病歷書寫制度-醫(yī)院管理制度

1、病歷書寫制度 醫(yī)院管理制度2009-04-25 09:30一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不 得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。（二）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。（三）病歷一律用中文書寫， 疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者， 可寫外文原 名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等 名稱填寫。（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。（六）日期和時間寫作

2、舉例 1989.7.30.4SX （ 20amSX ） 或 5pm 。（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應 清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（八）中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。二、門診病歷書寫要求：（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療 處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有 變化可隨時進行全面檢查并記錄。（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。（四）每次診療完畢

3、作出印象診斷， 如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同 前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診， 詳細記載會診內容及今后 診斷計劃，以便復診時參考。（五）病歷副頁及各種化驗單， 檢查單上的姓名、 年齡、性別、日期及診斷用藥， 要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。（六）根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫(yī)師簽全名，未 經診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。（七）門診患者需住院檢查治療時， 由醫(yī)師簽寫住院證， 并在病歷上寫明住院的 原因和初步診斷，記錄力求詳盡。（八）門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：（

4、一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。（三）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制， 應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等 內容。（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以 不延誤搶救為前提。四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：（一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、 籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、 婚育史、體格檢查、 化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、 鑒別診斷、診斷及治療等，

5、 醫(yī)師簽全名。（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后 24 小時內完成。 急癥、 危重病人可先書寫詳細的病程記錄， 待病情允許時再完成住 院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接 收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。（四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查， 應在住院醫(yī)師指導下進 行。（五）住院病歷必須由 5 年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修 改住院病歷應用紅墨水。 修改后， 修改者用紅墨水簽名。 被修改六處以上者應重 新抄寫。五、入院記錄書寫要求：（一）入院記錄是住院病歷的縮影。 要求原則上與

6、住院病歷相同， 能反映疾病的 全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫， 一般應在病人入院后 24 個時內完 成。（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢 查中與本病無關的資料可適當簡化， 但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料 必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：（一）因舊病復發(fā)而再次住院的病人， 由實習醫(yī)師、 試用期住院醫(yī)師和無處方權 的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。（二）因新發(fā)疾病而再次住院， 不能寫再次入院病歷和記錄， 應按住院病歷和入 院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往

7、史中。（三）書寫再次入院記錄時， 應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的 病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略但如有新情 況，應加以補充。（四）病人再次入院后， 醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調出， 并置于再次入院 記錄之后。（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。七、表格式病歷的書寫要求與格式：（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。（二）實習醫(yī)師、 試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷， 表格病歷由住院醫(yī)師 以上技術職稱的醫(yī)師填寫。（三）表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。八、病歷中其它記錄的書寫要求：（一）病程記錄：

8、入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成， 由住院醫(yī)師或 值班醫(yī)師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初 步診療計劃， 重危病人觀察病情變化的注意事項。 病程記錄應包括病情變化 （癥 狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷， 特殊治療的效果及反應， 重要醫(yī)囑的更改及理由， 各種會 診意見， 對原診斷的修改和新診斷確立的依據。 病程記錄由經治醫(yī)師記錄， 一般 病人每I2天記錄一次.慢性患者可3天記錄一次.重危病人或病情突然 惡化者應隨時記錄。（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應 及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。接班醫(yī)師寫出接班記錄， 階段（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結， 小結由經治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內。（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉 科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準。（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成， 出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢 查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案 和隨診計劃，由經治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。 死亡記錄的內容除病歷摘要、治