房顫的抗凝策略更新與問題課堂PPT

1、1房顫的抗凝：策略更新與問題房顫的抗凝：策略更新與問題武漢大學人民醫(yī)院心內科武漢大學人民醫(yī)院心內科楊楊 波波2房顫的患病率房顫的患病率5.5%5.4% 50 yrs, usa (chs), single ecg 65 yrs, uk, single ecg 60 yrs, netherlands, single ecg & medical record 50 yrs, uk, single ecg 55 yrs, netherlands, single ecg 35 yrs, usa, medical record 50 yrs, uk, single ecg review resul

2、ts 60 yrs, australia, triennial survey 40 yrs, japan, single ecg 60 yrs, hong kong, single ecg 35 yrs, main land, china, single ecg 35 yrs, denmark, single ecg25 - 64 yrs, west german, single ecg 15 yrs, india, single ecg0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.77%0.60%0.28%8 百萬百萬 中國房顫患者中國房顫患者2004年年 14

3、省市省市29079名名30-85歲成年人流行病學調查歲成年人流行病學調查3房顫的危害房顫的危害1.栓塞性事件栓塞性事件2.心力衰竭心力衰竭3.心肌缺血心肌缺血4.心動過速性心肌病心動過速性心肌病4房顫與腦卒中房顫與腦卒中01020305059606970798089af 發(fā)生率 房顫患者腦卒中發(fā)生率年齡 (歲)5腦卒中后果腦卒中后果n=126842.3%49.6%8.0%0%10%20%30%40%50%60%恢復致殘致死6房顫顯著增加腦卒中和病死率房顫顯著增加腦卒中和病死率7非瓣膜性房顫血栓的危險因子非瓣膜性房顫血栓的危險因子危險因子危險因子rr既往有腦卒中或既往有腦卒中或tia糖尿病糖尿病

4、高血壓高血壓心力衰竭心力衰竭高齡（每高齡（每10年）年）2.51.71.61.41.48腦卒中危險因素的變化腦卒中危險因素的變化房顫指南2006房顫指南2010主要危險因素卒中，tia，體栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣膜卒中，tia，體栓塞，年齡75歲，臨床相關的非主要危險因素年齡75歲，高血壓，糖尿病，心衰或lvef35%高血壓，糖尿病，女性，年齡65-74歲，心衰或lvef40%，血管疾病未確定或較弱的危險因素女性，年齡65-74歲，冠心病，甲狀腺毒癥9房顫危險分層法的變化10房顫抗凝治療策略對比房顫抗凝治療策略對比 積分積分2006年指南年指南2010年指南年指南 0分分 1分分 2分分asp

5、irinaspirin或或warfarinwarfarinaspirin或不治療或不治療warfarin(優(yōu)先優(yōu)先)或或aspirinwarfarin或新型抗凝藥或新型抗凝藥物物112010年esc房顫指南房顫的自然進程和管理12afasak i afasak iieaft patafspaf iiall trials (n=5)非瓣膜病心房顫動預防卒中治療研究非瓣膜病心房顫動預防卒中治療研究1302468afasak58%7 81spaf67%27 85baataf86%51 96 cafa42%- 68 80spinaf79%52 90total68%5079stroke incidenc

6、e (%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 65 歲) 吸毒或飲酒史(每項1分)11或211111或23分：高危出血患者，個體化治療分：高危出血患者，個體化治療18 基于歐洲心臟調查房顫研究3978例患者資料 積分3，一年內嚴重出血發(fā)生率3.74% 積分=5，出血率高達12.5% sportif iii 和 sportif iv 共7329例房顫 has-bled評分3較has-bled=0者 出血風險比值比為8.56（3.86-18.98） has-bled評分法評分法19 has-bled評分：出血和血栓具有很多相同的危險因素如：高血壓、老年、卒中等，抗凝治療同時要平衡其

7、出血風險，出血高危者服用抗凝藥物需加強監(jiān)測 我國缺乏相應評分體系， has-bled評分法有一定借鑒意義。 has-bled評分3出血風險增加，抗栓治療同時應監(jiān)測出血風險 has-bled評分法評分法20老年房顫抗凝 2010esc2010esc：inr 2.0-3.0inr 2.0-3.0，包括老年人，不建議，包括老年人，不建議inr2.0inr2.0 2006acc/aha/esc2006acc/aha/esc： 75歲，inr1.6-2.5（iib，c) 研究顯示inr 1.5-2.0 卒中風險增加2倍 bafta 華法林inr2.0-3.0與阿司匹林75mg/d 老年老年房顫卒中、出血

8、或癥狀明顯動脈栓塞風險降低房顫卒中、出血或癥狀明顯動脈栓塞風險降低52%,52%,嚴重出血無顯著差異嚴重出血無顯著差異 鑒于老年房顫患者華法林獲益，鑒于老年房顫患者華法林獲益，escesc不建議不建議inrinr調調整為整為2.02.0，亦不建議阿司匹林替代華法林，亦不建議阿司匹林替代華法林21 中國人卒中類型與歐美差別：出血性卒中比例較高 研究顯示亞裔人群服用華法林顱內出血風險高于白種人 日本房顫指南：inr 2.0-3.0（i，a）但年齡70，inr1.6-2.6 (iia，c） 國人老年（ 70）房顫患者inr 1.6-2.5老年房顫抗凝22抗血小板藥物治療 esc2010:拒服或有華法

9、林禁忌且出血風險低者，雙聯(lián)抗血小板治療替代華法林（iia，b) accf2011:不適合服用口服抗凝藥（患者意愿或醫(yī)生認為患者無法長期安全服用），聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷降低卒中等主要血管事件（iib,b） 中國專家共識：不推薦雙聯(lián)抗血小板治療替代華法林，華法林禁忌者阿司匹林單藥治療23 active-w：降低卒中風險方面華法林優(yōu)于雙聯(lián)抗血小板治療（降低40%），出血事件無顯著差異 active-a：雙聯(lián)抗血小板治療較阿司匹林降低卒中風險28%，但嚴重出血事件顯著增加，靜獲益有限 accf：嚴重出血兩組相似，但雙聯(lián)抗血小板治療總的出血并發(fā)癥高于華法林抗血小板藥物治療24房顫患者pci術后抗栓

10、治療 esc2010：pci術后房顫患者，短期內華法林、阿司匹林75-100mg、氯吡格雷75mg聯(lián)合，此后華法林與氯吡格雷75mg或阿司匹林75-100mg聯(lián)合應用不超過1年（需服抑酸藥物），長期穩(wěn)定者僅用華法林。三藥聯(lián)用時間：金屬裸支架至少1月，西羅莫司支架至少3月，紫杉醇支架至少6月。盡量避免應用des，除非考慮到臨床或血管病變原因（iia，c)25 雙聯(lián)抗血小板治療有助于預防支架內晚期血栓形成 房顫患者僅進行雙聯(lián)抗血小板治療治療增加死亡率和主要血管事件 三聯(lián)抗栓治療30天，嚴重出血發(fā)生率為2.6-4.6%，12個月增至7.4-10.3% 短期內三聯(lián)藥物聯(lián)合應用其安全性可接受 專家共識建

11、議三聯(lián)抗栓期間增加inr監(jiān)測頻度，且將inr控制在1.6-2.5房顫患者pci術后抗栓治療26 復律治療時的抗凝房顫轉復的抗凝策略房顫轉復的抗凝策略無無27達比加群達比加群 accf2011:具卒中或系統(tǒng)性栓塞危險因素的房顫患者，未植入人工心臟瓣膜或無影響血流動力學的瓣膜病，無嚴重肝腎功能不全，達比加群可替代華法林（i，b) esc2010:如果兩種劑型獲批上市，需考慮患者卒中和出血危險分層：患者出血危險低，達比加群150mg每日兩次；如果出血風險高，對于只有一項臨床相關非主要卒中危險因素，達比加群110mg每日兩次28達比加群：抗凝治療的新星達比加群：抗凝治療的新星 2010年10月fda批

12、準150mg每日兩次上市，110mg每日兩次未獲批 2010年esc推薦其為腦卒中高?；颊撸ǚe分2分)的抗凝治療 優(yōu)點：起效快，作用強，低出血率，無需監(jiān)測inr 缺點：引起轉氨酶升高，藥效短29達比加群抗凝機制達比加群抗凝機制30re-ly試驗：達比加群與華法林（栓塞事件）31re-ly試驗：達比加群與華法林（出血性腦卒中）32達比加群 每日兩次給藥，非出血不良反應較高，accf提出服用華法林inr控制良好者換用達比加群獲益有限 至少有一項卒中危險因素的房顫患者擬用達比加群時，需考慮依從性、監(jiān)測inr可能性、患者意愿、花費等 不適合或不接受華法林治療的房顫卒中高?；颊叩囊豁椷x擇33新型抗凝藥物

13、-利伐沙班34 rocket af 試驗35rocket af 試驗 利伐沙班相比華法林，卒中和非cns系統(tǒng)性栓塞相對風險的發(fā)生率降低了21% 兩組在大出血事件方面的結果相似 利伐沙班組患者臨床醫(yī)生關注的出血事件的發(fā)生率明顯降低，包括重要器官的出血和致死性出血。尤其是，利伐沙班組患者比華法林組患者顱內出血的發(fā)生率明顯降低 利伐沙班對治療患者具有很好的心血管效果，包括卒中、非cns系統(tǒng)性栓塞、mi和血管性死亡在內的預設定次要終點的相對風險明顯降低了15% mi、血管性死亡和全因性死亡的發(fā)生率利伐沙班明顯低于華法林362% 華法林華法林60% 無抗凝無抗凝38%中國心房顫動抗凝治療現(xiàn)狀中國心房顫動抗凝治療現(xiàn)狀胡大一等。中華內科雜志，2004；孫藝紅等。中華內科雜志，2004；43：258-2609.64%華法林華法林90.36% 非抗凝非抗凝37 房顫患者抗凝治療率低，且抗凝者1/4不監(jiān)測inr 原因： 藥物本身的局限性、監(jiān)測inr麻煩 醫(yī)生、患者對藥物出血副作用的擔心 38小結 房顫患者卒中的高發(fā)病率、高致殘和致死率，需要給與適房顫患者卒中的高發(fā)病率、高致殘和致死率，需要給與適當?shù)目鼓數(shù)目鼓?cha2ds2vsc