2 1個月內體重減輕5% （或3個月內減輕15% ）或BMI v 18.5 （或血清白蛋白v 35g/L ）或最近1個星期進食量（與 需要量相比）減少 70%100%3合計4 年齡年齡 70歲加算1分15 營養(yǎng)風險篩查評估結果營養(yǎng)風險篩查總分總分 3.0患者有營養(yǎng)不良的風險，需營養(yǎng)支持治療總分v

7、3.0 :若患者將接受重大手術，則每周重新評估其營養(yǎng)狀況執(zhí)行者：時間:營養(yǎng)風險篩查NRS （2002）營養(yǎng)風險篩查（nutrition risk screening , NRS2002 ）是歐洲腸外腸內營養(yǎng) 學會（ESPEN ）推薦使用的住院患者營養(yǎng)風險篩查方法。NRS （2002 ）總評分包括三個部分的總和，即疾病嚴重程度評分 +營養(yǎng)狀態(tài) 低減評分+年齡評分（若70歲以上加1分）。1. NRS （2002 ）對于營養(yǎng)狀況降低的評分及其定義：（1）0分：定義 正常營養(yǎng)狀態(tài)（2）輕度（ 1 分）：定義 3 個月內體重丟失 5%或食物攝入為正常需要 量的 50%75% 。（3）中度（ 2 分）：定

8、義 2 個月內體重丟失 5% 或前一周食物攝入為正 常需要量的 25%50% 。（4）重度（3分）：定義 1 個月內體重丟失 5%（3個月內體重下降 15%） 或BMI v 18.5或者前一周食物攝入為正常需要量的 0%25%。（注：3 項問題任一個符合就按其分值，幾項都有按照高分值為準）2 . NRS （2002 ）對于疾病嚴重程度的評分及其定義：（ 1 ）評分 = 1 ：慢性患者，因并發(fā)癥入院?；颊呷?，蛋白質需要量增加，但可 增加口服飲食。（ 2）評分 = 2：患者因疾病，如大手術臥床，蛋白質需要量增加，但 PN/EN 可 滿足。（ 3）評分 = 3： ICU 接受呼吸機支持的患者，蛋白質

9、需要量增加， PN/EN 不能 滿足需求，但可明顯減輕蛋白分解和氮丟失。3評分結果與營養(yǎng)風險的關系：（1 ）總評分3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白v 35g/L者）表明患 者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險，即應該使用營養(yǎng)治療。（2）總評分v 3分：每周復查營養(yǎng)評定。以后復查的結果如果 3分，即 進入營養(yǎng)治療程序。（ 3 ）如患者計劃接受一大手術，應考慮預防性營養(yǎng)治療計劃，以避免相關 風險狀態(tài)發(fā)生。4營養(yǎng)治療計劃適應癥： 重度營養(yǎng)不足（評分 = 3）或 嚴重疾病狀態(tài)（評分 = 3）或 中度營養(yǎng)不足 + 輕病狀態(tài)（評分 2+1）或 輕度營養(yǎng)不足 + 中度疾病狀態(tài)（評分 1+2）5營養(yǎng)評估1 ）病史和體格

10、檢查（2）疾病狀態(tài)（3）功能評估（4）實驗室檢查（ 5）體液平衡常用評價工具（ 1）主觀全面評定法： （ Subjective Global Assessmen，t SGA） 側重于慢性或已經存在的營養(yǎng)不足，不宜區(qū)分輕度營養(yǎng)不足（ 2）微型營養(yǎng)評定（ Mini Nutrition Assessment，MNA ）適合發(fā)現 65 歲以上嚴重營養(yǎng)不足的患者（ 3）營養(yǎng)不良通用篩查工具（ Malnutrition Universal Screening Tool， MUST ） 主要用于蛋白質能量營養(yǎng)不良及其發(fā)生風險的篩查四、腸外營養(yǎng)原則與指南腸外營養(yǎng) （Parenteral Nutrition，P

11、N） 從靜脈供應患者所需要的營養(yǎng)要素：包括能量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素，使患者在不進食 的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、 體重增加、創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長和發(fā)育。 （一）腸外營養(yǎng)包括：1. 完全腸外營養(yǎng)（Total parenteral Nutrition, TPN）：全部營養(yǎng)需求均由靜脈內提 供輸注，而無任何腸內營養(yǎng)攝入。TPN:包括所有必需營養(yǎng)素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、電解質、維 生素及微量元素 ）,必須按需要量提供。2. 部分添加腸外營養(yǎng)（ Supplementary parenteral Nutrition, PN ）： 患者接受部分 經胃腸道營養(yǎng),其余由

12、腸外營養(yǎng)途徑提供。腸外營養(yǎng)計劃注意事項： 腸外營養(yǎng)的成分和特殊營養(yǎng)素的攝入必須根據患者 的需求和代謝能力進行周密計劃：（1）食物在胃腸道是被部分吸收的, 而且被吸收的某些營養(yǎng)素 （例如：微量元素） 在腸道內可以調控,以提供滿足患者需求。（2）患者接受靜脈提供的營養(yǎng)素的吸收不能被調控 - 靜脈提供的全部營養(yǎng)素必 須被代謝、攝取或排泄； 腸外營養(yǎng)容易過量(overfeeding),有害于患者；(4) 需要腸外營養(yǎng)的患者可能是因器官功能衰竭或受到損傷，營養(yǎng)素的代謝有別 于健康人。(二)腸外營養(yǎng)規(guī)范化1. 全合一系統(tǒng)的優(yōu)點：全合一腸外營養(yǎng)袋(All In One)優(yōu)于多瓶串輸，因此，提 倡應用全合一系

13、統(tǒng)：經中心靜脈、外周靜脈、或外周 -中心靜脈輸注,普通患者 可選用即用型腸外營養(yǎng)袋，特殊患者可行特殊個體化配液或多瓶輸液。(1) 節(jié)約時間：準備、接換、注藥的操作時間；(2) 利用更好：營養(yǎng)素協(xié)同利用；(3) 降低費用：靜脈管道、注射器、連接器；(4) 方便輸注；(5) 減少代謝性并發(fā)癥發(fā)生率，如：高血糖、電解質紊亂等，降低監(jiān)測費用。(6) 脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖攝入量過多導致的副作用風險；(7) 添加脂肪乳劑降低營養(yǎng)制劑滲透壓，從而減少對靜脈的刺激，滲透壓低時 允許外周靜脈輸注；(8) 因減少連接和換瓶等操作，可降低感染率。2. 腸外營養(yǎng)制劑的選擇(1) 能量需求：能量需求測定有助于

14、保證能量攝入適宜， 防止喂養(yǎng)過度或不足， 熱卡測量儀 提供精確的能量消耗測定， 但不可能常用， 可用 Harris Benedict (H B) 公式計算， 預測基礎能量消耗 (BEE)：男性：REE = 66.5 + (13.8X weight) + (5.0 x height) -6.8 x age)女性：REE = 655.1 + (9.6x weight) + (1.8 x height) -4.7x age)總能量消耗=基礎能量消耗(BEE) x創(chuàng)傷及活動因素進行校正 最簡單能量需求計算方法是乘以公斤體重 (不包括體脂異常狀況 )按照無應激、休息狀態(tài)男性的基礎能量消耗值(BEE)為1

15、kcal/kg/h (4.18kJ/kg/h)(女性酌減5-10%)、活動水平、應激程度、體重異常應作適當調整；能量目標危重患者急性應激期營養(yǎng)能量目標20-25 kcal/ (kg d)應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量適當增加至25-30 kcal/ (kg d)體脂異常狀況應作調整： 肥胖患者應適當降低能量供應， 營養(yǎng)不良患者應適 當增加能量供應。BMI<18.5 低體重，或營養(yǎng)不良風險BMI 18.5- 23.9 理想體重BMI 24 -27.9 超重BMI>= 28 肥胖 (對于病情較重的需行腸外營養(yǎng)者可短期允許性低攝入，不主張過多應用高糖； 長期者可根據體重、病情計算能量需求，有條

16、件可應用代謝車測定)( 2)營養(yǎng)素 葡萄糖：為靜脈營養(yǎng)的主要底物，能量系數為 4 kcal/g，最小量為2-3 g/ (kgd)、最 適宜用量為4-5 g/ (kg d),輸入速率< 5 mg/ (kg min),每天最大利用率為 750g,實際用量每天以200300g為宜；應激時機體對糖利用率下降，應及時監(jiān) 測血糖，血糖維持范圍 < 8.3-10mmol/L。 脂肪乳劑： 提供能量和必需脂肪酸，能量系數為 9kcal/g：A 可減輕高血糖和利尿； B 減輕脂肪肝、保護肝功能；C.減輕呼吸負荷：長鏈脂肪酸(LCTs)的呼吸商(RQ)為0.7,但LCTs亞油酸 過量可造成免疫抑制，產

17、生前列腺素類物質；D 供能比例一般為總能量的30-50%,輸入速率應慢： LCT < 0.1 g/kg/hMCT/LCT < 0.15 g/kg/h 建議最大輸入率2.5 g/ (kg d) 危重患者應限制在1 g/ (kg d) 一般情況下，脂肪供能可占總能量的 20%-40%，當患者存在呼吸功能障礙、 且對脂肪耐受良好時， 脂肪乳劑供能可達 50%；每日脂肪供能達總能量的 20% 即可滿足肌體對必需脂肪酸的日需要量。 中長鏈脂肪乳劑 （MCT/LCT） 只能提供 長鏈脂肪乳劑 （LCT） 一半的必需脂肪酸。對于危重患者，胰島素抵抗或脂肪利用障礙，應調整脂肪乳劑的使用，并 加用胰

18、島素。 氨基酸健康成人蛋白質（氨基酸）的基本需要量為 0.8-1g/ （kg d）。嚴重分解 代謝狀況下、大量丟失、或嚴重營養(yǎng)不良時，患者需求量增加；肝、腎功能 衰竭時應調整氨基酸的種類和數量。平衡型氨基酸溶液的特點： a. 濃度為 3.5-15%；b. 含 13-20 種氨基酸， 包括必需氨基酸和非必需氨基酸； c. 一般氨基酸溶液中均含有電解質，應注 意電解質入量。氨基酸提供蛋白質合成底物， 在使用時 應提供足夠的非蛋白熱卡。 氨基酸需要量一般為1-1.5 g/ （kg d）,折合成氮為0.15-0.25 g/ （kg d）。 維生素與微量營養(yǎng)素 維生素與微量營養(yǎng)素有基本需要量的復合制劑，

19、一般無特殊要求者可按 生理需要量供給；但某些患者的多種維生素的組份可能不足，需額外添加劑 量或單一制劑。由于多數消耗患者硫胺素 （維生素 B1） 缺乏，甚至嚴重缺乏， 每天常規(guī)應用 25 mg。微量元素制劑提供基礎需要量，特殊臨床患者須加量（如：燒傷或胃腸 道瘺患者）；劑量排泄改變的情況下（如：梗阻性黃疸或腎功能衰竭）需做進一 步調整。維生素與微量營養(yǎng)素基礎量： 水溶性維生素（水樂維他） +脂溶性維生素（維他利匹特） （成人）VitB仁可根據缺乏或需求增加添加10-200 mg/d微量元素基礎量：安達美1支（Zn、Cu、Se：必要時添加或單獨添加）磷制劑：格利福斯 1 支3外周腸外營養(yǎng)液的特點

20、：（ 1 ）適應外周靜脈耐受性；(2) 滲透壓應盡量低 900 mOsm/L:加入脂肪乳可以稀釋液體濃度，并應限制 電解質，最后混合時如滲透壓900 mOsm/L，可加入無菌注射用水進行稀釋；( 3)在無液體負荷過多的風險時每日更換短套管針，減少外周靜脈炎；( 4)可以連續(xù)應用外周腸外營養(yǎng) 2-3 周。4腸外營養(yǎng)液的滲透壓計算 / L ( 估算法)氨基酸-濃度X 100;葡萄糖-濃度X 50電解質-毫克當量數(milliequivalent) /L(1)NaX 2(2)K X2(3)Mg X 1(4)CaX 1.4例如:氨基酸 7%7X 100=700 mOsm葡萄糖 7.5%7.5X 50=

21、375mOsm鈉35 mEq35 X 2= 70 mOsm鉀20 mEq20 X 2 =40 mOsm鎂8 mEq8X 1 =8 mOsm鈣5 mEq5X 1.4 =7 mOsm總計1200 mOsm5腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥 :( 1 )機械性并發(fā)癥:中心靜脈置管導致血腫、氣胸( 2)感染性并發(fā)癥:導管感染，膿毒癥，腸功能障礙(3) 代謝性并發(fā)癥:代謝性骨病、( 4)肝臟和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥:膽汁淤積性肝炎、膽汁膽囊炎，膽囊結石等6腸外營養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測 :( 1 )中心靜脈插管后監(jiān)測: 對導管有關的感染的監(jiān)測:當拔除中心靜脈置管時，常規(guī)行導管周圍皮膚及 導管尖端細菌培養(yǎng)。 輸液系統(tǒng)的監(jiān)護：除塵濾

22、器、泵及各個連接點。 體液平衡等監(jiān)測：每周進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖及血 脂監(jiān)測。必要時行氮平衡監(jiān)測。 必要時腹部肝膽超聲檢測。 7腸外營養(yǎng)的效果及存在問題：腸外營養(yǎng)是現代外科發(fā)展的重要成就， 廣泛應用于臨床各科室。 一般營養(yǎng)不 良患者獲得良好的治療效果， 30 多年挽救無數危重、應激腸功能衰竭患者。但 長期腸外營養(yǎng)仍存在一定問題及并發(fā)癥：(1) 腸粘膜免疫抑制；腸道微生態(tài)紊亂，細菌移位易感染； ( 2)腸粘膜萎縮，不利于腸粘膜屏障保護 /腸功能恢復；(3) 肝功能損害，代謝性骨??；(4) 費用較高。8. 腸外營養(yǎng)注意事項： (1)注意避免鹽和水過高或過低；(2) 避免高血糖，

23、目標血糖控制 8.0-10.0mmol/ L ；(3) 般配方的能量供應為20-25kcal/( kg d);危重患者的能量供應可根據病 情適當減少；( 4)脂肪乳劑應占總能量的 30-40%；(5)氮攝入量 0.13-0.2g/ (kg d);( 6)應補充維生素和微量元素。9. PN制劑基本量建議：根據密切的監(jiān)測情況調控 - 反映臨床和代謝的變化(1) 外周靜脈制劑 (PPN)滲透壓應低，以適應外周靜脈的耐受性(最高滲透壓不超過 900 mOsm/L)， 可增加脂肪乳的劑量，并限制電解質，以滿足基本需要量。(2) 中心靜脈置管的標準制劑( Central PN，CPN)適用于多數患者，制劑

24、包括：高濃度葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素和微為高滲透壓(1300-1800 mOsm/L)制劑，需通過中心靜脈輸注，可選用即 用型的雙腔袋或三腔袋。(3) 處于中等應激患者，蛋白質攝入量輕度增加，其電解質的需求也應有變化。(4) 嚴重應激患者：添加谷氨酰胺(0.35g/kg d)腎病患者：水、電解質、微量元素和某些維生素必須根據腎功能衰竭的程度 和腎臟替代治療實施個體化方案。透析患者的能量及蛋白質攝入不宜減少，應根據其它臨床情況調整或增加。 肝性腦病：應限制芳香族氨基酸，并給予支鏈氨基酸溶液。由于排泄銅和錳 受限，最好只給予基礎量的鋅和硒，不給微量元素復合制劑。心衰：由于水和鈉超負荷，應限制水和鈉入量。(8) 嚴重營養(yǎng)不良：細胞內電解質缺乏，易出現再喂養(yǎng)綜合癥，應注意同時補充 鉀、鎂和維生素制劑，特別是磷，能量補充應循序漸進。(9) 呼吸功能衰竭：減少葡萄糖攝入，相應增加脂肪乳劑。(10) 糖尿?。盒枰鶕∏槭褂靡葝u素制劑，脂肪代謝紊亂，鉀和磷的需求增 加。(11) 嚴重高脂血癥：應嚴格限制脂肪乳使用量，并根據病情加以適當調整。(12) 短腸綜合征：需要長期PN患者差異極大，其營養(yǎng)需求最主要受機體運動、 殘留腸道吸收能力以及某些營養(yǎng)素在胃腸道的丟失量影響。?；即x性骨病，鈣