臨床一級質(zhì)控會議記錄

1、10月11日骨科一級質(zhì)控會議情況通報2017年10月11日下午17:30分，院領(lǐng)導(dǎo)班子成員及部分職能科室主任參加了骨科質(zhì)控小組活動會議，現(xiàn)將情況通報如下：一、骨科質(zhì)控會議內(nèi)容（科內(nèi)全員參加、有會議議題）:1. 科主任通報9月科室整體運行情況（出入院人次、平均住院日、工 作量、藥占比、人次均費用等）。2. 對骨科9月收住病種、手術(shù)級別匯總分析。3. 通報科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況；對運行、終木病歷問題進(jìn) 行分類匯總分析；對9月病歷書寫優(yōu)秀的*醫(yī)師,提議獎勵200元。4. 對9月抗菌藥物使用情況進(jìn)行匯總。5. 護(hù)士長通報科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量、院感管理、三必“ 6S”管理等情況。6. 臨床路徑管理員對9

2、月臨床路徑管理情況進(jìn)行匯總分析，并提出改 進(jìn)措施。7. 質(zhì)控結(jié)果和績效考核掛鉤。8. 開展膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)準(zhǔn)備情況（因時間關(guān)系未匯報）二、科室質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題：（一）、醫(yī)療質(zhì)量：1、病案首頁：診斷未標(biāo)明左或右16例、手術(shù)級別填寫錯誤9例、未 填寫血型3例、未填寫病理診斷2例。2、病歷:未詳細(xì)描述傷口情況5例、診新不全面1例。3、病程記錄：未記錄、分析輔助檢查結(jié)果（X線片、細(xì)菌培養(yǎng)）8例、 首次病程記錄未記錄進(jìn)入臨床路徑管理 5例、術(shù)后首次病程記錄注意事項錯誤5例、會診記錄未記錄或不規(guī)范3例、未按要求書寫上級醫(yī) 師查房記錄2例、術(shù)后發(fā)熱未記錄2例；病程記錄存在復(fù)制粘貼現(xiàn)象。4、手術(shù)記錄：未記錄清點器械情

3、況15例、無手術(shù)起止時間2例。5、輸血記錄:術(shù)后首次病程記錄及手術(shù)記錄未注明血型 4例、未填寫 輸血前九項化驗檢査結(jié)果1例。6、溝通告知：無授權(quán)委托書36例、未簽署重點監(jiān)控藥品使用同意書8例。7、 出院醫(yī)囑：出院醫(yī)囑簡單（無康復(fù)訓(xùn)練、未告知拆線時間）3例。&重要輔助檢查：骨折內(nèi)固定術(shù)后未開具X線片檢查1例。（二）、臨床路徑管理：1、出院167人次，符合進(jìn)入臨床路徑管理59例，病種覆蓋率35.33% 進(jìn)入37例，入組率62.71%;出現(xiàn)變異36例，變異率97%完成100% 納入路徑管理和出院人數(shù)之比不不達(dá)示 （22.16%）;入組率不達(dá)標(biāo)。（三）、藥事管理1、9月藥占比9.98%。2、國

4、基藥使用比例 57.32%、省基藥9.83%,合計67.15%3、住院患者抗菌藥物使用率47.1%（達(dá)標(biāo)）、送檢率12.8%（不達(dá)標(biāo)）。4、抗菌藥物超過4天以上的69例,最長16天；其中：內(nèi)固定取出5 例（最長7天）、骨折切復(fù)內(nèi)固定35例、外傷清創(chuàng)縫合18例、肌腱斷 裂縫合7例、其他4例；屬合理使用31例（45%）,不合理38例（55%）。（四）、臨床用血：見二.（一）.5（五）、醫(yī)療水平：1、收治病種以創(chuàng)傷為主，骨病、骨腫瘤病種極少。2、三、四手術(shù)比率低（50.52%）,四級手術(shù)僅1例。3、關(guān)節(jié)及近關(guān)節(jié)手術(shù)少（18例）（六）、護(hù)理質(zhì)量：1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量有待提高，責(zé)任護(hù)士不知曉患者信息；患者不

5、知曉責(zé) 任護(hù)士、醫(yī)師姓名；患者頭發(fā)亂、指甲過長、床單凌亂。2、護(hù)士對應(yīng)急預(yù)案流程掌握不全面（七）、院感管理：1、醫(yī)生手衛(wèi)生依從性差。2、醫(yī)生換藥有不不戴口罩、帽子現(xiàn)象。（八）、“三必6S”管理：1、病房環(huán)境衛(wèi)生情況差。2、護(hù)士更衣室地面物品品擺放亂。三、整改指施：1、組織認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫基本規(guī)范（利用每日早會時間）,加強運 行病歷質(zhì)量監(jiān)管，檢查結(jié)果和當(dāng)月績效掛鉤，同類問題連續(xù)出現(xiàn)加重 處罰。2、嚴(yán)格執(zhí)行落實醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為，強化風(fēng)險意識，對病人 或家屬做有效的溝通告知。3、學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床使用管理辦法，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物臨 床使用管理實施細(xì)則，下周請藥學(xué)室人員到科室進(jìn)行合理用藥檢查

6、 督導(dǎo)。4、提高認(rèn)識，轉(zhuǎn)變觀念,對符合進(jìn)入臨床路徑管理的病例必須納入路 徑管理,提高入組率；組織科內(nèi)根據(jù)收治的病種制定新的病種路徑版 本,擴大路徑病種覆蓋面；修訂骨科路徑表單，使之更便于管理。5、請院感辦到科室進(jìn)行院感檢查指導(dǎo)、培訓(xùn)。6、每周四上午定為科內(nèi)大查房時間，提前由醫(yī)療質(zhì)量管理員篩選出典 型病例。7、每周五下午為科室衛(wèi)生日，并進(jìn)行檢查，結(jié)果納入績效考核。四、院領(lǐng)導(dǎo)點評：1. 為建立健全科內(nèi)質(zhì)量管理體系，不讓科室質(zhì)控小組活動流于形式， 要求質(zhì)控科牽頭，指導(dǎo)全院各料質(zhì)控小組，根據(jù)本料實際情況制定一 級質(zhì)量控制方案，方案應(yīng)包括：工作計劃、監(jiān)測指標(biāo)、控制目標(biāo)、主要 措施、效果評價、信息反饋及考

7、評獎懲等內(nèi)容 ，科室每月召開一次質(zhì) 控小組會議，對上月質(zhì)控活動進(jìn)行科內(nèi)反饋。各項質(zhì)控工作及質(zhì)控流 程要形成長效機制。2. 科室每月質(zhì)控小組會議應(yīng)對本科醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、臨床路 徑、繼續(xù)教育、勞動紀(jì)律、設(shè)備管理、“三必6S”管理、安全管理等 整體運行情況進(jìn)行全方位點評，內(nèi)容涵蓋要全面、綜合性要強。3. 科室質(zhì)控小組會議反問題必須具體到人，包括存在問題的當(dāng)事人有 無整改？有無對其整改后的跟蹤記錄？具體處罰措施、有無和個人績效 掛鉤？都要詳細(xì)、真實記錄并反饋給科內(nèi)所有人員。科室管理不能“失 之于寬、失之于軟”，科主任及護(hù)士長一定要嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。4. 對于運行及終末病歷的質(zhì)控檢查結(jié)果，要有明確的獎

8、懲措施，質(zhì)控小組會議不僅要點評存在缺陷的病歷，而且對于優(yōu)秀病歷也要進(jìn)行科 內(nèi)展示,認(rèn)真學(xué)習(xí)。5. 對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療護(hù)理核心制度等方面的核 心內(nèi)容,應(yīng)作為科內(nèi)一級質(zhì)量控制的“高壓線”，對于過線的醫(yī)護(hù)人員 進(jìn)行嚴(yán)從重處罰，并有記錄。6. 對科內(nèi)存在的共性問題要進(jìn)行縱向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果評價。整改措施不能泛泛而談、要有具體的整改方案及整 改時限,不能避重就輕、淺嘗輒止。7. 科內(nèi)對醫(yī)護(hù)人員的一級質(zhì)控檢查結(jié)果必須和當(dāng)月績效掛鉤，并有記錄。實現(xiàn)各科室一級質(zhì)控結(jié)果院級使用，人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、 監(jiān)察室對全院醫(yī)護(hù)人員在職稱晉升、干部提拔、年終評先時，要調(diào)閱科內(nèi)一級