中國子宮內(nèi)膜增生管理指南（2022）解讀

子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀2023年1.子宮內(nèi)膜增生包括子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性和子宮內(nèi)膜非典型增生。2.異常子宮出血是子宮內(nèi)膜增生最常見的臨床表現(xiàn)。經(jīng)陰道超聲檢查是評估子宮內(nèi)膜增生的首選影像學(xué)檢查方法(證據(jù)等級2+),對無性生活的女性推薦經(jīng)直腸超聲檢查(證據(jù)等級3)。3.懷疑子宮內(nèi)膜病變的患者均應(yīng)進行子宮內(nèi)膜活檢以明確診斷。有效的組織學(xué)確診方案包括診斷性刮宮(證據(jù)等級2++)、宮腔鏡下定位活檢(證據(jù)等級2+)以及負(fù)壓吸取子宮內(nèi)膜微量組織病理檢查(證據(jù)等級2-)。4.孕激素是子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性藥物治療的首選方案。與口服孕激素相比，LNG-IUS對子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性的緩解率更高、復(fù)發(fā)率更低、不良事件更少，可作為一線治療方案(薈萃分析證據(jù)等級1-,RCT證據(jù)等級2+)。治療期間每6個月行超聲檢查和子宮內(nèi)膜活檢以評估療效，直到連續(xù)2次子宮內(nèi)膜活檢病理未見病變。子宮全切除術(shù)并非子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性的首選治療。5.子宮全切除術(shù)應(yīng)為子宮內(nèi)膜非典型增生復(fù)發(fā)患者的首選方案(證據(jù)等級3),對于有強烈生育要求者也可再次進行藥物保守治療。6.對于有生育要求的患者，子宮內(nèi)膜增生完全緩解后建議積極妊娠，妊娠方式推薦輔助生殖技術(shù)(證據(jù)等級3)。指南要點概述子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀7.

子宮內(nèi)膜非典型增生的手術(shù)治療選擇微創(chuàng)方式的子宮全切除術(shù)

(

證

據(jù)

等

級

1

+

)

,

建議同時切除雙側(cè)輸卵管(證據(jù)等級2+)?！?/p>

子宮內(nèi)膜非典型增生的藥物保守治療適用于不能耐受手術(shù)，或有強烈生育要求、年齡小于45歲的患者(證據(jù)等級3)。LNG-IUS是藥物治療的一線方案(證據(jù)等級2+)?！?/p>

保守治療期間每3個月行子宮內(nèi)膜病理評估，根據(jù)子宮內(nèi)膜對藥物的反應(yīng)情況調(diào)整口服治療劑量或治療方案，直到連續(xù)2

次活檢病理未見

病

變

(證據(jù)等級2++)。8.子宮內(nèi)膜增生治療后需長期隨訪(證據(jù)等級2+)?；颊呓逃龑τ谔岣咚幬锸褂靡缽男浴⑻岣呔徑饴始敖档蛷?fù)發(fā)率均非常重要(證據(jù)等級3)。指南要點概述子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀04

子宮內(nèi)膜增生的組織學(xué)病理診斷03

子宮內(nèi)膜增生的評估及檢查01

子宮內(nèi)膜增生的高危因素06

子宮內(nèi)膜非典型增生的管理ContentsPCOS患者妊娠后，應(yīng)納入高危妊娠范疇。05

子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性的管理02

子宮內(nèi)膜增生的臨床表現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀101子宮內(nèi)膜增生的高危因素子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀遺傳因素分泌激素的腫瘤代謝相關(guān)疾病如排卵功能障礙、多囊卵巢綜合征、未育或不孕、初潮早或絕經(jīng)晚、絕經(jīng)過渡期等02030405如長期應(yīng)用無孕激素拮抗的雌激素或他莫昔芬如Lynch綜合征在內(nèi)的遺傳性子宮內(nèi)膜癌。01

生殖相關(guān)因素高危因素如肥胖、糖尿病、高血壓等醫(yī)源性因素如卵巢性索間質(zhì)腫瘤等子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀102子宮內(nèi)膜增生的臨床表現(xiàn)異常子宮出血異常子宮出血是子宮內(nèi)膜增生最

常

見的臨床

表現(xiàn)，絕經(jīng)前患者主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期頻率、

規(guī)律性、經(jīng)量和經(jīng)期的改變，以及月經(jīng)間期出

血；絕經(jīng)患者表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血。臨床評估應(yīng)常規(guī)進行包括婦科檢查在內(nèi)的

系統(tǒng)性身體檢查以充分評估。G6子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀103子宮內(nèi)膜增生的評估及檢查子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀1.

影像學(xué)檢查：經(jīng)陰道超聲檢查是評估子宮內(nèi)膜增生首選的影像學(xué)檢查方法(證據(jù)等級2+);對無性生活的女性推薦經(jīng)直腸超聲檢查(證據(jù)等級3)。√

對于絕經(jīng)后陰道流血的婦女，子宮內(nèi)膜厚度>4mm

者需進一步評估；√

對于服用他莫昔芬的女性，建議密切關(guān)注子宮內(nèi)膜厚度的變化。2.子宮內(nèi)膜活檢：可疑子宮內(nèi)膜病變時應(yīng)進行子宮內(nèi)膜組織活檢以明確診斷。診斷性刮宮

(證據(jù)等級2++)、

宮腔鏡下定位活檢

(證據(jù)等級2+)是傳統(tǒng)的活檢方法，負(fù)壓吸取活檢(

證據(jù)等級2-)等子宮內(nèi)膜微量組織病理檢查方法也具有較高的準(zhǔn)確率。3.

宮腔鏡檢查及宮腔鏡下的子宮內(nèi)膜活檢：宮腔鏡檢查是一種安全、微創(chuàng)、可提供滿意宮腔評估的內(nèi)鏡技術(shù)，可對子宮內(nèi)膜進行直接觀察和定位活檢，是評估子宮內(nèi)膜病變的有效方法。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)評估需考慮子宮內(nèi)膜不均勻增厚、血管異常表現(xiàn)、腺體囊性擴張和腺管口結(jié)構(gòu)改變等方面。刁12一倉3子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀104子宮內(nèi)膜增生的組織學(xué)病理診斷子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀類別同義語或曾用語遺傳學(xué)改變進展為子宮

內(nèi)膜癌的風(fēng)險無拮抗的雌激素長期暴露后

進展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險子宮內(nèi)膜增生不伴

非典型性子宮內(nèi)膜增生過長；

子宮內(nèi)膜增殖癥；

良性子宮內(nèi)膜增生：子宮內(nèi)膜單純性增生；

子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生無特異性遺傳學(xué)改變

1%~3%風(fēng)險增加3~4倍，暴露超過10年

者增加10倍以上子宮內(nèi)膜非典型增生子宮內(nèi)膜單純性非典型增生；

與子宮內(nèi)膜樣癌相同，包括：

子宮內(nèi)膜復(fù)雜性非典型增生；

微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，PAX2、

子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變(EIN)PTEN基因失活，KRAS、CTNNB1基因突變25%~33%長期風(fēng)險增加14~45倍√

根據(jù)是否伴有細(xì)胞異型性，子宮內(nèi)膜增生分為子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性和子宮內(nèi)膜非典型增生?！?/p>

子宮內(nèi)膜增生在保守治療過程中對孕激素反應(yīng)性的組織學(xué)病理評估，需要考慮病變的病理類型、反應(yīng)性及臨床用藥類型、劑量、在月經(jīng)周期中用藥的開始時間和用藥時間；評估內(nèi)容包括：病變子宮內(nèi)膜及正常子宮內(nèi)膜在孕激素等

藥物作用后的反應(yīng)性，病變消退、持續(xù)或進展情況，是否存在新發(fā)病灶等。表22020年WHO對子宮內(nèi)膜增生的分類及其基本生物學(xué)特征描述5子宮內(nèi)膜增生的分類子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀類別定義

病理診斷鑒別診斷子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性子宮內(nèi)膜過度增生，超出正常子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)的比例增加，正常子宮內(nèi)膜增殖期晚期；子宮下段內(nèi)膜改變；底層子宮內(nèi)膜；子宮

內(nèi)膜增生紊亂；子宮內(nèi)膜適應(yīng)性增生(指妊娠終止后短期內(nèi)卵巢

暫時性無排卵導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜過度增生);子宮內(nèi)膜息肉；子宮

內(nèi)膜非典型增生等不伴有非典型改變的各型增生和伴隨性改變；高分化子宮內(nèi)膜樣癌子宮內(nèi)膜增殖期晚期的范疇。通常為彌漫性增生，也可以為局限性腺體類似增殖期腺體，但形態(tài)不規(guī)則，細(xì)胞核一致，缺乏異型性子宮內(nèi)膜非典型增生子宮內(nèi)膜腺體的增生明顯超

過間質(zhì)，局限性或彌漫性。具有相同或相似于高分化子宮內(nèi)膜樣癌的細(xì)胞學(xué)特征，但缺乏明確的間質(zhì)浸潤子宮內(nèi)膜腺體增生出現(xiàn)背靠背、腺腔

內(nèi)乳頭狀結(jié)構(gòu)等，細(xì)胞形態(tài)不同于

周圍殘留的正常腺體，表現(xiàn)為細(xì)胞增生呈復(fù)層改變，核圓形或卵圓形，核染色質(zhì)呈空泡狀，

胞質(zhì)嗜雙色或伊紅染色，缺乏明顯的浸潤形態(tài)√治療后影像學(xué)檢查對于病理評估和取樣能提供指導(dǎo)，

可避免取樣不足或漏診子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜增生的診斷和鑒別診斷表3子宮內(nèi)膜增生的診斷與鑒別診斷子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀105子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性的管理子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀孕激素是子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性藥物治療的首選藥物。與期待觀察相比，孕激素治療有更高的緩解率，能夠降低病

變進展為惡性腫瘤的風(fēng)險及切除子宮的風(fēng)險。對于存在明確高危因素的患者(如醫(yī)源性因素、代謝性疾病等),如果沒有明確癥狀并能夠去除這些高危因素，可考慮如切除分泌性激素的卵巢腫瘤、體重管理、治療和控制代謝性疾病、遺傳性腫瘤咨詢等。子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性的管理期待觀察并嚴(yán)密隨訪。藥物治療去除高危

因

素去除高危因素期待觀察藥物治療期待觀察子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀其他可供選擇的藥物包括復(fù)方口服避孕藥、芳香酶抑制劑、促性腺激素釋放激素激動劑

(GnRH-a)等

。但目前缺少高質(zhì)量證據(jù)證實上述藥物的有效性，應(yīng)該向患者說明這些藥物均為試驗性或超適應(yīng)證的用法?？诜屑に貞?yīng)至少使用3~6個月，LNG-IUS

則可長期使用、定期更換。治療期間建議每6個月行超聲檢查和子宮內(nèi)膜病理檢查以評估療效。連續(xù)2次、間隔6個月的組織學(xué)病理檢查均無異常發(fā)現(xiàn)時，可考慮終止子宮內(nèi)膜病理評估。如藥物治療6個月仍未獲得完全緩解，可在充分知情的基礎(chǔ)上決定是否繼續(xù)當(dāng)

前治療。如藥物治療12個月仍未獲得完全緩解，應(yīng)考慮改用其他治療方案。與口服孕激素相比，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(

LNG-IU

S)對子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性的緩解率更高(分別為85%~92%

、72

%)、復(fù)發(fā)率更低(分別為12.7%

、28.3

%)、不良事件更少，是孕激素治療的一線方案

[

薈萃分析證據(jù)等級1-,隨機對照臨床試驗

(RCT)

證據(jù)等級2+]?？诜屑に匕ㄟB續(xù)治療和后半周期治療兩種方案，其治療后子宮內(nèi)膜增生的完全緩解率相似，為70%~80%。03.其

他

藥

物04.藥

物

治

療

時

間

和

隨

訪02.口

服

孕

激

素01.左

炔

諾

孕

酮

宮

內(nèi)

緩

釋系統(tǒng)藥物治療子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀玉不推薦口

原則上不推薦子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療子宮內(nèi)膜增生，因子宮內(nèi)膜去除術(shù)可能造成宮腔廣泛粘連，導(dǎo)致無法及時發(fā)現(xiàn)子

宮內(nèi)膜病變進展、延誤治療?？谌缁颊邿o法耐受藥物治療及手術(shù)治療，并有條件接受嚴(yán)密

隨訪，在多學(xué)科團隊全面評估后，可謹(jǐn)慎選擇子宮內(nèi)膜去除術(shù)，術(shù)前應(yīng)向患者交代手術(shù)風(fēng)險及利弊，術(shù)后密切隨訪。藥物治療12個月后仍未獲得完全緩解；藥物規(guī)范治療后復(fù)發(fā)、不愿再接受藥物治療治療后仍有持續(xù)異常子宮出血拒絕隨訪或藥物治療等隨訪中進展為子宮內(nèi)膜非典型增生或子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療手術(shù)指征品▲▲子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀隨訪·

建議每年至少隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀和體征評估、身體檢查、超聲檢查等，必要時進行子

宮內(nèi)膜組織病理評估?！?/p>

對于子宮內(nèi)膜增生潛在病因未能完全去除的患者，應(yīng)警惕疾病復(fù)發(fā)甚至進展的風(fēng)險。預(yù)

防·應(yīng)指導(dǎo)患者調(diào)整生活方式以去除導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生的潛在病因，如控制BMI至合理范圍。·

對無生育要求的婦女，可考慮長期放置LNG-IUS保護子宮內(nèi)膜；口服孕激素和復(fù)方口服避孕藥也是可選擇的預(yù)防手段。隨訪及預(yù)防子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀106子宮內(nèi)膜非典型增生的管理子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀1.

手

術(shù)

指

征

：子宮全切除+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)是子宮內(nèi)膜非典型增生且無生育要求患者的首選方案。對保留生育功能、接受保守治療的患者，在出現(xiàn)下述情況時仍然建議行子宮全切除術(shù)：①

子宮內(nèi)膜非典型增生規(guī)范治療12個月后病灶持續(xù)存在或進展；②

完成孕激素規(guī)范治療后復(fù)發(fā)、且沒有生育意愿；③

異常子宮出血癥狀持續(xù)存在；④不能進行隨訪或不能堅持藥物治療。2.

手術(shù)方式：√

子宮內(nèi)膜非典型增生的手術(shù)治療首先考慮經(jīng)陰道或腹腔鏡的子宮全切除術(shù)(證據(jù)等級1+),并推薦同時行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)(證據(jù)等級2+)

?！虒τ诮^經(jīng)前婦女，手術(shù)方案還應(yīng)充分討論卵巢切除的利弊?！?/p>

由于子宮內(nèi)膜非典型增生合并子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險較高，為避免惡性腫瘤可能及病灶擴散，應(yīng)避免行子宮次全切除術(shù)及子宮粉碎術(shù)。3.

術(shù)后隨訪：

子宮內(nèi)膜非典型增生行子宮全切除術(shù)后建議每年行婦科檢查。√對于保留卵巢的患者，建議每年行經(jīng)陰道超聲檢查和血清癌抗原125

(CA125

)水平檢測。√對于既往無子宮頸病變史患者，術(shù)后無需行細(xì)胞學(xué)檢查和高危型人乳頭狀瘤病毒(

human

papillomavirus,HPV)

檢測。一、手術(shù)治療子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀1.

藥物治療指征：√

藥物治療適用于有強烈生育要求、年齡小于45

歲的患者，以及不能耐受手術(shù)的患者(證據(jù)等級3)?；颊邞?yīng)有良好的依從性，能按時隨訪并定期進行子宮內(nèi)膜病理檢查，接受藥物治療前尚需排除藥物應(yīng)用禁忌證或妊娠。2.藥物治療方案：①

治療方案：藥物治療包括LNG-IUS

、

口服醋酸甲地孕酮(160mg,1次/d

或2次/d)、

口服醋酸甲羥孕酮(500mg,1次/d

)。

與口服孕激素相比，

LNG-IUS治療后的完全緩解率更高(為78.7%~90.6%)、復(fù)發(fā)率更低(分別為27.3%、50.0%證據(jù)等級2+)

。②

治療時間和療效評估：

子宮內(nèi)膜非典型增生獲得完全緩解的中位時間為6~7個月，治療12

個月時大多數(shù)患者可獲得完全緩解。治療期間每3

個月進行1

次子宮內(nèi)膜病理評估，根據(jù)子宮內(nèi)膜對藥物的反應(yīng)情況調(diào)整治療劑量或治療方案，直到連續(xù)

2

次子宮內(nèi)膜活檢病理未見病變(證據(jù)等級2++);對保留子宮、沒有癥狀、子宮內(nèi)膜活檢已經(jīng)連續(xù)2次未見病變的患者，建議每6~12

個月進行1次子宮內(nèi)膜病理評估，直至去除危險因素或行子宮全切除術(shù)。③

輔助治療：

藥物治療期間推薦生活方式干預(yù)、積極去除導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變的危險因素，如指導(dǎo)減重、治療排卵功能障礙等，肥胖可能會降低藥物治療的緩解率。3.藥物治療后的隨訪：√子宮內(nèi)膜非典型增生同樣需要長期管理。對于近期無生育要求的患者，建議放置LNG-IUS

或應(yīng)用口服孕激素、復(fù)方口服避孕藥保護子宮內(nèi)膜、預(yù)防復(fù)發(fā)(證據(jù)等級2+)。對于完成生育的患者推薦行子宮全切除術(shù)。二、藥物治療子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀√

原則上，子宮內(nèi)膜非典型增生復(fù)發(fā)后可再次進行藥物保守治療?！虒τ跊]有生育要求或已經(jīng)完成生育的復(fù)發(fā)患者，手術(shù)治療應(yīng)為首選(證據(jù)等級3)。三、復(fù)發(fā)后的治療子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022版)解讀√

對于有生育要求的患者，子宮內(nèi)膜非典型增生獲得完全緩解后建議積極妊娠，妊娠方式推薦輔助生殖技術(shù)(證據(jù)等級3)。子宮內(nèi)膜增生的管理流程可疑子宮內(nèi)膜增生的臨床評估·癥狀和體征，身體檢