內(nèi)科學(xué)慢性腎衰竭第八版PPT課件

1、第1頁/共31頁CKD/CRF的患病率的患病率 美國成人美國成人CKD患病率患病率10.9%，CRF患病率患病率7.6%。 我國我國CKD患病率患病率8-10%。 慢性腎衰竭在人類死亡原因中占第五位至慢性腎衰竭在人類死亡原因中占第五位至第九位。第九位。第2頁/共31頁CKD/CRF的病因的病因 CRF病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、動脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病等）。酸性腎病等）。 發(fā)達(dá)國家：發(fā)達(dá)國家：糖尿病、高血壓糖尿病、高血壓。 發(fā)展中國

2、家：發(fā)展中國家：原發(fā)性腎小球腎炎原發(fā)性腎小球腎炎。第3頁/共31頁CRF進(jìn)展的危險因素進(jìn)展的危險因素 病程進(jìn)展有快有慢，有可逆也有不可逆。病程進(jìn)展有快有慢，有可逆也有不可逆。 CRF漸進(jìn)的危險因素：血糖、血壓、尿蛋白、漸進(jìn)的危險因素：血糖、血壓、尿蛋白、低蛋白血癥、吸煙等。低蛋白血癥、吸煙等。 CRF急性加重的危險因素：累及腎臟的疾病急性加重的危險因素：累及腎臟的疾?。I炎、高血壓、糖尿病、缺血性腎?。?fù)（腎炎、高血壓、糖尿病、缺血性腎?。?fù)發(fā)或加重；血容量不足；腎臟缺血；嚴(yán)重高發(fā)或加重；血容量不足；腎臟缺血；嚴(yán)重高血壓；腎毒性藥物；尿路梗阻；嚴(yán)重感染；血壓；腎毒性藥物；尿路梗阻；嚴(yán)重感染；高

3、鈣血癥；肝功能不全等。高鈣血癥；肝功能不全等。第4頁/共31頁CRF進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制 腎單位高濾過：高灌注、高濾過腎單位高濾過：高灌注、高濾過系膜增生、系膜增生、微動脈瘤形成、內(nèi)皮損傷、炎細(xì)胞浸潤、系微動脈瘤形成、內(nèi)皮損傷、炎細(xì)胞浸潤、系膜細(xì)胞凋亡膜細(xì)胞凋亡小球硬化。小球硬化。 腎單位高代謝：高代謝腎單位高代謝：高代謝小管耗氧增加小管耗氧增加氧氧自由基增多自由基增多補(bǔ)體激活補(bǔ)體激活小管小管-間質(zhì)損傷。間質(zhì)損傷。 細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化、細(xì)胞因子細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化、細(xì)胞因子-生長因子的作用、生長因子的作用、細(xì)胞凋亡增多、醛固酮增多。細(xì)胞凋亡增多、醛固酮增多。第5頁/共31頁尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥

4、癥狀的發(fā)生機(jī)制 尿毒癥患者體液內(nèi)約有尿毒癥患者體液內(nèi)約有200多種物質(zhì)高于正常，多種物質(zhì)高于正常，可能具有尿毒癥毒性的物質(zhì)約有可能具有尿毒癥毒性的物質(zhì)約有30余種，分余種，分為低分子、中分子、大分子。為低分子、中分子、大分子。 體液因子的缺乏，如促紅素、骨化三醇。體液因子的缺乏，如促紅素、骨化三醇。 營養(yǎng)素缺乏。營養(yǎng)素缺乏。第6頁/共31頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 不同階段，不同表現(xiàn)。早期癥狀缺如或癥不同階段，不同表現(xiàn)。早期癥狀缺如或癥狀輕微且無特異性，中期以后癥狀漸重，狀輕微且無特異性，中期以后癥狀漸重，可危及生命。可危及生命。第7頁/共31頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）水、電解質(zhì)代

5、謝紊亂（常見）1、代酸：輕中度腎衰（、代酸：輕中度腎衰（GFR25ml/min或或血肌酐血肌酐350mol/L）腎小管酸中毒腎小管酸中毒（陰離子間隙正常）；重度腎衰（陰離子間隙正常）；重度腎衰尿毒癥尿毒癥性酸中毒。嚴(yán)重酸中毒可表現(xiàn)為納差、嘔性酸中毒。嚴(yán)重酸中毒可表現(xiàn)為納差、嘔吐、乏力、深大呼吸。吐、乏力、深大呼吸。第8頁/共31頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）2、水鈉代謝紊亂：主要是水鈉潴留，有時、水鈉代謝紊亂：主要是水鈉潴留，有時也可為低血容量、低鈉血癥。也可為低血容量、低鈉血癥。3、鉀代謝紊亂：、鉀代謝紊亂：GFR下降至下降至20-25ml/min或

6、更低后，排鉀障礙，主要表現(xiàn)為高鉀血或更低后，排鉀障礙，主要表現(xiàn)為高鉀血癥。癥。第9頁/共31頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）4、鈣磷代謝紊亂：表現(xiàn)為低鈣高磷。、鈣磷代謝紊亂：表現(xiàn)為低鈣高磷。5、鎂代謝紊亂。、鎂代謝紊亂。第10頁/共31頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）4、鈣磷代謝紊亂：表現(xiàn)為低鈣高磷。、鈣磷代謝紊亂：表現(xiàn)為低鈣高磷。5、鎂代謝紊亂。、鎂代謝紊亂。第11頁/共31頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 蛋白、糖類、脂肪和維生素代謝紊亂蛋白、糖類、脂肪和維生素代謝紊亂1、氮質(zhì)血癥、低白蛋白血癥、必需氨基酸、氮質(zhì)血癥、低白蛋

7、白血癥、必需氨基酸缺乏。（負(fù)氮平衡、排泄障礙）缺乏。（負(fù)氮平衡、排泄障礙）2、糖耐量減低、低血糖癥。、糖耐量減低、低血糖癥。3、甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白、甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白降低。降低。4、VitA升高，升高，VitB6、葉酸缺乏。、葉酸缺乏。第12頁/共31頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)1、高血壓、左室肥厚。、高血壓、左室肥厚。2、心衰（最常見死亡原因）。心衰（最常見死亡原因）。3、尿毒癥心肌病。、尿毒癥心肌病。4、心包病變（血性積液）。、心包病變（血性積液）。 5、血管鈣化和動脈粥樣硬化。、血管鈣化和動脈粥樣硬化。第13頁/共31頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

8、 呼吸系統(tǒng)癥狀：主要為鈉水潴留和酸中毒呼吸系統(tǒng)癥狀：主要為鈉水潴留和酸中毒所所致癥狀。另外，注意尿毒癥肺水腫（蝶致癥狀。另外，注意尿毒癥肺水腫（蝶翼征）。翼征）。 胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、口腔異胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、口腔異味，消化道出血。味，消化道出血。 血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、出血。血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、出血。第14頁/共31頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：由輕至重神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：由輕至重。透析失衡。透析失衡綜合征，透析性癡呆。綜合征，透析性癡呆。 內(nèi)分泌功能紊亂：腎臟本身激素，其他激內(nèi)分泌功能紊亂：腎臟本身激素，其他激素水平異常。素水平異常。 骨骼病變：腎性骨營養(yǎng)不良，包括

9、纖維囊骨骼病變：腎性骨營養(yǎng)不良，包括纖維囊性骨炎、骨生成不良、骨軟化癥、骨質(zhì)疏性骨炎、骨生成不良、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥。松癥。第15頁/共31頁診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、相關(guān)檢查根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、相關(guān)檢查綜合分析。綜合分析。1、確認(rèn)腎功能不全（血肌酐升高。、確認(rèn)腎功能不全（血肌酐升高。GFR下下降）。降）。2、確定病程，急性還是慢性。、確定病程，急性還是慢性。3、注意最突出的問題，比如、注意最突出的問題，比如電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等。電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等。第16頁/共31頁診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別。與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別。 與急

10、性腎衰鑒別。與急性腎衰鑒別。 注意慢性腎衰急性加重和慢性腎衰合并急注意慢性腎衰急性加重和慢性腎衰合并急性腎衰。性腎衰。第17頁/共31頁治療治療 早中期早中期CRF的防治對策與措施的防治對策與措施提高對提高對CRF的警覺，注意早診斷早治療。對的警覺，注意早診斷早治療。對已有的腎臟病或可能導(dǎo)致受損害的疾患進(jìn)已有的腎臟病或可能導(dǎo)致受損害的疾患進(jìn)行積極有效的治療。行積極有效的治療。對早中期對早中期CRF進(jìn)行積極治療，延緩、停止或進(jìn)行積極治療，延緩、停止或逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)CRF的進(jìn)展。病因治療；消除危險的進(jìn)展。病因治療；消除危險因素；阻斷惡化途徑。因素；阻斷惡化途徑。第18頁/共31頁治療治療 早中期早中期C

11、RF的防治對策與措施的防治對策與措施1、及時、有效地控制血、及時、有效地控制血壓壓2、ACEI/ARB的作用的作用3、嚴(yán)格控制血糖、嚴(yán)格控制血糖4、控制蛋白尿、控制蛋白尿5、飲食治療、飲食治療6、其他：糾正貧血、減、其他：糾正貧血、減少毒素蓄積、調(diào)整血少毒素蓄積、調(diào)整血脂、戒煙。脂、戒煙。第19頁/共31頁治療治療 CRF的營養(yǎng)治療的營養(yǎng)治療1、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，必要時配合補(bǔ)充適量、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，必要時配合補(bǔ)充適量必需氨基酸和必需氨基酸和/或或-酮酸。酮酸。2、低磷飲食，必要時給予磷結(jié)合劑。、低磷飲食，必要時給予磷結(jié)合劑。3、保證熱量供給。、保證熱量供給。第20頁/共31頁治療治療 CRF的藥

12、物治療的藥物治療糾正酸中毒和水電解糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂質(zhì)紊亂1、糾正酸中毒：口服碳酸氫鈉，重者靜脈、糾正酸中毒：口服碳酸氫鈉，重者靜脈給藥，但應(yīng)注意心功能。給藥，但應(yīng)注意心功能。2、水鈉紊亂的防治：主要是防治鈉水潴留，、水鈉紊亂的防治：主要是防治鈉水潴留，低鹽飲食，配合袢利尿劑，不宜用噻嗪類低鹽飲食，配合袢利尿劑，不宜用噻嗪類及潴鉀利尿劑，必要時血液及潴鉀利尿劑，必要時血液 凈化治療。低鈉血癥凈化治療。低鈉血癥 少見。少見。第21頁/共31頁治療治療 CRF的藥物治療的藥物治療糾正酸中毒和水電解糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂質(zhì)紊亂3、高鉀血癥的防治：、高鉀血癥的防治：GFR25ml/min應(yīng)應(yīng)限

13、制鉀鹽攝入，同時糾正酸中毒，利用袢限制鉀鹽攝入，同時糾正酸中毒，利用袢利尿劑，促進(jìn)鉀的排泄。利尿劑，促進(jìn)鉀的排泄。高鉀的處理：高鉀的處理：糾正酸中毒袢利尿劑靜脈輸注葡萄糖、糾正酸中毒袢利尿劑靜脈輸注葡萄糖、胰島素溶液口服降鉀樹脂血液透析。胰島素溶液口服降鉀樹脂血液透析。第22頁/共31頁治療治療 CRF的藥物治療的藥物治療高血壓的治療高血壓的治療 1、不僅是為了控制高血壓相關(guān)癥狀，而且、不僅是為了控制高血壓相關(guān)癥狀，而且是為了保護(hù)靶是為了保護(hù)靶器官。器官。 2、ACEI/ARB/CCB最為常用，注意前二最為常用，注意前二者的副作用，者的副作用，CCB是最安全、降壓效果最是最安全、降壓效果最好的

14、。好的。第23頁/共31頁治療治療 CRF的藥物的藥物治療治療貧血的治療貧血的治療1、重組人促紅細(xì)胞生成素。、重組人促紅細(xì)胞生成素。2、治療開始的指征：、治療開始的指征：Hb100-110g/L，治，治療目標(biāo)為療目標(biāo)為Hb不高于不高于130g/L。3、注意缺鐵對療效的影響，必要時補(bǔ)充鐵、注意缺鐵對療效的影響，必要時補(bǔ)充鐵劑，靜脈或口服。劑，靜脈或口服。第24頁/共31頁治療治療 CRF的藥物的藥物治療治療鈣磷代謝紊亂和腎性鈣磷代謝紊亂和腎性骨病的治療骨病的治療1、GFR30ml/min時，開始限制磷攝入，時，開始限制磷攝入，可口服磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、氫氧化鋁，可口服磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、氫氧化鋁

15、，注意鈣磷乘積過高導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化。注意鈣磷乘積過高導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化。2、低鈣血癥注意口服骨化三醇低鈣血癥注意口服骨化三醇。第25頁/共31頁治療治療 CRF的藥物的藥物治療治療防治感染防治感染注意抗生素的腎毒性，及根據(jù)注意抗生素的腎毒性，及根據(jù)GFR調(diào)整藥物調(diào)整藥物劑量。劑量。第26頁/共31頁治療治療 CRF的藥物的藥物治療治療高脂血癥的治療高脂血癥的治療透析前患者與一般高脂血癥治療原則相同，透析前患者與一般高脂血癥治療原則相同，透析患者標(biāo)準(zhǔn)宜放寬。透析患者標(biāo)準(zhǔn)宜放寬。第27頁/共31頁治療治療 CRF的藥物的藥物治療治療吸附及導(dǎo)瀉療法吸附及導(dǎo)瀉療法透析前患者可應(yīng)用活性炭、大黃、甘露醇等透析前患者可應(yīng)用活性炭、大黃、甘露醇等藥物，通過胃腸道促進(jìn)尿毒癥毒素的排泄。藥物，通過胃腸道促進(jìn)尿毒癥毒素的排泄。第28頁/共31頁治療治療 CRF的藥物的藥物治療治療其他其他1、糖尿病患者隨、糖尿病患者隨GFR下降相應(yīng)調(diào)整胰島素下降相應(yīng)調(diào)整胰島素用量。用量。2、高尿酸血癥：一般不需要特殊處理，必、高尿酸血癥：一般不需要特殊處理，必要時予別嘌醇治療。要時予別嘌醇治療。3、皮膚瘙癢：抗組胺藥物、控制高磷、透