2011年CDFI上崗證考試心臟的復(fù)習(xí)資料

1、 超聲心動(dòng)圖檢查 超聲心動(dòng)是利用現(xiàn)代電子技術(shù)和超聲原理檢查心臟的一種對(duì)人體無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦、重復(fù)性強(qiáng)的檢查技術(shù)，它可以在人體上直接觀測(cè)心臟各腔室、心肌厚度、瓣膜形態(tài)和活動(dòng)以及心臟的功能，已成為心臟科不可缺少的檢查手段。 一、目前應(yīng)用于心臟檢查的幾種類型的超聲心動(dòng)圖檢查有： （1）m型超聲心動(dòng)圖 利用單探頭發(fā)出一條聲束，通過(guò)心臟各層組織反射回波構(gòu)成距離時(shí)間曲線圖，即一種能顯示界面厚度、距離、活動(dòng)方向與速度和心動(dòng)周期關(guān)系的曲線，稱之為m型超聲心動(dòng)圖。在一些標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域作測(cè)量可獲得心臟大血管的徑線、搏動(dòng)幅度與瓣膜活動(dòng)度等的檢測(cè)值。 （2）二維超聲心動(dòng)圖（2de） 它是應(yīng)用多晶體發(fā)出的多聲束或單晶體單聲束與

2、快速機(jī)械掃描器配合，對(duì)心臟與大血管探查所取得的切面聲象圖，可以直接觀察心臟、大血管結(jié)構(gòu)及動(dòng)態(tài)變化，從而做到一目了然。還可與心電圖、心音圖等結(jié)合，準(zhǔn)確地獲得心臟收縮期、舒張期各種靜止圖像，并可測(cè)定心功能，與多普勒超聲心動(dòng)圖結(jié)合可查出心臟或大血管內(nèi)任何血流信息（血流量、血流速度、湍流發(fā)生部位及時(shí)間），并能判定心臟雜音發(fā)生的部位及血流動(dòng)力學(xué)變化。 （3）多普勒超聲心動(dòng)圖（de） 多普勒超聲技術(shù)目前可分為脈沖式多普勒、連續(xù)式多普勒、高脈沖重復(fù)頻率式多普勒、多點(diǎn)選通式多普勒以及彩色多普勒血流顯像五種，其中脈沖式多普勒應(yīng)用最廣。它是在二維超聲心動(dòng)圖定位情況下，利用多普勒原理，采用一系列電子技術(shù)，實(shí)時(shí)顯示心

3、臟或大血管內(nèi)某一點(diǎn)一定容積（sv）血流的頻譜圖。是一種無(wú)創(chuàng)傷性能檢查出心內(nèi)分流和反流的技術(shù)。連續(xù)式多普勒可連續(xù)發(fā)射沖波，因此具有測(cè)量高還血流的能力，對(duì)于定量分析心血管系統(tǒng)中的狹窄、返流和分流性病變，有其明顯的優(yōu)點(diǎn)。 （4）彩色多普勒血流顯像（cdfi） 它在脈沖多普勒多點(diǎn)取樣的基礎(chǔ)上和自相關(guān)技術(shù)相結(jié)合，再進(jìn)行彩色編碼處理得到的血流顯像。根據(jù)血流的方向不同，顯示不同。紅色表示朝向探頭方向的血流，藍(lán)色表示背離探頭方向的血流，以彩色亮度表示血流速度，出現(xiàn)渦流時(shí)方向不一，則呈紅藍(lán)相間的雜色。 （5）造影超聲心動(dòng)圖 即在m型或二維超聲心動(dòng)圖監(jiān)視下，從周圍靜脈注射聲學(xué)造影劑，在相應(yīng)的心臟內(nèi)出現(xiàn)濃密的回聲，

4、以測(cè)定心臟大小、室壁厚度、瓣膜返流以及各種心內(nèi)分流的重要方法。 二、常見(jiàn)心臟病的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn) 超聲心動(dòng)圖檢查幾乎成為每一個(gè)心臟病人的常規(guī)檢查，各種心臟病都有不同的異常超聲圖像，現(xiàn)就常見(jiàn)心臟病的異常超聲心動(dòng)圖作一簡(jiǎn)單介紹。 （1）心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄（ms） 二尖瓣是左心房和左心室間的門戶正常瓣口面積為46平方厘米，在反復(fù)炎癥及其它病理情況下，使瓣膜發(fā)生粘連、纖維化和鈣化，導(dǎo)致瓣口變小變窄，排血受阻，左房淤血擴(kuò)大。壓力升高，導(dǎo)致肺靜脈及肺動(dòng)脈高壓，右室肥大。超聲檢查可以確定ms并估計(jì)狹窄的程度，區(qū)別ms是器質(zhì)性還是相對(duì)的；選擇手術(shù)適應(yīng)癥及方式;判定手術(shù)效果；了解人工瓣膜的功能及有無(wú)合并癥。

5、m型超聲心動(dòng)圖顯示特征： 二尖瓣前葉ef斜率下降，呈低城墻樣改變，后葉平行上移，與前葉呈同向運(yùn)動(dòng)。 瓣葉回聲變寬增強(qiáng)，前后葉交界處粘連。 左房增大。 右室增大，可有肺動(dòng)脈高壓改變。 室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)。 二維超聲心動(dòng)圖（2de型）顯示特征： 左室長(zhǎng)軸觀，左房擴(kuò)大，二尖瓣增厚、粘連，活動(dòng)受限，瓣葉回聲增強(qiáng)。 二尖瓣短軸觀，瓣口小，回聲增強(qiáng)、增粗，邊緣不光滑，瓣膜開(kāi)放呈小魚(yú)嘴樣活動(dòng)，可直接測(cè)量瓣口面積。 左房、右室增大，左房?jī)?nèi)有時(shí)可見(jiàn)血栓。 彩色多普勒血流顯像特征（cdfi）： 舒張期在左室流入道內(nèi)可見(jiàn)異常變細(xì)變窄以紅色為主五彩相間的射流束。 伴有肺動(dòng)脈高壓者，在大血管短軸切面上，于舒張期可郵件一紅色

6、訊號(hào)自主肺動(dòng)脈經(jīng)肺動(dòng)脈瓣返流至右室流出道，表明有肺動(dòng)脈瓣返流。根據(jù)二尖瓣面積狹窄的程度分為輕、中、重三種。 輕度狹窄：>=1.5cm2<2.0cm2 中度狹窄：>=1.0cm2<1.5cm2 重度狹窄：<1.0cm2 二尖拉關(guān)閉不全（mr） 瓣葉本身的縮短、卷縮，瓣環(huán)擴(kuò)大以及乳頭肌的腱索的縮短等多種病理改變均可致二尖瓣葉關(guān)閉不全，使收縮期左心室血液返流入左房，左房擴(kuò)大，壓力增高，引起肺動(dòng)脈高壓，而左心室表現(xiàn)為舒張期容量負(fù)荷過(guò)重。對(duì)mr的診斷，多普勒超聲敏感性最高，m型及2de型主要顯左房室擴(kuò)大，并對(duì)引起mr的原因提供線索。 m型超聲心動(dòng)圖顯示特征： 二尖瓣前葉活動(dòng)

7、增強(qiáng)。 二尖瓣環(huán)擴(kuò)大。 收縮早期主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，使主動(dòng)脈瓣由正常時(shí)的“六邊形盒樣結(jié)構(gòu)”變成“錐形”結(jié)構(gòu)。 左房、左室擴(kuò)大，室間隔活動(dòng)幅度增強(qiáng)。 二維超聲心動(dòng)圖（2de型）顯示特征： 有時(shí)可觀察到前葉和后葉在收縮期有對(duì)合不全的部分。 風(fēng)濕性病變時(shí)，有二尖拉尖部增厚。變形引起局部回聲增強(qiáng)，后葉活動(dòng)受限，前葉活動(dòng)自如。 左房左室擴(kuò)大。 cdfi顯示特征： 在收縮期二尖瓣口左房側(cè)可見(jiàn)異常蘭色為主五色相間的返流束，輕者呈細(xì)條狀，重者呈噴泉狀。 根據(jù)其范圍和達(dá)么距離，可大體分度： i2cm ii23.5cm iii3.55.0cm iv5cm 三尖瓣狹窄（ts） 風(fēng)濕性心臟病大多是多拉膜損害，合并三尖瓣狹窄

8、的患者比較少見(jiàn)，又因?yàn)榛颊叨喟橛蟹款澕靶乃?，三尖瓣的臨床表現(xiàn)常不典型，極易漏診，而超聲檢查是診斷ts的可靠方法。三尖瓣狹窄時(shí)，由于右心房排血受阻，右心房淤血擴(kuò)大，頸靜脈怒張，肝大，引起右心衰竭。 m型顯示特征： 形成“城墻樣”改變，e、a峰之間形成平段，瓣膜增厚回聲增強(qiáng)。 擴(kuò)大的右房?jī)?nèi)可見(jiàn)血栓回聲。 2de型特征： 心尖四腔圖可見(jiàn)，三尖瓣增厚，回聲增強(qiáng)，瓣尖活動(dòng)受限，舒張期三尖瓣呈氣球樣向右室膨出，三尖瓣開(kāi)口小，其開(kāi)放幅度小于三尖環(huán)的直徑。 右房擴(kuò)大呈球形，可見(jiàn)右房血栓。 cdfi顯示特征： 舒張期右室流入道內(nèi)可見(jiàn)異常變細(xì)變窄以紅色為主五彩相間的射流束。 三尖瓣關(guān)閉不全（tr） 風(fēng)濕性tr是器

9、質(zhì)性的，亦可以由于右室大形成相對(duì)性tr，由于收縮期返流，右房淤血擴(kuò)大導(dǎo)致右心衰竭。用超聲區(qū)別相對(duì)性或器質(zhì)性tr對(duì)指導(dǎo)治療很重要，前者可以選擇環(huán)縮術(shù)，而后者心需換瓣膜。 m型顯示特征:右室擴(kuò)大。 2de型顯示特征： 右房右室大。 室間隔向左室膨出，室間隔與左室后壁呈同向運(yùn)動(dòng)，且幅度大。 可見(jiàn)三尖瓣葉增百回聲增強(qiáng)，活動(dòng)幅度增大。如靜脈注射聲學(xué)選影劑，在三尖瓣可見(jiàn)造影劑在瓣上下穿梭現(xiàn)象。 cdfi型顯示特征： 右房?jī)?nèi)收縮期可見(jiàn)蘭色返流信號(hào)。 根據(jù)返流束到達(dá)距離和范圍分四度： i1.5cm ii1.53.0cm iii3.04.5cm iv4.5cm 主動(dòng)脈瓣狹窄（as） 主動(dòng)脈瓣狹窄，左心室排血受阻

10、，左室收縮期壓力負(fù)荷過(guò)重，左室壁增厚擴(kuò)大。 風(fēng)濕性者多合并有二尖瓣病變，二尖瓣無(wú)損害時(shí)要和先天性主動(dòng)脈瓣狹窄及成年鈣化性as區(qū)別。 m型顯示特征： 主動(dòng)脈瓣回聲增粗增粗。 瓣膜開(kāi)放幅度小（<15mm）。 室間隔及左室后壁增厚，左室內(nèi)徑增大。 先天性二葉式主動(dòng)脈瓣可有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉線偏移。 2de型顯示特征： 主動(dòng)脈瓣反光增強(qiáng)，開(kāi)放幅度小，有時(shí)有瓣葉鈣化。 于主動(dòng)脈短軸有時(shí)可看到畸形的半月瓣。如先天性二葉式主動(dòng)脈瓣或多葉式主動(dòng)脈瓣。 左室壁增厚。 cdfi顯示特征： 主動(dòng)脈瓣口出現(xiàn)收縮期射流束，其特點(diǎn)是左室流出道血流經(jīng)主動(dòng)脈瓣口時(shí)細(xì)變窄，形成射流，狹窄程度愈重，射流束愈細(xì)，由于射流的速度較快

11、，可呈五彩相間色。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（ar） 主動(dòng)脈瓣反復(fù)炎癥，肉芽組織形成，局部增厚、硬化、瘢痕或有細(xì)小贅生物，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，從而使左心室在舒張期容量負(fù)荷過(guò)重。 m型顯示特征： 二尖瓣前、后葉及室間隔舒張期震顫。 主動(dòng)脈瓣舒張期關(guān)閉呈雙線，相距3mm以上。 主動(dòng)脈根部曲線上，主波波幅增大，多達(dá)15mm以上。其下降速度加快。 左室、左房流出道擴(kuò)大。 2de型顯示特征： 主動(dòng)脈瓣反光增強(qiáng)，瓣葉回聲增粗。 舒張期主動(dòng)脈拉膜之間有裂隙。 二尖瓣短軸觀，可見(jiàn)二尖瓣前葉內(nèi)陷，使二尖瓣在舒張期呈“半月形”改變，這是因?yàn)樵谥鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，舒張期因血流返流，沖擊了二尖瓣前葉，影響了二尖瓣前葉的開(kāi)放

12、。 心尖四腔心觀，左室大，室間隔活動(dòng)增強(qiáng)，并向右室側(cè)偏移。 cdfi顯示特征： 左室流出道內(nèi)出現(xiàn)舒張期返流束，在心尖部探查時(shí)，返流束主要呈紅色，在胸骨左緣左心長(zhǎng)軸切面探查時(shí)，返流束主要顯示為蘭色。 根據(jù)返流的到達(dá)距離來(lái)判斷病情，可分四度： i2cm，或者至二尖瓣前葉的中央點(diǎn) ii24cm，或者至二尖瓣前葉的瓣尖 iii46cm，或者至乳頭肌 iv6cm，或者從乳頭肌至心尖 二尖瓣脫垂（mvp） 二尖瓣脫垂是指二尖瓣前葉或后葉或兩者在收縮期關(guān)閉時(shí)向左房膨出，伴有或有伴有二尖瓣關(guān)閉不全。 超聲心動(dòng)圖對(duì)mvp的診斷委有價(jià)值。主要靠2de型診斷。 m型顯示特征： cd段中后部呈吊床樣改變?yōu)槭湛s中晚期脫

13、垂，整個(gè)cd段呈吊床樣改變?yōu)槿湛s期脫垂，吊床深度cd段>3mm為準(zhǔn)備。 de速度增快，e峰可與室間隔相碰。 伴有二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)左房、左室擴(kuò)大。 2de型顯示特征： 左室長(zhǎng)軸圖，可見(jiàn)脫垂的瓣體部超過(guò)二尖瓣環(huán)連線脫入左房。心尖四腔圖收縮期可見(jiàn)脫垂瓣葉脫入左房。 二尖瓣短軸圖可見(jiàn)脫垂瓣葉回聲增厚增強(qiáng)，收縮期閉合不佳。 合并mr者左房及左室擴(kuò)大。 cdfi顯示特征： 合并有mr時(shí)，可見(jiàn)mrcdfi征象。 （2）心肌病 心肌病是一種不明原因所引起的心肌結(jié)構(gòu)紊亂、心肌變性、心內(nèi)膜增生的一組病變。臨床表現(xiàn)以心力衰竭、心臟擴(kuò)大、心律失常為特點(diǎn)。一般可分為擴(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌病和限制型心肌病三種。

14、 肥厚型心肌病 心肌肥厚，特別是室間隔前上部最明顯，由于肥厚心肌突出左室腔，左室流出道變窄，左室排血受阻。 m型顯示特征： 收縮期二尖瓣前葉前向運(yùn)動(dòng)，cd段局限性上抬（sam）。 e峰貼近室間隔，ef斜率降低。 主動(dòng)脈瓣收縮中期過(guò)早關(guān)閉，或呈m型或出現(xiàn)撲動(dòng)。 左室腔小。 2de型顯示特征： 肥厚的室間隔有強(qiáng)弱有不等、形狀不規(guī)則的斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲如毛玻璃狀。 呈梗阻型時(shí)，心肌廣泛肥厚，以室間隔特別明顯。室間隔厚度為左室后壁厚度的1.3倍以上。 左室流出病害狹窄，一般<20mm。 左心室腔縮小。 cdfi顯示特征： 左室流出道內(nèi)出現(xiàn)收縮期射流信號(hào)。彩色顯示起源于二尖瓣瓣尖。 主動(dòng)脈頻譜呈雙峰。在

15、升主動(dòng)脈內(nèi)用彩色顯像可觀察到紅藍(lán)相間的湍流信號(hào)。 非梗阻性心肌病時(shí)，室間隔肥厚但未造成左室流出道梗阻，左室后壁的厚度常正常。另外，尚有心尖部肥厚性心肌病，表現(xiàn)為室間隔左室后辟都從心底部至心尖部厚度逐漸增加，短軸觀時(shí)，心尖部四周幾乎都能見(jiàn)到肥厚。 限制型心肌病 心肌纖維化，增厚和變硬的心內(nèi)膜或心肌使心室舒張時(shí)不能有效地?cái)U(kuò)張，收縮時(shí)心肌的運(yùn)動(dòng)幅度又受限制。 超聲心動(dòng)圖特征： 室間隔及心室壁對(duì)稱性增厚搏動(dòng)幅度降低，心內(nèi)腔、乳頭肌和腱索回聲增粗，有的心室腔變小，心排血量降低。 擴(kuò)張型心肌病是最常見(jiàn)的一型，其主要病生理改變是心臟擴(kuò)大，心室容積增大，心肌變薄，心臟重量增加，50%有附壁血栓。乳頭肌功能普遍

16、減退。 m型顯示特征： 左心室擴(kuò)張明顯，室間隔及左室后壁博幅降低。 二尖瓣前葉曲線呈低短的低雙峰曲線。 主動(dòng)脈瓣開(kāi)放幅度減小，射血時(shí)間縮短。 左室收縮功能降低。 2de型顯示特征： 左心室呈球形增大。 左心室腔收縮與舒張相差無(wú)幾，變化很小。 室間隔向右膨出。 二尖瓣短軸觀，可見(jiàn)大小腔小瓣口特征。 cdfi顯示特征： 心房?jī)?nèi)血流顯色暗淡或不顯色，只在房室瓣環(huán)處出現(xiàn)局部顯色。 通過(guò)主動(dòng)脈瓣口的血流顯示為均勻的色彩，且血流顯色時(shí)間短。 心房?jī)?nèi)出現(xiàn)返流束，合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)，右室流出道內(nèi)可出現(xiàn)紅色的肺動(dòng)脈瓣返流束。 （3）高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 高血壓性心臟病 長(zhǎng)期高血壓，左室負(fù)荷加重

17、，導(dǎo)致左心室向心性肥厚，進(jìn)一步發(fā)展則左室擴(kuò)大，以致左心衰竭。 超聲對(duì)高心病診斷無(wú)特異性，應(yīng)結(jié)合臨床綜合診斷。由于本病可引起不對(duì)稱性室間隔肥厚，所以應(yīng)與肥厚性心肌病相鑒別。 m型顯示特征： 左室向心性肥厚，室間隔及左室后壁>11mm,亦有呈不對(duì)稱性室間隔肥厚者. 左室腔擴(kuò)大. 左房增大-是由于左室順應(yīng)性降低所致. ef斜率降低,ac斜率減低,左房擴(kuò)大,左室對(duì)稱或不對(duì)稱性肥厚,左室增大,乳頭肌增粗改變. 冠心病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊沉著,使管壁增厚變窄,心肌供血不足產(chǎn)生心絞痛,管腔閉塞可致心肌梗塞,長(zhǎng)期供血不足心肌纖維硬化產(chǎn)生心律失常,心力衰竭. m型及2de型顯示特征： 室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙

18、：暫時(shí)性室壁運(yùn)動(dòng)降低，可為心絞痛的一個(gè)早期特征；在心肌梗塞時(shí)，梗塞區(qū)域性活動(dòng)障礙，對(duì)應(yīng)側(cè)心肌代償性增強(qiáng)。 室壁結(jié)構(gòu)異常：節(jié)段性室壁變薄，由于心肌纖維化，瘢痕形成回聲增強(qiáng)，常為陳舊性心肌梗塞表現(xiàn)，如形成室壁瘤時(shí)可見(jiàn)病變部位局限性突出。 室壁運(yùn)動(dòng)異常：病變部位運(yùn)動(dòng)障礙可分為減弱、無(wú)運(yùn)動(dòng)和反向運(yùn)動(dòng)，心肌收縮增厚率明顯降低，ef斜率低，二尖瓣a波增高，a峰>e峰 冠狀動(dòng)脈的檢查：檢查左冠狀動(dòng)脈主干有無(wú)狹窄和阻塞。利用主動(dòng)脈短軸及心尖四腔圍約53%90%可檢出左冠狀動(dòng)脈主干。正常管腔為0.450.08cm，如管腔不規(guī)則，扭曲變形，管腔狹窄或中斷，管壁有不均勻高強(qiáng)度回聲，提示狹窄及阻塞。 檢出心肌梗

19、塞合并癥，如室壁瘤、室間隔破裂、左心室血栓、右室梗塞等。目前有各種超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)，對(duì)冠心病有一定診斷價(jià)值。 （4）心包疾病 心包病變主要包括由炎癥、外傷及腫瘤引起的心包積液，以及凡液體吸收后形成的心包縮窄等。 心包積液 正常心包腔內(nèi)約2530ml液體，起著滑潤(rùn)和緩沖作用。因炎癥、外傷或腫瘤等均可使液體增多。 m型顯示特征： 可見(jiàn)右室前壁同胸壁，左室后壁同心包壁層的分離。 左房后無(wú)相對(duì)無(wú)回聲的液性暗區(qū)，這是一個(gè)較有特征的超聲心動(dòng)圖改變。 心室壁、室間隔搏幅增強(qiáng)，de、ef速率增快。 2de型顯示特征： 多個(gè)切面可觀察到液性暗區(qū)。 左房后無(wú)積液，并可見(jiàn)到二尖瓣脫垂。原因是心臟受壓縮小，二尖瓣葉

20、相對(duì)過(guò)長(zhǎng)所致。 大量積液時(shí)，可見(jiàn)心臟搏動(dòng)增強(qiáng)及心臟擺動(dòng)現(xiàn)象。 化膿性心包積液時(shí)心包腔內(nèi)可見(jiàn)海綿狀分隔。 心包積液量的估計(jì)： 小量心包積液（<100ml）：暗區(qū)局限在房室溝及稍低的平面。 中量心包積液（100500ml）：在房室溝處最多,心尖、心腔外側(cè)亦有。 大量心包積液(>500ml)：在心臟內(nèi)、外側(cè)液性暗區(qū)最大，前心包亦有明顯暗區(qū)。 縮窄性心包炎 心包慢性炎癥，使心包臟層和壁層廣泛粘連、增厚和鈣化，心包腔閉塞成一個(gè)纖維瘢痕外殼，緊緊包住心臟。妨礙心臟舒張，心室充盈減少，心排血量減少。 m型顯示特征： 左室后壁舒張中期回聲運(yùn)動(dòng)平坦化。 心包的臟層及壁層增厚。 de和ef速度加快，可

21、能與左室舒張?jiān)缙诔溆蝗煌Ｖ褂嘘P(guān)。 2de型顯示特征： 心包臟、壁層增厚，可見(jiàn)心包呈單層或雙層濃密回聲4mm。 心室腔受限變小，心房正?；蛟龃?。 吸氣時(shí)，回心血量增加，右室舒張受限，可見(jiàn)房、室間隔推向左房、左室面。 下腔靜脈明顯擴(kuò)張。 （5）先天性心臟病 房間隔缺損（asd） asd分原發(fā)孔和繼發(fā)孔缺損，以繼發(fā)孔型最多見(jiàn)，因左房壓力大于右房壓力，所以出現(xiàn)左到右分流，血流量增多，引起右室容量負(fù)荷加重。超聲心動(dòng)檢查，不僅可確定有無(wú)asd，并且可確定類型和缺損大小。 m型顯示特征： 右房右室擴(kuò)大。 室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)。 右肺動(dòng)脈增寬及肺動(dòng)脈高壓圖像。 2de型顯示特征： 右房、右室擴(kuò)大。 室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)

22、，即室間隔與左室后壁呈同向運(yùn)動(dòng)。 從四腔切面上可見(jiàn)到i孔型和ii孔型房間隔回聲失落。 cdfi顯示特征： 主要可見(jiàn)異常分流束穿過(guò)房間隔進(jìn)入右心房，在右至左分流時(shí)，分流束顯示為蘭色。尚可見(jiàn)到肺動(dòng)、靜脈血流異常。 室間隔缺損（vsd） 在胎兒發(fā)育第七周末，即形成完整的室間隔，如發(fā)育不全或融合不全即形成室間隔缺損（簡(jiǎn)稱室缺）。 超聲不僅可以確定是否有vsd，同時(shí)可以測(cè)量缺損的大小和缺損的類型，以及有無(wú)其它合并癥，對(duì)手術(shù)選擇有很大價(jià)值。 m型顯示特征： 左房、左室大。 二尖瓣前葉曲線活動(dòng)振幅增大，為二尖瓣口流量增加所致。 肺動(dòng)脈增寬。 左室后壁與室間隔搏動(dòng)幅度增強(qiáng)，為左室負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)。 通過(guò)m型掃描，

23、可觀察到缺損。 2de型顯示特征： 左房、左室擴(kuò)大。 觀察到室間隔的缺損。 室間隔上翹，室間隔與左室后壁搏幅增強(qiáng)。 cdfi顯示特征：主要可見(jiàn)穿過(guò)室間隔的異常分流束（過(guò)隔血流）。在左向右分流時(shí)，于室間隔的右室面可見(jiàn)以紅色為主五色相間的異常分流束。 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（pda） 主肺動(dòng)脈分叉處與主動(dòng)脈弓鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端的動(dòng)脈導(dǎo)管，是胎兒血液循環(huán)正常通路，出生后逐漸閉鎖，如不閉鎖即為pda。因主動(dòng)脈壓力高于肺動(dòng)脈，所以收、舒兩期均產(chǎn)生左到右分流，肺循環(huán)血流量增多，加重左心負(fù)荷。分流量大者，引起肺動(dòng)脈高壓。發(fā)生右至左分流。 m型顯示特征： 左房擴(kuò)大。 左心室擴(kuò)大，室間隔與左室后壁搏動(dòng)增強(qiáng)。 肺動(dòng)脈高壓時(shí)

24、，肺動(dòng)脈瓣凹變淺消失。 2de型顯示特征： 左房、左室增大。 大血管短軸切面，左右肺動(dòng)脈分叉處與降主動(dòng)脈起始部溝通。 cdfi顯示特征： 通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管的異常分流束，起自降主動(dòng)脈，進(jìn)入主肺動(dòng)脈，份流束呈紅色。二尖瓣與主動(dòng)脈血流量增多。 法魯氏四聯(lián)癥（tof） 本病的心血管畸形包括：肺動(dòng)脈口狹窄，室間隔缺損，主動(dòng)脈右位騎跨室間隔上，右室肥大。本閏合并有卵圓孔未閉或房間隔缺損，稱法魯氏五聯(lián)癥：若只有肺動(dòng)脈狹窄、右室肥大和房間隔缺損時(shí)為法魯氏三聯(lián)癥。 m型顯示特征： 騎跨。 室間隔缺損。 右室、左室肥厚。 肺動(dòng)脈發(fā)育較差，不易探到或幅度較小。 2de型顯示特征： 室間隔與主動(dòng)脈前壁連續(xù)中斷（vsd）

25、肺動(dòng)脈狹窄。 由于室間隔與主動(dòng)脈前壁之間出現(xiàn)錯(cuò)位，主動(dòng)脈不同程度騎跨于室間隔之上。 右室及左室肥大，主動(dòng)脈擴(kuò)張。 cdfi顯示特征： 室間隔缺損處出現(xiàn)雙向分流束。 主肺動(dòng)脈內(nèi)或右室流出道內(nèi)出現(xiàn)射流束，呈五彩相間。 第二節(jié)超聲心動(dòng)圖診斷超聲心動(dòng)圖（ultrasound cardiography）是近代發(fā)展起來(lái)的新型診斷技術(shù)。它利用雷達(dá)掃描技術(shù)和聲波反射的特性，在熒光屏上顯示超聲波通過(guò)心各層結(jié)構(gòu)時(shí)發(fā)生的反射，形成灰階圖像，借以觀察心、大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)和搏動(dòng)狀態(tài)，了解房室收縮、舒張與瓣膜的關(guān)閉和開(kāi)放活動(dòng)的規(guī)律，為臨床提供具有重要價(jià)值的參考資料。由于對(duì)某些心臟病診斷的準(zhǔn)確性高、重復(fù)性強(qiáng)、方法簡(jiǎn)單且無(wú)損

26、傷和痛苦，而受到臨床的歡迎和重視。一、檢查方法超聲心動(dòng)圖有以下三種檢查方法：二維超聲心動(dòng)圖（two-dimensional echocardiography）：能顯示心、大血管的斷面輪廓和各種結(jié)構(gòu)空間關(guān)系的斷面形態(tài)，大小、聯(lián)結(jié)關(guān)系與活動(dòng)狀態(tài)，為斷面灰階圖像（圖3-2-23、24）。圖3-2-23心超聲胸骨旁長(zhǎng)軸斷面示意圖la.左心房mvl.二尖瓣lv.左心室avl.主動(dòng)脈瓣 rv. 右心室圖3-2-24心超聲心尖四腔室斷面示意圖la.左心房lv.左心室ra.右心房rv.右心室tvl.三尖瓣mvl.二尖瓣脈沖多普勒超聲心動(dòng)圖（pulsed doppler echocardiography）：觀察

27、血流的運(yùn)動(dòng)規(guī)律，確定血流紊亂的部位和方向。對(duì)于心間隔缺損、瓣膜的狹窄與關(guān)閉不全等具有較大的診斷價(jià)值。造影超聲波心動(dòng)圖（contrast echocardiography）：將超聲檢查用造影劑（錠氰藍(lán)綠、雙氧水、二氧化碳、碳酸氫鈉+維生素c）經(jīng)靜脈或?qū)Ч茏⑸洹Ｓ捎谠煊皠┰谘簝?nèi)產(chǎn)生微小氣泡，致使超聲波產(chǎn)生強(qiáng)烈的反射，形成云霧狀影像，能觀察各種心臟病的血液動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)臨床診斷具有重大價(jià)值。二、臨床應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)下述心臟病有診斷價(jià)值：心臟瓣膜病；二尖瓣狹窄和（或）關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂；三尖瓣和主動(dòng)脈瓣狹窄和（或）關(guān)閉不全。心肌病變：心肌梗死特別是室壁瘤的發(fā)現(xiàn)；物發(fā)性心肌病，以心腔擴(kuò)張為主的擴(kuò)張型

28、心肌病，以心壁增厚為主要表現(xiàn)的肥厚型心肌病。先天性心臟?。耗苡^察到房室間隔缺損、大血管轉(zhuǎn)位和血液分流的情況。其他；心包的增厚和積液。心臟內(nèi)和心旁的腫瘤，如心內(nèi)粘液瘤，心肌的腫瘤，心臟旁（縱隔）腫瘤等。項(xiàng)目名稱： 內(nèi)徑(mm) 部位名稱 厚度（ mm）左房 la 35 室間隔ivs <12 左室 lv 55 左室后壁lvpw<12升主動(dòng)脈 ao 35 右室壁 <3-4主肺動(dòng)脈 pa 30 左室壁 <9-12右房 ra 40×35 右室內(nèi)徑 <25左室流出道 18-40 右室流出道內(nèi)徑 18-35部位 分度 瓣口面積 (cm2 )二尖瓣狹窄最輕2.5輕度2.

29、0-2.4 輕-中度1.5-1.9中度1.0-1.4重度0.6-1.0最重度<0.5部位 分度瓣口面積 (cm2 )壓差主動(dòng)脈瓣狹窄 輕度1.6-1.1 20-50mmhg 中度1.0-0.75 20-50mmhg 重度 <0.7550-150mmhg 肺動(dòng)脈高壓分度壓力正常15-30mmhg輕度30-50mmhg 中度50-70mmhg重度>70mmhg分度lvef左室功能（lvef）正常>50輕度降低40-50中度降低30-40重度降低<30左室充盈功能<40歲>40歲左室等容舒張時(shí)間：（ivrt） 69±12ms 76±13m

30、se波減速時(shí)間：（edt）199±33msa峰e(cuò)峰流速比值：ea >1心包積液分級(jí): 微量2-3mm ,<50ml:房室溝 下后壁少量3-5mm ,50-100ml: 下后壁中量5-10mm ,100-301ml:房室溝 下后壁 心尖區(qū)大量:10-20mm ,300-1000ml整個(gè)心腔極大量:20-60mm ,1000-40000ml:明顯擺動(dòng)超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用的常見(jiàn)誤區(qū)_山東大學(xué)齊魯醫(yī)院_葛志明         迄今為止，超聲心動(dòng)圖如同心電圖技術(shù)一樣，業(yè)已成為臨床診斷各種心血管疾

31、病的常規(guī)和必需的客觀檢查手段。隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的飛速發(fā)展和臨床應(yīng)用的廣泛開(kāi)展，依據(jù)技術(shù)原理、檢查對(duì)象、診斷目的和應(yīng)用地點(diǎn)的不同，超聲心動(dòng)圖學(xué)已逐步派生出許多分支：例如依據(jù)技術(shù)原理不同而分為m型、二維、三維靜態(tài)和動(dòng)態(tài)（四維）超聲心動(dòng)圖、脈沖波和連續(xù)波多普勒超聲心動(dòng)圖、彩色多普勒血流顯像、組織多普勒顯像、聲學(xué)密度測(cè)定、彩色動(dòng)態(tài)顯像、數(shù)字化超聲心動(dòng)圖等；依據(jù)檢查對(duì)象不同而分為成人、兒童和胎兒超聲心動(dòng)圖等；依據(jù)診斷目的不同而分為經(jīng)胸、經(jīng)食管、血管內(nèi)、心臟內(nèi)、心外膜、手術(shù)中、負(fù)荷、對(duì)比和小型化手提超聲心動(dòng)圖等。另外，超聲心動(dòng)圖依據(jù)地點(diǎn)不同而廣泛應(yīng)用于超聲室、病床旁、心導(dǎo)管室、手術(shù)室、心臟監(jiān)護(hù)病房和急癥

32、科等許多場(chǎng)所。伴隨超聲心動(dòng)圖應(yīng)用領(lǐng)域的迅速不斷擴(kuò)大以及臨床診斷需求的日益增高，如何提高超聲心動(dòng)圖診斷心血管疾病的準(zhǔn)確性、減少誤診、避免漏診、遠(yuǎn)離誤區(qū)，已成為心血管病專科醫(yī)生和超聲心動(dòng)圖工作者所面臨的重大挑戰(zhàn)。     在臨床實(shí)踐中，要求心血管病?？漆t(yī)生和超聲心動(dòng)圖工作者勇于應(yīng)對(duì)這種挑戰(zhàn)，嚴(yán)格遵循指南原則，在實(shí)踐中增長(zhǎng)才干，努力提高超聲心動(dòng)圖診斷的準(zhǔn)確性、減少誤診、避免漏診和遠(yuǎn)離誤區(qū)。遠(yuǎn)離或避免誤區(qū)首當(dāng)其沖的任務(wù)是熟知、掌握和嚴(yán)格按照超聲心動(dòng)圖相關(guān)應(yīng)用指南來(lái)指導(dǎo)和規(guī)范超聲心動(dòng)圖的臨床應(yīng)用。1998年至今已發(fā)表的相關(guān)指南包括：美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（1998年）

33、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖應(yīng)用指南、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)（1999年）術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)用指南、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（1999年）急癥醫(yī)學(xué)中的超聲心動(dòng)圖、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（2000年）對(duì)比超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和指南、歐洲心臟學(xué)會(huì)（2001年）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖應(yīng)用建議指南、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（2001年）對(duì)比超聲心動(dòng)圖應(yīng)用指南、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和美國(guó)心血管麻醉師學(xué)會(huì)（2001年）圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖培訓(xùn)指南）、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（2002年）多普勒超聲心動(dòng)圖定量診斷建議、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（2002年）手提式心臟超聲裝置：新技術(shù)的應(yīng)用建議、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（2002）心臟切面影像的標(biāo)準(zhǔn)心肌節(jié)

34、段分類法和命名、美國(guó)心臟病學(xué)院、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（2003年）超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用指南修訂版、美國(guó)心臟病學(xué)院和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（2003年）超聲心動(dòng)圖應(yīng)用能力聲明、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（2003年）應(yīng)用二維和多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)自體瓣膜反流程度的建議、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（2004年）胎兒超聲心動(dòng)圖應(yīng)用指南和操作標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（2004年）超聲心動(dòng)圖在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用建議、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（2005年）數(shù)字超聲心動(dòng)圖應(yīng)用指南和建議、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（2005年）兒童獲得性或先天性心臟病經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖應(yīng)用指征和指南等10余項(xiàng)。在上述指南中，對(duì)涉及超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用的各個(gè)方面均

35、做出了嚴(yán)格的規(guī)范和要求。對(duì)超聲心動(dòng)圖工作者的基礎(chǔ)理論和超聲專業(yè)知識(shí)方面提出了具體要求，其中包括臨床應(yīng)用基本要求（表9-1）、不同檢查對(duì)象（成人、兒童或胎兒）的要求（表9-2）、不同類型超聲的技術(shù)要點(diǎn)（表9-3）、超聲心動(dòng)圖培訓(xùn)時(shí)間和法定檢查病例人數(shù)（表9-4）、特定類型超聲心動(dòng)圖診斷技能要求（表9-5）、不同超聲心動(dòng)圖技術(shù)定性和定量診斷特定病變時(shí)各自的優(yōu)點(diǎn)和限制性（表9-6）等等。在臨床實(shí)踐中，嚴(yán)格遵循各項(xiàng)指南中的工類建議，充分發(fā)揮超聲心動(dòng)圖技術(shù)在診斷心血管疾病中的作用，避免應(yīng)用指南中的類建議，并依據(jù)各種心血管疾病診斷要求不同，熟知現(xiàn)代超聲心動(dòng)圖儀中不同類型超聲技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和限制性，嚴(yán)格按照超聲

36、檢查的操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范要求等，均是避免或遠(yuǎn)離超聲誤區(qū)的重要前提。表9-1  超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用基本要求熟知超聲心動(dòng)圖影像產(chǎn)生和血流速度測(cè)量的物理原理熟練掌握超聲心動(dòng)圖儀的各種功能調(diào)節(jié)設(shè)置熟知正常心臟解剖結(jié)構(gòu)熟知獲得性和先天性心臟病所致解剖病理改變熟知正常血流的流體力學(xué)知識(shí)熟知獲得性和先天性心臟病所致血流病理改變表9-2   成人經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用要求達(dá)到表9-1所列的基本要求熟知超聲心動(dòng)圖的適應(yīng)證熟知每例患者的鑒別診斷問(wèn)題以及解決這些問(wèn)題所需的不同類型超聲技術(shù)熟練掌握超聲探頭的臨床操作熟知與超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果相關(guān)的心臟聽(tīng)診和心電圖知識(shí)能夠區(qū)分正確或不正確的超

37、聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果熟知超聲心動(dòng)圖的定量和半定量測(cè)量技術(shù)，能夠區(qū)分正確或不正確的定量診斷具備將檢查結(jié)果與患者、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和其他內(nèi)科醫(yī)師磋商溝通的能力熟知超聲心動(dòng)圖之外的替代檢查技術(shù)表9-3   不同類型超聲心動(dòng)圖的臨床應(yīng)用特點(diǎn) m型二維頻譜多普勒彩色多普勒經(jīng)食管超聲解剖病理     心腔大小室壁厚度心腔間關(guān)系二尖瓣早關(guān)閉二尖瓣收縮期     前向運(yùn)動(dòng)左室重量左室腫塊心房和右室腫塊瓣膜病理改變續(xù)表 m型二維頻譜多普勒彩色多普勒經(jīng)食管超聲間隔缺損心包積液功能評(píng)價(jià)

38、     左室整體     收縮功能室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)瓣膜狹窄程度瓣膜反流程度分流部位右室和肺動(dòng)脈     收縮壓左室充盈壓每搏量與心指數(shù)左室舒張功能運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)     識(shí)別缺血和存活心肌主動(dòng)脈疾病人工瓣評(píng)價(jià)表示：最有用。表示：無(wú)用。表示：用處較小表9-4 表9-4   成人超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用的培訓(xùn)分級(jí)方案 累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間最低檢查例數(shù)最少診斷例數(shù)1級(jí)3個(gè)月75例150

39、例2級(jí)6個(gè)月150（另75）例300（另150）例3級(jí)12個(gè)月300（另150）例750（另450）例表9-5   經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖所需知識(shí)和技術(shù)技能知識(shí)技能：達(dá)到表9-1所列的基本要求熟知經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的適應(yīng)證、禁忌證和風(fēng)險(xiǎn)充分考慮到每一臨床病例鑒別診斷熟知與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖相關(guān)的感染控制措施和電安全事項(xiàng)熟知鎮(zhèn)靜藥物的作用機(jī)制、副反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)，以及心肺監(jiān)護(hù)措施熟知經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖所顯示的正常心血管切面解剖結(jié)構(gòu)熟知獲得性和先天性心臟病所致心血管解剖改變及其在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖上的表現(xiàn)熟知經(jīng)胸和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的技術(shù)特點(diǎn)（包括何時(shí)應(yīng)用這些方法解決臨床特殊問(wèn)題）能夠區(qū)分正確或不正

40、確的超聲心動(dòng)圖資料，區(qū)分正確或不正確的經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果熟知與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)相關(guān)的其他心血管診斷方法具備將檢查結(jié)果與患者、其他醫(yī)務(wù)人員磋商溝通的能力技術(shù)技能：熟練掌握鎮(zhèn)靜藥物的安全有效使用熟練掌握應(yīng)用所有類型超聲心動(dòng)圖儀進(jìn)行完整經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查的技能具備將經(jīng)食管超聲探頭安全送入食管和胃，以及高速探頭位置獲取必需切面顯像和多普勒資料的能力具備正確使用超聲儀包括調(diào)節(jié)所有影響圖像質(zhì)量的功能鍵的能力熟知經(jīng)食管和經(jīng)胃窗口所顯示的心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常圖像，能夠區(qū)分正常和異常發(fā)現(xiàn)以及超聲偽像熟知超聲心動(dòng)圖資料的定性和定量分析方法具備書(shū)寫恰到好處的超聲心動(dòng)圖報(bào)告和作出相應(yīng)超聲診斷的能力表9-6&

41、#160;  超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)二尖瓣反流（mr）程度的優(yōu)點(diǎn)和限制性影像指標(biāo)優(yōu)點(diǎn)限制性左房和左室大小增大，提示慢性顯著mr且有預(yù)后意義，正常時(shí)可除外明顯的慢性mr急性mr時(shí)不增大二尖瓣葉和附屬裝置連枷樣瓣葉和乳頭肌斷裂提示顯著性mr其他的異常并不意味顯著性mr多普勒指標(biāo)  射流面積（彩色）簡(jiǎn)單快速篩選輕度或重度向心性mr，評(píng)價(jià)射流的空間位置易受技術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響，明顯低估偏心射流的程度縮流寬度（彩色）簡(jiǎn)便、可定量判定輕度或重度mr不宜定量評(píng)價(jià)多個(gè)mr射流，較小測(cè)量誤差可致較大高估或低估pisa法（彩色）可定量，nyquis極限為5060cm/s時(shí)出現(xiàn)血流會(huì)聚提示

42、顯著性mr，可測(cè)定有效反流瓣口面積和容量指標(biāo)不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)偏心射流，不能證實(shí)多個(gè)射流血流定量（pw）可定量，可證實(shí)多個(gè)和偏心射流，可測(cè)定有效反流瓣口面積和容量指標(biāo)二尖瓣和或瓣環(huán)鈣化時(shí)瓣環(huán)處的血流測(cè)定不可靠射流輪廓（cw）簡(jiǎn)單、容易僅可定性，提供補(bǔ)充性信息二尖瓣e波峰值流速簡(jiǎn)單、容易，明顯的a波可除外重度mr受左房壓、左室松弛、二尖瓣口面積和房顫影響，僅為補(bǔ)充性資料，不能定量評(píng)價(jià)mr程度肺靜脈血流簡(jiǎn)單，收縮期逆向血流特別提示重度mr受左房壓和房顫影響，當(dāng)mr射流射向取樣肺靜脈時(shí)準(zhǔn)確性降低一、“僅依據(jù)超聲指標(biāo)做出診斷”     例如，在應(yīng)用超聲心動(dòng)圖

43、評(píng)價(jià)心室舒張功能時(shí)，僅依據(jù)多普勒超聲所測(cè)定的個(gè)別異常指標(biāo)而作出心室舒張功能異常的診斷。     臨床上對(duì)心室舒張功能異常、舒張功能不全和舒張性心力衰竭的診斷意識(shí)日漸提高，特別是在應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性診斷技術(shù)診斷舒張功能異常方面，超聲心動(dòng)圖以其可重復(fù)性、簡(jiǎn)便性和獨(dú)特作用受到了廣泛的接受而占據(jù)著不可替代的位置，已使臨床醫(yī)師包括超聲心動(dòng)圖工作者的診斷意識(shí)、策略和技術(shù)日趨成熟。但在超聲心動(dòng)圖定性和定量評(píng)價(jià)心室舒張功能異常、舒張功能不全和舒張性心力衰竭方面仍然存在錯(cuò)誤的理解。特別是在基層醫(yī)院，因?yàn)槿狈?duì)心室舒張功能特性、心室舒張功能不全的全面認(rèn)識(shí)，或者過(guò)度依賴超聲心動(dòng)圖所測(cè)

44、定的個(gè)別指標(biāo)而作出不恰當(dāng)?shù)脑\斷。    理論上，心室舒張功能遠(yuǎn)較心室收縮功能復(fù)雜。生理學(xué)上將心室舒張過(guò)程分為等容舒張期、快速充盈期、緩慢充盈期和心房收縮期。所謂心室舒張是指心室肌纖維從收縮末長(zhǎng)度恢復(fù)到舒張末長(zhǎng)度的過(guò)程，由心肌的主動(dòng)松弛和被動(dòng)充盈兩部分構(gòu)成。心室（主動(dòng)）松弛性是指等容舒張期和快速充盈期肌纖維恢復(fù)至收縮前長(zhǎng)度和張力的能力，是消耗能量的主動(dòng)過(guò)程。被動(dòng)充盈是指緩慢充盈期和心房收縮期心室容積繼續(xù)增大的非耗能過(guò)程，常常以心室容量與壓力比值（順應(yīng)性）或其倒數(shù)（僵硬度）來(lái)反映。    文獻(xiàn)中所報(bào)道的超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左室主動(dòng)松弛的指標(biāo)主要

45、包括：左室壓力最大下降速率（-lvdpdt）：該值小于1100mmhgs為左室等容松弛減慢（正常對(duì)照為1864ms士390ms），肥厚型心肌?。?98ms士223ms）和充血性心力衰竭（1060ms士334ms）患者該值較低，而冠心病和高血壓性心臟病者該值或高或低；等容松弛時(shí)間（ivrt）：指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉和二尖瓣開(kāi)放之間的時(shí)間間期，可通過(guò)同步記錄的二尖瓣前向血流和左室流出道多普勒信號(hào)之間的距離測(cè)定，或者通過(guò)應(yīng)用m型超聲二尖瓣開(kāi)放和同步記錄的心音圖主動(dòng)脈瓣關(guān)閉之間的距離測(cè)量。ivrt的長(zhǎng)短取決于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉和二尖瓣開(kāi)放時(shí)的左室松弛性能和左室壓力幅度。年齡校正后的正常值為：小于30歲者ivrt=7

46、2ms士12ms；3050歲者ivrt=80ms土12ms；大于50歲者ivrt=84ms士12ms。ivrt延長(zhǎng)（分別大于92ms，100ms和105ms）是左室等客松弛減慢的證據(jù)。但是，ivrt正常不能除外左室松弛減慢，特別是當(dāng)左房壓力增高導(dǎo)致二尖瓣早開(kāi)放時(shí)ivrt可恢復(fù)至正常；左室壓力衰減時(shí)間常數(shù)（）：是評(píng)價(jià)左室等容松弛性能最常用的指標(biāo)，在大氣壓為零時(shí)，其正常值為33ms士8ms至36ms土6ms。應(yīng)用等容松弛期多普勒二尖瓣和主動(dòng)脈瓣反流信號(hào)可計(jì)算該指標(biāo)。值延長(zhǎng)可見(jiàn)于多種臨床情況例如不伴有室壁運(yùn)動(dòng)不良的冠心病和高血壓性左心室肥厚。    超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左室被

47、動(dòng)充盈的指標(biāo)主要包括：二尖瓣舒張?jiān)缙谘髯畲笏俣龋╡波）；ea比值（包括脈沖波多普勒和組織多普勒測(cè)定的同一測(cè)值）；e波減速時(shí)間（dt）；肺靜脈收縮和舒張期流速比值（sd）；左室舒張期擴(kuò)張度降低：當(dāng)左室舒張末容量指數(shù)正常（小于102ml/m2）或左室舒張末內(nèi)徑指數(shù)正常（小于32cm/m2），而左室舒張末壓（大于16mmhg）或平均肺靜脈壓（大于12mmhg）抬高提示左室舒張末擴(kuò)張度降低。多普勒二尖瓣血流a波減速時(shí)間縮短、逆向肺靜脈血流a波流速大于35cms、肺靜脈血流a波持續(xù)時(shí)間大于二尖瓣a波持續(xù)時(shí)間30ms等均提示左室舒張末期擴(kuò)張度降低。其中，肺靜脈血流a波持續(xù)時(shí)間大于二尖瓣a波持續(xù)時(shí)間30m

48、s預(yù)測(cè)左室舒張末壓大于15mmhg的敏感性為85%，特異性為79%；左室硬度增加：是指舒張期左室壓力相對(duì)于左室容量的改變（dp/dv），它等于舒張期壓力-容量關(guān)系中的斜率，其倒數(shù)是左室舒張順應(yīng)性（dvdp）。多普勒二尖瓣血流減速時(shí)間與左室硬度間存在相關(guān)關(guān)系。      在上述眾多指標(biāo)中，二尖瓣和肺靜脈血流頻譜是超聲心動(dòng)圖臨床評(píng)價(jià)左室充盈狀態(tài)的最常用指標(biāo)（特別是ea比值）。值得指出的是，左室舒張功能是一個(gè)復(fù)雜的概念，二尖瓣血流頻譜ea比值僅僅代表了心室的充盈狀態(tài)。一方面，該比值可反映病理狀態(tài)下心室充盈障礙，另一方面，該比值可表示因受到多種因素如心

49、率、負(fù)荷狀態(tài)、年齡等影響所致的非病理狀態(tài)下的心室充盈不良。此外，ea比值在不同心室前負(fù)荷和松弛狀態(tài)下與左室舒張功能之間也存在曲線關(guān)系（見(jiàn)圖9-1）。此外，當(dāng)左房壓力顯著增高和左室順應(yīng)性降低時(shí)二尖瓣血流頻譜會(huì)出現(xiàn)“假性正?；保╬seudonormalized），這一類型代表了心室松弛損害和限制性充盈之間的一個(gè)中間階段，表明當(dāng)異常舒張功能的進(jìn)一步惡化時(shí)可能出現(xiàn)正常的二尖瓣血流速度曲線，在做出診斷和判斷治療效果時(shí)有可能造成誤診。圖9-1  e/a比值與左室舒張功能之間的關(guān)系    在合理應(yīng)用二尖瓣血流頻譜解釋有關(guān)舒張功能的變化之前，首先應(yīng)密切結(jié)合臨床情況，充

50、分了解導(dǎo)致心室松弛受損的主要病理原因如心肌肥厚、心肌缺血、高血壓、心肌細(xì)胞外膠原沉積和纖維化、心室前后負(fù)荷異常、心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常、心動(dòng)過(guò)速和心室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)大同步等；導(dǎo)致心寶順應(yīng)性降低的主要病理原因如心肌肥厚、高血壓、心肌細(xì)胞外膠原沉積和纖維化、心肌細(xì)胞排列紊亂、心肌浸潤(rùn)、心包縮窄或受限和左右心室非同步性收縮和舒張等。其次，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到二尖瓣血流速度曲線表示的左室充盈是受年齡、呼吸、心臟前后負(fù)荷、心率等因素影響的。再次，應(yīng)熟知每一特定指標(biāo)應(yīng)用時(shí)的臨床價(jià)值和限制性（表9-7），盡可能測(cè)量多個(gè)反映心室舒張功能的指標(biāo)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，相互驗(yàn)證，檢出“假性正?；保M(jìn)而做出客觀、可靠的心室舒張功能的超

51、聲評(píng)價(jià)。表9-7  超聲心動(dòng)圖測(cè)定心室舒張功能測(cè)量部位和技術(shù)指標(biāo)注釋二尖瓣流入道（pw或cw）e,a,e/a,dt,ivrt,a波時(shí)間和舒張?jiān)缤砥诔溆笖?shù)所有指標(biāo)均為前負(fù)荷和操作者信賴性二尖瓣流入道（彩色m型）左室流入道傳播速度和斜率左室內(nèi)徑和操作者信賴性二尖瓣環(huán)（組織多普勒）間隔或側(cè)壁瓣環(huán)處充盈早期最大速度非前負(fù)荷信賴性，測(cè)值取決于取樣位置，與二尖瓣流入道聯(lián)合應(yīng)用可估測(cè)左房平均壓肺靜脈（pw）收縮/舒張期流速，a波持續(xù)時(shí)間和深度有助于鑒別正?；蚣傩哉D形左房面積/容量面積和容量及其變化與多普勒舒張功能指標(biāo)相關(guān)良好，可反映左房壓力緩慢增高下腔靜脈內(nèi)徑與右房平均壓相關(guān)，受呼吸影響注：e：二尖瓣e波，a：二尖瓣a波，e/a：二尖瓣e波和a波比值，dt：舒張時(shí)間，ivrt：等容舒張時(shí)間二、迎合臨床診斷或其他檢查結(jié)果而做出超聲診斷