最新失血性休克-病例模板

1、精品文檔綜合護(hù)理教程案例模版學(xué)生用教案失血性休克病人急救護(hù)理綜合訓(xùn)練一、背景資料失血性休克主要由于大血管破裂、腹部損傷引起的肝、脾破裂、消化性潰瘍、宮外孕、腫瘤自發(fā)破裂等原因引起大出血，當(dāng)出血量超過(guò)全身總血量的20%時(shí)，即可發(fā)生休克。失血性休克是外科最常見(jiàn)的休克之一，發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，常因多器官功能衰竭造成死亡。因此，臨床上在護(hù)理失血性休克病人時(shí)，應(yīng)迅速做好搶救前準(zhǔn)備工作，正確配合醫(yī)生實(shí)施各項(xiàng)搶救措施，嚴(yán)密觀察搶救過(guò)程中病情的變化，這些也是進(jìn)行失血性休克病人急救護(hù)理教學(xué)時(shí)的重點(diǎn)內(nèi)容。二、教學(xué)目標(biāo)1、初步學(xué)會(huì)失血性休克、脾破裂的臨床診斷思路。2、掌握失血性休克

2、病人的急救護(hù)理措施。3、熟悉急診手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。三、教學(xué)病例失血性休克病例姓名：劉梅性別：女年齡：26歲主 訴：左季肋部被汽車(chē)撞傷后疼痛，頭暈、無(wú)力半小時(shí)。病史摘要：下午6時(shí)左右騎自行車(chē)時(shí)被汽車(chē)撞傷，傷后感左季肋部疼痛，頭暈、無(wú)力， 半小時(shí)后被汽車(chē)司機(jī)急送到醫(yī)院。體格檢查：T 35 C、P 115 次/ 分、R 24 次 / 分、BP 80/55mmHg CVP IcmHO SPO 92%。痛苦面容、面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷。腹脹、全腹輕度壓痛、反跳痛和肌緊張，以左上腹明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱，其他查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：腹腔穿刺抽出不凝固的血液。情景設(shè)計(jì)1、初步評(píng)估該病人存在什

3、么疾病 ？有何依據(jù)？2、病人被送急診室，做為接診護(hù)士，應(yīng)立即采取的護(hù)理措施是什么？3 、10分鐘后病人仍然腹痛， T 36.5 C、P 103次/分、R 20次/分、BP 90/60mmHg CVP4cmHO SPO 94%,腹部體征同前，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步采取哪些護(hù)理措施？4、 經(jīng)過(guò)半小時(shí)的搶救，病人腹痛加重，生命體征好轉(zhuǎn)：T 36.5 C, P 103次/分，R 20 次/分，BP 90/60mmHg CVP4cmHO SPO 94% 全腹壓痛、反跳痛和肌緊張明顯，移動(dòng)性濁 音陽(yáng)性，腸鳴音消失。病人擬轉(zhuǎn)手術(shù)治療，術(shù)前半小時(shí)準(zhǔn)備工作有哪些？四、教學(xué)設(shè)計(jì)失血性休克病人急救護(hù)理綜合訓(xùn)練的教學(xué)設(shè)計(jì)步 驟

4、設(shè)計(jì)目的訓(xùn)練內(nèi)容教學(xué)情景等要求ECS病情編輯第步臨床 診斷 思維 訓(xùn)練1、脾破裂依據(jù)（1）病因：左上腹受傷史。（2）癥狀：左季肋部疼痛。（3）體征：腹脹、全腹輕度壓痛、反跳 痛和肌緊張，以左上腹明顯，移動(dòng)性濁音 陽(yáng)性，腸鳴音減弱。（4）輔助檢查：腹腔穿刺抽岀不凝固的 血液1、監(jiān)護(hù)儀顯示：T 35 °C、 P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHgCVP 1cmH 20、SPO 2 92%2、學(xué)生記錄：病因、主 要癥狀、陽(yáng)性體征、并列 出初步診斷。Set:液體丟失（血 液）1800mlSet:固定心率115下/分Set:分流分?jǐn)?shù)0.30Set:體溫35攝氏度Set:呼吸

5、頻率24次/分Set:阻力系數(shù)：靜脈回流3Set:瞬目慢2、失血性休克依據(jù)（1）病因：脾破裂。（2）癥狀：頭暈、無(wú)力。（3）體征 生命體征：血壓與脈壓差、脈搏、 呼吸、體溫情況。 專(zhuān)科體征：面色蒼白、表情淡漠、四 肢濕冷。1、監(jiān)護(hù)儀顯示：T 35 C、 P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHgCVP 1cmH 20、SPO 2 92%2、學(xué)生記錄：病因、主 要癥狀、陽(yáng)性體征、并列 出初步診斷。Set:固定心率115下/分Set:分流分?jǐn)?shù)0.30Set:體溫35攝氏度Set:呼吸頻率24次/分Set:阻力系數(shù)：靜脈回流3Set:瞬目慢第步該病人 急診入 院，需 立即采 取的護(hù)

6、理措施1、安置休克體位2、嚴(yán)密觀察生命體征，并詳細(xì)記錄3、保持呼吸道通暢：清除異物、吸氧4、迅速建立靜脈通路，輸液5、留置導(dǎo)尿管6、抽血：查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎 功能；血型和交叉配血試驗(yàn)，迅速輸血1、監(jiān)護(hù)儀顯示：T 35 C、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHgCVP 1cmH 2O、SPO 2 92%2、準(zhǔn)備面罩給氧裝置、 抽血用物。Set:固定心率115下/分Set:分流分?jǐn)?shù)0.30Set:體溫35攝氏度Set:呼吸頻率24 次/分Set:阻力系數(shù)：靜脈回流3Set:瞬目慢1、密切觀察病情注意神志、尿量變化，1、監(jiān)護(hù)儀顯示：TSet:輸血量（全血）500ml病人休

7、觀察T、P、R、BP，每1530 min記錄36.5 C，P 103 次/分，RSet:固定心率103下/分克癥狀一次，瞳孔對(duì)光反射情況，腹部情況（互20次/分，BPSet:分流分?jǐn)?shù)0.15第得到控動(dòng)1)90/60mmHgSet:體溫36.5攝氏度制，需2、詢(xún)問(wèn)病人病情（互動(dòng) 2）CVP 4cmH 2OSet:呼吸頻率20 次/分步進(jìn)一步3、禁食、胃腸減壓SPO 2 94%Set:阻力系數(shù)：靜脈回流做好的 護(hù)理措 施4、休克病人應(yīng)給予保暖，避免受寒5、按時(shí)給患者翻身，按摩受壓部位，防 止褥瘡發(fā)生6、保持患者輸液輸血、導(dǎo)尿管的通暢7、詳細(xì)記錄病情及各項(xiàng)搶救措施，準(zhǔn)確 記錄液體岀入量2、互動(dòng)1:腹

8、部觸診時(shí)， 模擬病人說(shuō)腹痛。3、互動(dòng)2：模擬病人主訴 口渴餓無(wú)力腹痛等，要 求進(jìn)食。4、準(zhǔn)備胃腸減壓用物2.5患者病 情穩(wěn)1、做好心理護(hù)理：病人有精神緊張，焦 慮不安和恐懼心理，護(hù)士應(yīng)向患者及家 屬解釋手術(shù)的重要性、意義和目的、手1、監(jiān)護(hù)儀顯示：T36.5 °C, P 90 次/分，R 20 次 /分，BP 105/70mmHgSet:輸血量（全血）500mlSet:固定心率90下/分第定，擬術(shù)過(guò)程及手術(shù)的安全性。（互動(dòng)3）CVP 6cmH 20Set:分流分?jǐn)?shù)0.02四轉(zhuǎn)手術(shù)2、青普皮試SPO 2 96%Set:體溫36.5攝氏度步室手3、備皮2、互動(dòng)3:我好緊張，Set:呼吸頻率

9、13 次/分術(shù)，術(shù)4、配血為什么要手術(shù)？能否不Set:阻力系數(shù)：靜脈回流前半小5、術(shù)前用藥：阿托品0.5mg +苯巴比開(kāi)刀？1.2時(shí)準(zhǔn)備妥鈉0.1肌內(nèi)注射。3、準(zhǔn)備備皮用物工作6、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察腹部情況。五、教學(xué)流程情景一：根據(jù)上述病例，初步評(píng)估該病人存在什么疾?。坑泻我罁?jù)？參考答案1、脾破裂依據(jù)：（1）病因 左上腹受傷史。（2）癥狀左季肋部疼痛。（3）體征 腹脹、全腹輕度壓痛、反跳痛和肌緊張，以左上腹明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱。（4）輔助檢查腹腔穿刺抽出不凝固的血液2、失血性休克依據(jù)：（1）病因脾破裂。（2）癥狀頭暈、無(wú)力。（3） 體征 生命體征：T 35 C、P 115 次/

10、 分、R 24 次/ 分、BP 80/55mmHg CVPIcmHO SPO 92%。專(zhuān)科體征：面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷。教學(xué)設(shè)計(jì)的目的情景一教學(xué)活動(dòng)的設(shè)計(jì)目的是訓(xùn)練學(xué)生形成正確的臨床診斷思維，能夠從病因、癥狀、體征、輔助檢查四個(gè)方面提出診斷依據(jù)，使得學(xué)生在臨床護(hù)理工作中，能從上述四個(gè)方面完整地、規(guī)范地書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷或記錄。此外，學(xué)生只有在熟悉某種疾病 的典型臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，才能正確進(jìn)行病情觀察，臨床診斷思維的訓(xùn)練，可以加強(qiáng)學(xué)生對(duì) 疾病的了解，使得學(xué)生知道怎樣通過(guò)對(duì)病人癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果的觀察，來(lái)了解病人通過(guò)搶救病情的變化。情景二 該病人被送急診室，做為接診護(hù)士，應(yīng)立即采取的護(hù)理措施有

11、哪些？參考答案1安置休克體位。2、測(cè)量或使用心電監(jiān)護(hù)了解目前病人的生命體征，并詳細(xì)記錄。3、 保持呼吸道通暢清除呼吸道異物、吸氧。4、迅速建立靜脈通路，輸液。5、留置導(dǎo)尿管。6、抽血 查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能；血型和交叉配血試驗(yàn)，迅速輸血。教學(xué)設(shè)計(jì)的目的學(xué)生在外科護(hù)理學(xué)、急救護(hù)理學(xué)等課程都學(xué)習(xí)過(guò)休克病人的急救護(hù)理措施，但真正遇到病人就措手不及，不知怎樣運(yùn)用，情景二教學(xué)設(shè)計(jì)目的就是訓(xùn)練學(xué)生，如果做為接診護(hù)士遇到剛送到急診室或病房的休克病人時(shí)，應(yīng)立即采取的急救護(hù)理措施的內(nèi)容、實(shí)施的順序和正確的操作方法。情景三：10分鐘后病人仍然腹痛， T 36.5 C、P 103次/分、R 20次/分、BP

12、90/60mmHgCVP 4cmHO SPO 94%,腹部體征同前，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步采取哪些護(hù)理措施？參考答案1、 密切觀察病情注意神志、尿量變化，觀察 T、P、R、BP,每1530 min記錄一次，瞳孔對(duì)光反射情況，腹部情況（互動(dòng)1:腹部觸診時(shí)說(shuō)腹痛）。2、 詢(xún)問(wèn)病人病情（互動(dòng)2 :病人主訴口渴、餓、無(wú)力、腹痛等癥狀，要求進(jìn)食， 如何幫助病人？）3、禁食、胃腸減壓。4、休克病人應(yīng)給予保暖，避免受寒。5、按時(shí)給患者翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡的發(fā)生。6、保持患者輸液輸血、導(dǎo)尿管的通暢。7、詳細(xì)記錄病情及各項(xiàng)搶救措施，準(zhǔn)確記錄液體出入量。教學(xué)設(shè)計(jì)的目的休克病人在搶救過(guò)程中護(hù)理的重要內(nèi)容之一就是做好病

13、人的病情觀察，情景三的教學(xué)設(shè)計(jì)目的是訓(xùn)練學(xué)生針對(duì)脾破裂引起的失血性休克病人進(jìn)行病 情觀察時(shí)，怎樣通過(guò)病情詢(xún)問(wèn)了解癥狀的變化情況？體征、輔助檢查重點(diǎn)應(yīng)觀察哪些 內(nèi)容？并與剛?cè)朐呵闆r進(jìn)行比較，明確目前病人通過(guò)搶救病情是好轉(zhuǎn)或是惡化。同時(shí) 讓學(xué)生知道病人入院后進(jìn)一步應(yīng)做好的護(hù)理措施有哪些？實(shí)施的順序和正確操作的方 法，特別強(qiáng)調(diào)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的訓(xùn)練。情景四：經(jīng)過(guò)半小時(shí)的搶救，病人腹痛加重，生命體征好轉(zhuǎn)：T 36.5 C, P 103次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg CVP 4cmHO SPO 94%,全腹壓痛、反跳痛和肌緊 張明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失。病人擬轉(zhuǎn)手術(shù)治療，術(shù)前半小時(shí)準(zhǔn)備工作有哪些？參考答案1、做好心理護(hù)理 （互動(dòng)3:我好緊張，為什么要手術(shù)？能否不開(kāi)刀）向患者及 家屬解釋手術(shù)的重要性、意義和目的、手術(shù)過(guò)程及