降低病案首頁缺陷PDCA

1、降低病案首頁缺陷率降低病案首頁缺陷率腫瘤外一科腫瘤外一科company logooutlineoutline問題聚焦問題聚焦1現(xiàn)狀與原因現(xiàn)狀與原因2pdcapdca循環(huán)循環(huán)3總結總結4company logofocus on problemfocus on problem病案首頁的病人基本情況和病人住院醫(yī)療情況信息是研究疾病發(fā)生和分布的重要基礎數(shù)據，通過這兩部分的數(shù)據編制的住院病人疾病譜可以用來分析不同地區(qū)、不同性別、不同年齡、不同人群中疾病的發(fā)生和波動情況，從而研究疾病發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律，預測疾病的發(fā)生發(fā)展趨勢，達到疾病預防和監(jiān)控的目的。病案首頁的住院醫(yī)療信息數(shù)據分析與利用更是醫(yī)院醫(yī)療質量、工

2、作效率管理中的一個重要內容，在病案首頁數(shù)據中，適用于病種醫(yī)療質量分析的指標約有30余項。這是醫(yī)療統(tǒng)計最基礎的數(shù)據來源。因此病案首頁內容填寫的完整、準確，對于充分發(fā)揮病案資源和數(shù)據的價值和作用有著極其重要的意義。 company logopresent situation and reasonspresent situation and reasons2013年7月至12月，我院質量管理科調查病案首頁完成情況，發(fā)現(xiàn)我科不合格率較高。company logopresent situation and reasonspresent situation and reasons經深入臨床調查發(fā)現(xiàn)，病案首

3、頁填寫不合格的原因有以下幾點經深入臨床調查發(fā)現(xiàn)，病案首頁填寫不合格的原因有以下幾點 漏項漏項錯項錯項出生年月與身份證不符合地址和電話號碼出院時無明確診斷診斷填寫不規(guī)范出院情況填寫不準確診斷符合情況填寫不準確疾病診斷填寫疾病診斷填寫存在問題存在問題工作單位地址血型輸血品種身份證號碼郵政編碼出生地職業(yè)疾病的診斷選擇不準確主要診斷、其他診斷選擇上主次混亂company logoreviewreviewtitle檢查病例有缺陷病例百分比缺少身份證號碼300300676722.3%22.3%地址不詳300300525217.3%17.3%電話未填300300464615.3%15.3%簽字不全30030

4、041 4113.7%13.7%20132013年下半年腫瘤外科病案首頁缺陷前四位年下半年腫瘤外科病案首頁缺陷前四位 company logoreviewreview原因分類引起問題的原因負責人醫(yī)生因素對于病案首頁填寫不夠重視，導致錯填、漏填主管醫(yī)師對于輸血成分及輸血量未做計算不清楚患者所屬地郵政編碼護理因素對于病案首頁正確書寫規(guī)范不清楚辦公班護士查對不嚴格忘記簽名網絡設備腫瘤疾病診斷不完善，缺少少見腫瘤診斷名稱微機中心手術名稱維護不完善，缺少部分手術方式名稱患者因素不提供身份證主管醫(yī)師不清楚戶籍詳細地址company logopdca cycle-planpdca cycle-plan制定科

5、室病案首頁自查登記本制定科室病案首頁自查登記本聯(lián)系我院微機中心進行系統(tǒng)維護聯(lián)系我院微機中心進行系統(tǒng)維護引進引進icd-10疾病分類方法，完善疾病分類方法，完善和規(guī)格手術方式及名稱和規(guī)格手術方式及名稱科室人員配備全國郵編科室人員配備全國郵編查詢手冊，方便調閱各地查詢手冊，方便調閱各地郵政編碼郵政編碼 科室主任、護士長與科秘書組成科室主任、護士長與科秘書組成科室病歷自查小組，科主任為第科室病歷自查小組，科主任為第一責任人（由質控小組一責任人（由質控小組“qc”qc”小組負責）小組負責） 加強培訓，組織科室人員加強培訓，組織科室人員對病案首頁填寫知識進行對病案首頁填寫知識進行學習，定期考核學習，定期

6、考核每月科室質控小組（醫(yī)療、護理）每月科室質控小組（醫(yī)療、護理）要對科內運行、歸檔病歷進行自查要對科內運行、歸檔病歷進行自查活動，自查比例不低于本月度出院活動，自查比例不低于本月度出院患者的患者的10%10%，科主任對病案抽查結果，科主任對病案抽查結果嚴格獎懲嚴格獎懲盡可能降盡可能降低病案首低病案首頁填寫出頁填寫出錯率錯率 company logopdca cycle-dopdca cycle-dov建立科室病案首頁檢查表。建立科室病案首頁檢查表。v組織科室人員學習組織科室人員學習新病案首頁規(guī)范新病案首頁規(guī)范，由科秘書組織相關考試，由科秘書組織相關考試，低于低于9090分需進行補考。分需進行補

7、考。v根據科室特色，組織學習腫瘤的根據科室特色，組織學習腫瘤的tnmtnm分期，對于手術及復發(fā)患者出分期，對于手術及復發(fā)患者出院診斷需盡可能準確。院診斷需盡可能準確。v指定科秘書根據指定科秘書根據新版現(xiàn)代腫瘤學新版現(xiàn)代腫瘤學，完善腫瘤外科手術方式，完善腫瘤外科手術方式（wordword文檔），交付微機中心進行系統(tǒng)維護，同時建議我院信息科文檔），交付微機中心進行系統(tǒng)維護，同時建議我院信息科引進引進icd-10icd-10疾病分類法，涵蓋腫瘤學臨床疾病名稱。疾病分類法，涵蓋腫瘤學臨床疾病名稱。v聯(lián)系我院住院處，患者辦理住院時即登記患者身份證號碼、電話號聯(lián)系我院住院處，患者辦理住院時即登記患者身份證

8、號碼、電話號碼及其詳細住址。碼及其詳細住址。v科主任進行管理和監(jiān)督，月底進行考核，對于錯誤的病案一律退回科主任進行管理和監(jiān)督，月底進行考核，對于錯誤的病案一律退回重新完成。對于每個月填寫錯誤率第一的責任人進行懲罰，連續(xù)三重新完成。對于每個月填寫錯誤率第一的責任人進行懲罰，連續(xù)三個月均是錯誤率第一的責任人則待崗個月均是錯誤率第一的責任人則待崗1 1周處理。周處理。company logopdca cycle-dopdca cycle-docompany logopdca cycle-dopdca cycle-do病案信息完善及填寫審批流程病案信息完善及填寫審批流程 患者入院管床醫(yī)師詢問患者病史后

9、，記錄患者詳細住址、戶籍地址及身份證號碼及電話患者出院后管床醫(yī)師按照標準填寫病案首頁并簽名上級醫(yī)師審核并簽字科主任審核并簽字辦公班護士查對后簽名質控醫(yī)師查對后簽名company logopdca cycle-checkpdca cycle-check自自20142014年年1 1月該制度實行以來，我科室病案首頁填寫錯誤率顯著下降，月該制度實行以來，我科室病案首頁填寫錯誤率顯著下降，至今年至今年8 8月已下降至月已下降至6%6%以下，成績顯著以下，成績顯著 月份（2015年）12345678抽查例數(shù)3525303545303035出院病例總數(shù)215192221213236182229212病案首

10、頁填寫錯誤率（%）14.316.013.311.48.96.76.75.7company logopdca cycle-checkpdca cycle-checkcompany logopdca cycle-actionpdca cycle-action標準化：按照中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)標準化：按照中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會出版的委員會出版的20122012新病案首頁規(guī)范進行填寫新病案首頁規(guī)范進行填寫持續(xù)監(jiān)測：持續(xù)收集數(shù)據，每月考核及分析一持續(xù)監(jiān)測：持續(xù)收集數(shù)據，每月考核及分析一次，嚴格落實獎懲次，嚴格落實獎懲 持續(xù)改進：定期教育培訓科室醫(yī)務人員，避免持續(xù)改進：定期教育培訓科室醫(yī)務人員，

11、避免重復出錯，更加針對性地解決問題。今后的改重復出錯，更加針對性地解決問題。今后的改進方向在于手術方式與手術級別的一致性，進進方向在于手術方式與手術級別的一致性，進一步提升病案書寫質量一步提升病案書寫質量 company logosummarysummary在質量改進過程中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員對于病案首頁內在質量改進過程中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員對于病案首頁內容的學習至關重要，一旦養(yǎng)成正確的填寫習慣，則成為容的學習至關重要，一旦養(yǎng)成正確的填寫習慣，則成為良性循環(huán)，取得比較好的改進效果。因此有必要強化最良性循環(huán)，取得比較好的改進效果。因此有必要強化最新版病案首頁填寫內容的學習。新版病案首頁填寫內容的學習。通過提高醫(yī)務人員對病歷檔案首頁質量填寫的責任意識，通過提高醫(yī)務人員對病歷檔案首頁質量填寫的責任意識，對質控中發(fā)現(xiàn)問題進行認真分析并采取一系列整改措施，對質控中發(fā)現(xiàn)問題進行認真分析并采取一系列整改措施，使病歷首頁質量逐漸提高，為患者辦理基本醫(yī)療保險，使病歷首頁質量逐漸提高，為患者辦理基本醫(yī)療保險，新農合的病案復印，以及醫(yī)院評審，重點學科建設、臨新農合的病案復印，以及醫(yī)院評審，重點