兒科抗菌素使用規(guī)范

1、抗菌藥物的作用機(jī)理抗菌藥物的作用機(jī)理青霉素類青霉素類 氨芐青霉素氨芐青霉素 鄰氯青霉素鄰氯青霉素RNA 合成抑制合成抑制喹諾酮類喹諾酮類利福霉素利福霉素類類3、核酸合成抑制、核酸合成抑制4、胞質(zhì)膜抑制、胞質(zhì)膜抑制多粘菌素多粘菌素 BDNA 合成抑制合成抑制磷霉素磷霉素頭孢菌素類頭孢菌素類頭霉素類頭霉素類碳青霉素碳青霉素大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 麥迪霉素麥迪霉素紅霉素紅霉素氯霉素氯霉素2、蛋白質(zhì)合成抑制、蛋白質(zhì)合成抑制1、細(xì)胞壁合成抑制、細(xì)胞壁合成抑制四環(huán)素類四環(huán)素類氨基糖苷類氨基糖苷類 抑制核酸代謝抑制核酸代謝抑制蛋白質(zhì)合成抑制蛋白質(zhì)合成影響胞漿膜的通透性影響胞漿膜的通透性抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成抑制細(xì)

2、菌細(xì)胞壁合成金葡菌金葡菌青霉素青霉素1940s青霉素耐藥青霉素耐藥金葡菌金葡菌1950s甲氧西林甲氧西林1959甲氧西林耐藥甲氧西林耐藥金葡菌金葡菌(MRSA)1960s，1970s萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素200620021990s萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素耐藥耐藥腸球菌腸球菌(VRE)1997萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素耐藥耐藥金葡菌金葡菌(VRSA)斯沃斯沃（利奈唑胺）（利奈唑胺）萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素耐耐(藥藥)量量 (MBC/MIC)萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素中耐中耐金葡菌金葡菌(VISA)2000耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制（綠膿）（綠膿）產(chǎn)產(chǎn) ESBL：3 代無(wú)效代無(wú)效, 酶抑制劑有效酶抑制劑有效產(chǎn)產(chǎn)Amp C低產(chǎn)：低產(chǎn)：3代有效代有效高

3、產(chǎn)：高產(chǎn)：3代及酶抑制劑無(wú)效代及酶抑制劑無(wú)效膜孔蛋白結(jié)構(gòu)改變，膜通透性低膜孔蛋白結(jié)構(gòu)改變，膜通透性低 ：碳青霉烯碳青霉烯耐藥耐藥生物被膜形成：細(xì)菌難于清除，紅霉素有效生物被膜形成：細(xì)菌難于清除，紅霉素有效主動(dòng)外排系統(tǒng)：碳青霉烯類無(wú)效且多重耐藥主動(dòng)外排系統(tǒng)：碳青霉烯類無(wú)效且多重耐藥產(chǎn)產(chǎn)-內(nèi)內(nèi)酰胺酶酰胺酶青霉素結(jié)合蛋白（青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）改變：）改變：多重耐藥多重耐藥呼吸道標(biāo)本（49.7）尿液標(biāo)本（19.9）血液標(biāo)本（10.8）傷口膿液（5.3）無(wú)菌體液（4.8）生殖道分泌物（1.7）糞便標(biāo)本（0.6）其他（7.2）MRSA的耐藥率MSSA81%、73%的菌株對(duì)TMP/SMZ、磷霉素敏感M

4、SSA對(duì)內(nèi)酰胺酶、 TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥率10%無(wú)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥株MRCNS的耐藥率MSCNSMRCNS的耐藥率 MRSA，但對(duì)TMP/SMZ相反（61%/18.4%）， 有90%、70%菌株對(duì)利福平、磷霉素敏感無(wú)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥株屎腸球菌耐藥率糞腸球菌，但對(duì)氯霉素反之。糞腸球菌對(duì)呋喃妥因、磷霉素耐藥率低少數(shù)屎腸球菌、糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥產(chǎn)ESBL株對(duì)內(nèi)酰胺類和其他測(cè)試藥的耐藥率高于非產(chǎn)酶株對(duì)FQ、慶大霉素、哌拉西林的耐藥率極高（60%）對(duì)碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率低產(chǎn)ESBL株對(duì)內(nèi)酰胺類、FQ、氨基

5、糖苷類、磺胺類的耐藥率比非產(chǎn)ESBL株高，對(duì)碳青霉烯類耐藥率較2008年高頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率略上升（14.6% vs 24%），對(duì)其他藥物耐藥率高（50%）兩種碳青霉烯類的耐藥率均50%或以上抗抗菌菌藥藥濃濃度度大于大于MIC的時(shí)間的時(shí)間MIC時(shí)間時(shí)間T TMICMIC是血藥濃度維持在是血藥濃度維持在MICMIC以上的時(shí)間以上的時(shí)間 抗生素應(yīng)用不當(dāng)常見(jiàn)原因抗生素應(yīng)用不當(dāng)常見(jiàn)原因 選用無(wú)效抗生素選用無(wú)效抗生素 劑量不足或過(guò)量劑量不足或過(guò)量 病毒感染性疾病病毒感染性疾病 用藥途徑不當(dāng)用藥途徑不當(dāng) 細(xì)菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用原來(lái)藥物細(xì)菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用原來(lái)藥物 發(fā)生嚴(yán)重毒性或過(guò)敏反應(yīng)仍繼續(xù)用藥發(fā)生嚴(yán)

6、重毒性或過(guò)敏反應(yīng)仍繼續(xù)用藥 過(guò)早停止有效治療過(guò)早停止有效治療 聯(lián)合用藥選擇不當(dāng)聯(lián)合用藥選擇不當(dāng) 過(guò)分依賴抗生素，忽視外科處理過(guò)分依賴抗生素，忽視外科處理ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92可能存在的病原體：可能存在的病原體： 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 抗生素敏感的腸道抗生素敏感的腸道G桿菌桿菌 大腸埃希氏菌大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬腸

7、桿菌屬 變形桿菌變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌 推薦抗生素：推薦抗生素： 頭孢三嗪頭孢三嗪 或或左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星沙星 或或氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南 （2005年年ATS指南）指南）ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92可能存在的病原體：可能存在的病原體： 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 抗生素敏感的腸道抗生素敏感的腸道G桿菌桿菌 MDR病原體病原體銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA 嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌 抗生素聯(lián)合治療抗生素聯(lián)合治療 抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌頭孢菌素 或或抗假單胞菌碳青霉烯類抗假單胞菌碳青霉烯類 或或-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)