1季煉油安全生產(chǎn)情況通報(bào)03252解讀

1、附件：1季度煉油安全事故一、青島煉化“2. 4”承包商人身傷亡事故（集團(tuán)公司級(jí)）（一）事故進(jìn)過2015年2月2日，青島煉化儲(chǔ)運(yùn)單元安排維保單位北 京燕華工程建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱北京燕華）進(jìn)行蒸汽凝收項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)。施工區(qū)域所在儲(chǔ)運(yùn)單元為北京燕 華開具了二級(jí)用火作業(yè)許可證和臨時(shí)用電許可證。2月4日 施工前，由儲(chǔ)運(yùn)單元設(shè)備副主任審批開具了設(shè)備檢維修安全 作業(yè)票。2015年2月4日下午13:30 ,北京燕華施工人員陳某 （電焊工）和另外4人，在儲(chǔ)運(yùn)單元9號(hào)路與18號(hào)路交叉路口南側(cè)工藝管廊下方進(jìn)行儲(chǔ)運(yùn)蒸汽凝液回收項(xiàng)目施工作業(yè)。14點(diǎn)左右，在預(yù)制安裝完蒸汽凝液回收管線后，施工人員（陳書濤）在工藝管廊

2、下方蒸汽伴熱閥組附近固定管托時(shí)，違規(guī) 動(dòng)火引起旁邊的含油污水井閃爆，混凝土井蓋板被閃爆的氣 浪掀開，造成現(xiàn)場(chǎng)施工人員陳某被混凝土蓋板壓傷.經(jīng)搶救 無效死亡。事故現(xiàn)場(chǎng)照片（二）事故原因北京燕華作業(yè)人員陳某未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自改變用火地點(diǎn), 違章超范圍在1201罐區(qū)東側(cè)污水井附近進(jìn)行焊接作業(yè)，引 起污水井內(nèi)油氣閃爆，水泥蓋板被掀開，將作業(yè)人員壓傷, 導(dǎo)致死亡。2.管理原因:現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人職責(zé)不落實(shí)。北京燕化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人沒有及時(shí) 制止現(xiàn)場(chǎng)違章超范圍動(dòng)火；青島煉化沒有派人對(duì)動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)進(jìn) 行全過程監(jiān)護(hù)，從而導(dǎo)致超范圍動(dòng)火發(fā)生。隱患排查不徹底，作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位。罐區(qū)脫水采用 自流回水形式存在缺陷，沒有采取有效防護(hù)措施

3、；污水井井 口可燃?xì)怏w存在逸散可能，變更作業(yè)地點(diǎn)后作業(yè)人員沒有識(shí)別出油氣閃爆風(fēng)險(xiǎn)。檢維修作業(yè)管理、動(dòng)火作業(yè)管理不到位。沒有落實(shí)好對(duì) 承包商直接作業(yè)環(huán)節(jié)的過程檢查、監(jiān)督；沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工 過程中動(dòng)火地點(diǎn)變更，并實(shí)施有效管理；沒有對(duì)用火作業(yè)票 證上的措施執(zhí)行的有效性進(jìn)行監(jiān)督檢查。（三）事故教訓(xùn)及防范措施青島煉化吸取的教訓(xùn)和防范措施：各單位立即組織全員安全專題活動(dòng)，傳達(dá)事故情況。通 過本次事故血的教訓(xùn)警醒每一名員工，提高安全意識(shí)。各單 位要把安全工作置于各項(xiàng)工作的首位，把保護(hù)員工生命和健屬放在安全工作的首位。針對(duì)本次事故，公司組織各單位到 事故現(xiàn)場(chǎng)親身感受，使每個(gè)人從中受到深刻教育。嚴(yán)格落實(shí)中國石化

4、承包商管理最新要求，承包商在生產(chǎn) 區(qū)內(nèi)的所有作業(yè)必須開具作業(yè)票，施工作業(yè)必須嚴(yán)格方案的 審批和方案審批后安全措施的落實(shí)，單元和承包商分別安排 監(jiān)護(hù)人，實(shí)行全過程"雙監(jiān)護(hù)”。各單元每天對(duì)雙監(jiān)護(hù)情況進(jìn) 行檢查，對(duì)于沒有執(zhí)行“雙監(jiān)護(hù)的作業(yè)必須馬上停止，公 司業(yè)務(wù)管理部門和HSE管理部對(duì)全公司的所有施工作業(yè)進(jìn) 行安全抽查。嚴(yán)格落實(shí)用火作業(yè)許可證的相關(guān)內(nèi)容，嚴(yán)禁私自變更作 業(yè)地點(diǎn)和用火內(nèi)容。用火點(diǎn)15m區(qū)域范圍增設(shè)明確的隔離 措施或明顯標(biāo)識(shí)對(duì)30m內(nèi)所有設(shè)施和環(huán)境進(jìn)行危害識(shí)別， 30m以內(nèi)的地井進(jìn)行100%檢測(cè)。全面組織安全檢查，落實(shí)各級(jí)安全責(zé)任制，提高制度的 執(zhí)行力。到今年六月份前，各單位組

5、織查制度、查執(zhí)行.查 職責(zé)分工，確保制度全覆蓋。組織對(duì)制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，做到 全員熟悉自己的職責(zé)及配套制度要求。加強(qiáng)檢查，對(duì)違章行 為，舉一反三，追究當(dāng)事人的責(zé)任。加強(qiáng)隱患治理，加快下水系統(tǒng)隱患治理項(xiàng)目的推進(jìn)，從 本質(zhì)安全方面消除地井系統(tǒng)存在的隱患。（四）事故責(zé)任分析及處理情況事故處理意見如下：工.對(duì)北京燕華及其責(zé)任人的處理北京燕華對(duì)現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)安全管理存在漏洞，執(zhí)行“三 不動(dòng)火”原則不嚴(yán)格，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，給予停工 整頓，并按照合同約定處罰20萬元。建議北京燕華按照本單位的規(guī)定對(duì)有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理, 處理情況報(bào)青島煉化備案。2 .對(duì)青島煉化責(zé)任人的處理儲(chǔ)運(yùn)單元當(dāng)班副班長(zhǎng)，未嚴(yán)格落實(shí)青島

6、煉化用火安全 管理規(guī)定的要求，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止承包商的違章作業(yè)， 給予記過處分。公用工程單元副主任、技術(shù)員，落實(shí)青島煉化地井管 理規(guī)定不到位,給予警告處分。儲(chǔ)運(yùn)單元安全總監(jiān)，簽發(fā)的“用火作業(yè)許可證作業(yè)部 位填寫籠統(tǒng)，用火分析及管理不規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)施工監(jiān)護(hù)管理不 落實(shí)。對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，給予撤職處分。儲(chǔ)運(yùn)單元副主任，審核的“用火作業(yè)許可證作業(yè)部位 填寫籠統(tǒng)，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有次要管理責(zé)任，給予記大過 處分。儲(chǔ)運(yùn)單元副主任，簽發(fā)的“設(shè)備檢維修安全作業(yè)票風(fēng) 險(xiǎn)識(shí)別不到位，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有次要管理責(zé)任，給予記 大過處分。儲(chǔ)運(yùn)單元副主任，執(zhí)行公司變更管理制度不到位，對(duì)本 次事故發(fā)生負(fù)有次要管

7、理責(zé)任，給予記大過處分。儲(chǔ)運(yùn)單元主任，負(fù)責(zé)單元全面工作，現(xiàn)場(chǎng)施工監(jiān)護(hù)管理 不落實(shí)，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予降級(jí)處分。安全副總監(jiān)、HSE管理部部長(zhǎng)，組織落實(shí)青島煉化地 井管理規(guī)定不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工安全監(jiān)督管理不到位，負(fù) 有責(zé)任，給予記過處分。副總工程師、機(jī)動(dòng)工程部部長(zhǎng)，對(duì)承包商管理不到位， 對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，給予警告處分。二、石家莊煉化作業(yè)二部渣油加氫裝置“129”著火事 故（企業(yè)級(jí)）根據(jù)工作安排,2015年1月29日煉油作業(yè)二部組織裝 置標(biāo)定工作，上午9點(diǎn)開始標(biāo)定采樣。采樣期間渣油加氫裝 置人員發(fā)現(xiàn)熱低分油采樣器堵塞無法采樣（采樣器型號(hào) HCYQ-B-C1,設(shè)計(jì)主要為標(biāo)定使用，

8、日常運(yùn)行一般不安排 采樣1為取得關(guān)鍵數(shù)據(jù)、確保標(biāo)定效果，裝置工藝組長(zhǎng)決定 在熱低分油控制閥LV-11201低點(diǎn)放空版DN20處采樣。 考慮到該處介質(zhì)溫度330,壓力2.5MPa,含硫化氫等特 點(diǎn)，在采樣時(shí)采取了以下措施：現(xiàn)場(chǎng)配干粉滅火器2個(gè)、掩 護(hù)蒸汽帶1條、人員配便攜式防毒面具等。9點(diǎn)48分開始采樣操作，閥門打開約半扣，保持少量出 油,10點(diǎn)分，采樣人員通知現(xiàn)場(chǎng)機(jī)泵維修人員離開現(xiàn)場(chǎng), 10點(diǎn)03分26秒，煙量突然增大，10點(diǎn)03分44秒，導(dǎo) 淋閥出口突然著火(在準(zhǔn)備關(guān)閉放空閥時(shí)突然起火，導(dǎo)致采 樣容器傾倒，著火面積迅速擴(kuò)大)；現(xiàn)場(chǎng)人員用滅火器滅火, 并匯報(bào)裝置領(lǐng)導(dǎo)，1。點(diǎn)07分報(bào)火警，同時(shí)匯

9、報(bào)調(diào)度；0 點(diǎn)15分裝置緊急停工，生產(chǎn)調(diào)度啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。消防車10 點(diǎn)11分到現(xiàn)場(chǎng)10點(diǎn)12分進(jìn)行滅火撲救并掩護(hù)相鄰設(shè)備， 10點(diǎn)18分火勢(shì)熄滅，10點(diǎn)23分在消防部門的掩護(hù)下關(guān)閉 放空閥?，F(xiàn)場(chǎng)檢查處理后，裝置組織恢復(fù)生產(chǎn)。(-)原因分析經(jīng)調(diào)查，本次事故是由于違章冒險(xiǎn)作業(yè)、變更管理管理 不到位、防范措施不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е碌囊黄鹭?zé)任事故。工.直接原因?qū)Ω哂谧匀键c(diǎn)的重油介質(zhì)存在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。在原采 樣器不能使用的情況下，采樣人員沒有向裝置領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)報(bào)告, 沒有認(rèn)真組織風(fēng)險(xiǎn)分析、研究制定合理的應(yīng)對(duì)預(yù)案，現(xiàn)場(chǎng)決 定在熱低分油控制閥排凝閥處采樣?，F(xiàn)場(chǎng)防范措施不到位。只是采用了滅火器、掩護(hù)蒸汽帶 等簡(jiǎn)易措施，

10、對(duì)著火后果判斷不足。應(yīng)急處置不當(dāng)。發(fā)現(xiàn)著火后，在近4分鐘時(shí)間內(nèi)，沒有 按照應(yīng)急管理規(guī)定，及時(shí)報(bào)警和向應(yīng)急指揮中心報(bào)告，自行 組織滅火，延誤了火災(zāi)搶險(xiǎn)時(shí)機(jī)。2 .間接原因制度執(zhí)行力不強(qiáng)。采樣人員沒有按照采樣管理規(guī)定.采樣點(diǎn)變更審批單及相關(guān)操作規(guī)程.規(guī)定執(zhí)行。變更管理重視不夠。對(duì)存在重大風(fēng)險(xiǎn)的作業(yè)變更，裝置 沒有相應(yīng)的變更申請(qǐng)、風(fēng)險(xiǎn)分析等相關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致作業(yè)過程 中缺少相應(yīng)的開展風(fēng)險(xiǎn)分析、制定作業(yè)方案和編制應(yīng)急預(yù)案 等防范措施。風(fēng)險(xiǎn)管理不到位。重油加氫裝置崗位操作法（2014 年試行版），只對(duì)開停工過程中有JHA分析要求，對(duì)采樣沒 有風(fēng)險(xiǎn)分析的要求和指導(dǎo)條款，導(dǎo)致采樣過程風(fēng)險(xiǎn)分析不全 面、不系統(tǒng).后

11、果認(rèn)識(shí)不足。采樣器管理不到位。原設(shè)計(jì)的采樣器主要為裝置標(biāo)定使 用，采樣器的選型及安裝均符合設(shè)計(jì)要求，由于裝置對(duì)采樣 器的日常維護(hù)重視不夠，采樣時(shí)才發(fā)現(xiàn)無法使用；操作規(guī)程 中缺乏對(duì)采樣器故障情況下的處理和應(yīng)對(duì)措施。（二）事故處理本次事故是由于違章冒險(xiǎn)作業(yè)、變更管理管理不到位、 防范措施不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е碌闹鹗鹿?，性質(zhì)惡劣。有關(guān)責(zé)任 人處理如下：重油加氫裝置工藝組長(zhǎng)，負(fù)主要責(zé)任，給予警告處分；渣油加氫裝置工藝主任，負(fù)直接管理責(zé)任，給予通報(bào)批 評(píng)處分；渣油加氫裝置主任，負(fù)管理責(zé)任，扣罰1個(gè)月綜合獎(jiǎng)； 煉油作業(yè)二部工藝主任，負(fù)管理責(zé)任，扣罰500元； 煉油作業(yè)二部生產(chǎn)副部長(zhǎng)，負(fù)管理責(zé)任，扣罰500元;

12、煉油作業(yè)二部作業(yè)部部長(zhǎng)，負(fù)管理責(zé)任，扣罰500元;重油加氫裝置是事故發(fā)生的主要責(zé)任單位，扣罰7400生產(chǎn)調(diào)度部,變更管理不到位，扣罰2000元。安全環(huán)保部，應(yīng)急管理和風(fēng)險(xiǎn)管理不到位，扣罰2000三、鎮(zhèn)海煉化2#常減壓裝置“3.10”著火事故（企業(yè)級(jí)）3月5日，煉油四部2#常減壓裝置投用渣油繞管式換熱器E210/A計(jì)劃經(jīng)審批同意后，3月9日上午安排人員拆除 相關(guān)盲板，下午安排人員蒸汽吹掃試壓，并進(jìn)行了第一次掃 線，14:50左右熱緊結(jié)束，分步投用初底油側(cè)、一級(jí)減底油 側(cè)，并按要求控制到位,15:10左右投用正常，流量控制18 噸/時(shí)。聯(lián)系建安公司進(jìn)行了第二次熱緊。后技術(shù)人員又要求 班組每4小時(shí)對(duì)

13、渣油繞管換熱器相關(guān)參數(shù)進(jìn)行記錄，并下達(dá) 操作指令,要求2小時(shí)對(duì)高溫部位進(jìn)行檢查。3月9日常減壓一班接班后，約20:40外操彭某到一級(jí) 減壓框架進(jìn)行巡檢,22:00左右，外操李某到一級(jí)減壓框架 進(jìn)行巡檢，10日約0:10去現(xiàn)場(chǎng)巡檢，0:22到達(dá)一級(jí)減壓 框架區(qū)巡檢，均未發(fā)現(xiàn)異常。0:33 ,外操彭某在常壓區(qū)域掛牌時(shí)，發(fā)現(xiàn)一級(jí)減壓框架 有火光，火勢(shì)迅速擴(kuò)大，馬上用對(duì)講機(jī)要求報(bào)火警，班長(zhǎng)宋 某立即從I常趕赴現(xiàn)場(chǎng)，并安排緊急停工，0:34 ,內(nèi)操干某 立即報(bào)火警，并報(bào)公司總調(diào)度室，總調(diào)度室立即安排裝置停工并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，公司領(lǐng)導(dǎo)及各部門（單位）相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和 分管人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織開展現(xiàn)場(chǎng)撲救工作。0

14、:38 ,消防支隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行撲救，從!1!個(gè)方向出水、出泡沫進(jìn)行冷卻、撲救，煉油!1!部領(lǐng)導(dǎo)人員、技術(shù)人員陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)組織工藝隔離。L20火勢(shì)得到控制，為避免引起環(huán) 保問題和后續(xù)處置，采取控制燃燒。2 : 15火勢(shì)完全撲滅。此次事故造成10臺(tái)空冷中有6臺(tái)需要更換2臺(tái)需要進(jìn) 一步檢驗(yàn)。主體框架1-3層框架橫梁部分過火變形，空冷換 熱器封頭框架需要更換,空冷出入口管線在著火側(cè)部分出現(xiàn) 變形需更換。部分動(dòng)力.儀表電纜損壞等。（-）原因分析檢查泄漏著火部位為一級(jí)減底油繞管換熱器E210/A F頭閥（DN100 PN40 ）大蓋密封處。泄漏的E210/A甩頭閥門為楔式閘閥，規(guī)格PN4ADN100 ,標(biāo)

15、記材料為316LO 設(shè)計(jì)條件為壓力4.0MPa,溫度5500拆開泄漏閥門，發(fā)現(xiàn)大蓋墊片材質(zhì)為石墨填充聚四氟乙 烯。鎮(zhèn)海煉化委托中科院寧波材料所進(jìn)行了分析，墊片熔點(diǎn) 為327 ,分解溫度約541.6O材料熔點(diǎn)低于操作溫度 350 ,可見墊片不適用于該部位的操作工況，運(yùn)行中存在 熔化泄漏隱患，屬于選材錯(cuò)誤。（二）事故處理事故原因及處理措施正在進(jìn)行中。長(zhǎng)嶺分公司“3. 20”重整裝置抽提精儲(chǔ)單元著火事故（企業(yè)級(jí)）2015年3月20日23 : 20 ,重整老區(qū)外操甄朝陽到熱 載體爐區(qū)巡檢，未發(fā)現(xiàn)異常情況。23 : 55 ,當(dāng)班班長(zhǎng)段國林 在DCS操作畫面上發(fā)現(xiàn)P706熱載體流量出現(xiàn)波動(dòng)，呼叫外 操到現(xiàn)

16、場(chǎng)檢查。23:58,班長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)P706流量回零（圖三）, 立即用對(duì)講機(jī)聯(lián)系外操。與此同時(shí)，外操已經(jīng)檢查至重整裝 置泵區(qū)，發(fā)現(xiàn)熱載體泵區(qū)突然著火并且火勢(shì)很大，外操回答 班長(zhǎng)已經(jīng)著火，且火勢(shì)很大，無法靠近，班長(zhǎng)立即報(bào)火警, 并向作業(yè)部值班干部、公司調(diào)度匯報(bào)。21 0 00 : 00 ,重整 裝置粗提、精懦部分緊急停工。00：03 ,消防車到現(xiàn)場(chǎng)，道 行滅火撲救并掩護(hù)相鄰設(shè)備。00 :40，火勢(shì)得到控制。01:29 , 余火完全熄滅。事故造成部分管線損壞；過火部位法蘭換墊、螺栓更換， 閥門修復(fù)。泵706解體檢查修復(fù)。泵706電機(jī)、高壓電纜 及操作柱需要修復(fù)；熱載體罐液位計(jì)玻璃板更換，6根報(bào)警 儀表線更換等。（-）原因初步分析火被撲滅后，現(xiàn)場(chǎng)檢