《金匱要略》治濕探微

1、金匱要略治濕探微濕為六淫之一 , 感人從皮毛而入先犯太陽 , 為陰邪易傷陽氣 , 此為外所致 ; 其在內(nèi)多因脾運(yùn)失司 , 水濕不運(yùn) , 或濕困脾胃致水濕內(nèi)停蘊(yùn)致其他臟腑病變 , 日久化熱形成濕熱。 其為病經(jīng)久纏綿難愈。 與風(fēng)、寒、暑形成風(fēng)濕、寒濕、暑濕等病癥 , 與臟腑為病形成濕困脾胃 , 寒濕困脾 , 脾虛濕阻 , 濕熱郁結(jié)肝膽 , 濕濁阻肺 , 濕阻腎虛等 , 與痰形成痰濕阻滯之濕痰癥 ; 與毒形成濕毒癥 , 與血形成濕阻血瘀癥?，F(xiàn)代很多疾病與濕有關(guān) , 如風(fēng)濕性心臟疾病 , 風(fēng)濕與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 , 皮膚病, 帶狀皰疹 , 中風(fēng), 肥胖, 糖尿病 , 感冒, 結(jié)石, 急慢性肝炎 , 急慢

2、性胃炎 , 幽門彎曲桿菌感染 , 急慢性支氣管炎 , 腎病 ,尖銳性濕疣 , 泌尿系感染 , 陽痿 , 不孕 , 性機(jī)能衰退等多種病患與濕邪為患相關(guān)聯(lián) ,而臨床采用祛濕、化濕、除濕之法治之而湊效。追探濕的病因病理 , 主證、治法、方藥對這些疾病的防治有著重要的臨床參考價值和指導(dǎo)意義。病因病機(jī) 濕病 , 有外濕和內(nèi)濕之別 , 外濕多因陰雨連綿 , 或久居濕地 , 或霧露曉行感而得之 ,內(nèi)濕則因脾虛不運(yùn) , 水濕內(nèi)停所致。金匱云 :“太陽病 , 關(guān)節(jié)疼痛而煩 , 脈沉而細(xì)者 , 此名濕痹” ,“濕家之為病 , 一身盡痛” ,“風(fēng)濕相摶 , 一身盡痛” , 均說明外感風(fēng)濕互相摶結(jié)作用于人體而出現(xiàn)上述

3、癥狀。內(nèi)濕則因脾虛不運(yùn) , 水濕內(nèi)停所致, 因外濕和內(nèi)濕 , 互相影響 , 素有內(nèi)濕之人 , 易感受外濕 , 而外濕傷人又可影響脾的運(yùn)化 , 腎的溫煦而生內(nèi)濕。尤在涇日 : 濕為六淫之.一 , 故其感人多如風(fēng)寒先在太陽 , 但風(fēng)寒傷于肌腠 , 而濕則流入關(guān)節(jié)。風(fēng)脈浮 ,寒脈緊 , 而濕脈則沉而細(xì) , 濕性濡滯而氣重著 , 故亦名痹。痹者閉也 , 其人平日土德不及而濕動于中 , 由是氣化不速而濕侵于外 ,外內(nèi)合邪為關(guān)節(jié)疼痛 , 為小便不利 , 大便反快治之者 , 必先逐內(nèi)濕 , 而后可以除外濕 , 故曰“當(dāng)利其小便”?？傊?, 外邪侵犯是發(fā)病的重要條件 ,金匱要略認(rèn)為濕邪入侵是成痹之主因 , 在

4、金匱中所論及痹證的文中有三分之二已明確指出痹證之成因與濕 (水、汗 ) 有密切關(guān)系 , 其次認(rèn)為風(fēng)與濕關(guān)系密切 , 濕性粘膩 ,風(fēng)濕之邪每易復(fù)合 , 在原文中多次提及的“風(fēng)濕相摶”“汗出當(dāng)風(fēng)”等。寒濕困脾 , 脾陽虛不運(yùn)化水濕腎陽不足不能溫化水濕則是本虛標(biāo)實(shí) , 濕邪病形成的又一病因病理特點(diǎn)。證治要覽 1 金匱為后世治濕確立了大法。在治濕方面金匱見解獨(dú)到?！帮L(fēng)濕相摶 , 一身盡痛 , 但當(dāng)汗出盡解” ,“若治風(fēng)濕者發(fā)其汗 , 但微久似欲汗出者 , 風(fēng)濕俱去也 , ”“濕痹之候 , 小便不利, 大便反快 , 但當(dāng)利其小便。”指出了治療濕邪為患治療方法 , 即治療風(fēng)濕可以汗而解 , 但應(yīng)微微汗出

5、, 以使風(fēng)濕俱出 , 若出汗過多 ,隨風(fēng)氣去 , 而濕邪尤存 , 故病不得愈 , 可用利小便之法 , 小便得利 , 則里濕自去 , 陽氣通濕痹可除。2 依照患者體質(zhì)強(qiáng)弱 , 感邪性質(zhì)及病變位置的深淺 , 闡述主證特點(diǎn)及具體方法。.2. 1 寒濕證治2. 1. 1寒濕侵犯肌表用通竅法主證 :濕家病 , 身疼發(fā)熱 ,面黃而喘 , 頭痛鼻塞而煩 , 其脈大 , 自能飲食 , 腹中和無病 , 病在頭中寒濕 , 故鼻塞。治法 : 宣通鼻竅散寒除濕。用藥納于鼻內(nèi)。以宣泄上焦寒濕 , 使肺氣通利邪除而病自愈 , 此法后世用之較少 , 值得借鑒 , 金匱雖未告知藥味 ,以臨床體會 , 應(yīng)選用蒼術(shù)、皂角、細(xì)辛、

6、羌活、藿香、白芷、川芎、甘松等。香散風(fēng)濕從竅而除。2. 1. 2 寒實(shí)在表屬表實(shí)證 用發(fā)汗法主證 : 濕家身煩疼。治法: 發(fā)其汗為宜 , 發(fā)汗解表 , 散寒除濕。方藥 :“可與麻黃加術(shù)湯”治之。提出了風(fēng)寒濕為患可微發(fā)汗從表而解。2. 1. 3寒濕歷節(jié)用溫陽散寒法主證 :病歷節(jié)不可屈伸 , 疼痛, 腳氣痛。治法 : 溫陽散寒扶正止痛。方用 : 烏頭湯治之。該條指出了寒濕為病及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 , 可用扶正通陽散寒止痛之法治之 , 該條川烏用蜂蜜煎值得效法 , 后世好多不注意此方法而忽之。2. 1. 4 寒濕陰黃健脾溫陽除濕法主證 : 腹?jié)M , 舌痿黃 , 躁不得睡。治法 :金匱雖未在該條提出 , 但

7、后世依據(jù)其癥候特點(diǎn)提出了溫陽散寒 , 除濕退黃 , 健脾的治療方法 , 在臨床運(yùn)用中收到較好效果。方藥 : 茵陳術(shù)附湯 , 茵陳理中湯 , 茵陳四逆湯等 , 濕邪為病與寒同侵肌體 , 不但形成近代的寒濕到關(guān)節(jié)炎 , 黃疸病也有因寒濕合而為致故為黃疸病提出了辨證用方的又一條路徑。.2. 2 風(fēng)濕證治 :2. 2. 1 風(fēng)濕在表證治 主證 : 一身盡痛 , 發(fā)熱 , 日脯所劇者 , 名風(fēng)濕 , 此病傷于汗出當(dāng)風(fēng) , 或久傷取冷所致也。 治法 : 解表除濕 , 宣利肺氣。方藥 :麻杏苡甘湯治之。以解表除濕 , 宣肺利氣 , 使風(fēng)濕之邪從微汗而解。2. 2. 2 風(fēng)濕表虛證治 主證 : 風(fēng)濕脈浮 ,

8、身重汗出惡風(fēng)。治法 : 益氣固表 , 驅(qū)逐風(fēng)濕。方藥 : 防己黃芪湯治之2. 2. 3 風(fēng)濕表陽虛證治溫經(jīng)散寒 , 祛風(fēng)除濕。主證 : 傷寒八九日 , 風(fēng)濕相摶 , 身體疼煩 , 不能自轉(zhuǎn)側(cè) , 不嘔不喝 , 脈浮虛而澀 , 或大便堅(jiān) , 小便自利。治則 : 溫經(jīng)散寒 , 祛風(fēng)除濕。方藥 : 桂枝附子湯主之, 去桂枝加白術(shù)湯主之。桂枝附子湯主治的風(fēng)濕 , 其病位在于肌表 ,去桂枝加白術(shù)湯治濕 , 其病位在里。桂枝附子湯即用桂枝湯去芍藥之酸斂以防留邪 , 加附子以振陽氣 , 桂附相合則助表陽以散寒 , 陽盛則濕化 , 姜棗甘草則調(diào)和營衛(wèi) , 共達(dá)溫經(jīng)散寒祛風(fēng)除濕之力。當(dāng)表陽虛病勢趨里則免再用桂枝

9、徒傷其表 , 加白術(shù)配合附子助里陽以勝濕 ,使?jié)駨睦锝狻１緱l論述了風(fēng)濕病兩種不同病理變化的證治。2. 2. 4 風(fēng)濕表里陽虛證治 溫經(jīng)除濕達(dá)表 主證 : 風(fēng)濕相傳 , 骨節(jié)疼煩 , 掣痛不得屈伸 , 近之則痛劇 , 汗出短氣 , 小便不利 , 惡風(fēng)不欲去衣 , 或身微腫者。治法 : 祛表濕 , 勝里濕。方藥 : 甘草附子湯治之用附子合白術(shù)以助勝濕 , 桂枝去風(fēng)和營祛表之濕 , 共湊扶正祛邪表里同治之功。.2. 2. 5 風(fēng)濕歷節(jié)證治祛風(fēng)除濕 , 通陽行痹。主證 : 諸肢節(jié)疼痛, 身體贏瘦 , 腳腫如脫 , 頭眩短氣 , 溫溫欲吐。治法 : 祛風(fēng)除濕 , 通陽行痹。方藥 :桂枝芍藥知母湯治之方中

10、以桂枝通陽氣達(dá)四肢 ,芍藥定痛, 知母消腫 , 佐麻黃、防風(fēng)祛風(fēng)逐濕 , 生姜和胃降逆止嘔 , 附子得桂枝通陽散寒止痛通絡(luò)效加 , 白術(shù)健脾勝濕 , 甘草和中 , 桂麻配白術(shù)能除表里之濕 , 白術(shù)、附子相合 , 溫經(jīng)除濕止痛 , 重用白術(shù)以健脾 , 利水除濕治腳腫如脫 , 重用生姜使在里的濕毒達(dá)表而解 , 從而治溫溫欲吐。2. 3 濕熱證治 治法 : 清熱利濕。濕與熱在體內(nèi)形成濕熱證相互蘊(yùn)釀為患在臨證多見。金匱原著雖未明確提出該型的證治 , 但在病證形成及用方上已指出濕熱證治的特點(diǎn)和方法 , 為后世濕熱證治的特點(diǎn)和方法 , 為后世濕熱病的形成和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。體現(xiàn)在黃疸并脈證治中。主證 :谷疸

11、之為病 , 寒熱不食 , 食即頭眩 , 心胸不安 , 久久發(fā)黃為谷疸。治則 : 清熱利濕退黃。方藥 : 茵陳蒿湯主之 , 方中以茵陳為主藥 , 清熱利濕 , 利膽退黃 , 山梔子為輔藥 , 清熱利尿 , 瀉三焦之火熱濕邪 , 使?jié)駸釓男”愣?, 臨床證實(shí)藥有顯著利膽作用。佐以大黃清熱瀉下 , 蕩滌積滯 , 使?jié)駸釓拇蟊愣?, 三藥相配共奏清熱利濕 , 利膽退黃之效 , 濕熱黃疸從二便而解。后世醫(yī)家對該病有所發(fā)展, 如濕溫、濕毒等。用藥特點(diǎn) 金匱在濕病的臨床診治中 , 治療用藥精煉 , 恰到好處 , 配伍上寒熱并用 , 祛邪扶正緊密結(jié)合。解表散濕從上而解 , 用.藥塞鼻值得臨床借鑒 , 在方

12、中藥味一般只有 4 5 味, 最多的是桂枝芍藥知母湯 , 但也只有 9 味, 在用藥頻率上 ,其中選用 3 次以上的藥物有 : 桂枝、麻黃、白術(shù)、附子、芍藥 ,黃芪、甘草、生姜 , 這些藥物大都有祛風(fēng)散寒 , 除濕之效 , 緊扣主證和治療大法 , 同時從白術(shù)、芍藥、黃芪、甘草的運(yùn)用上體現(xiàn)出仲景治痹祛邪不忘扶正的辨證思想。其個性體現(xiàn)在仲景組方用藥的靈活配伍 , 一藥多效 , 謹(jǐn)守病機(jī) , 臨證時發(fā)揮藥物最佳功效的辨證論治思維。如桂枝在前方中出現(xiàn)5 次之多, 在不同的方劑中發(fā)揮不同的效用。在麻黃加術(shù)湯中桂麻相配取其發(fā)汗增強(qiáng)之功 ,甘草附子湯中桂附同用 , 取其通陽化氣助附子溫陽散寒, 且有固表止汗

13、之效 , 桂枝芍藥知母湯中桂芍并用發(fā)揮其調(diào)和營衛(wèi) ,調(diào)中健脾作用。還有在治寒濕里 , 善用麻黃配白術(shù) , 以取其“微微欲汗出”濕從表解 , 且汗不太過 , 值得臨床借鑒。在濕熱黃疸中 , 茵陳,用水一斗煮至六升 , 再配清熱利尿 , 使?jié)駨男”愣?, 并用有利膽作用的梔子 , 再配清熱瀉下 , 蕩滌積滯 , 使?jié)耠S大便而出的大黃 , 服后二便通利 , 濕熱從二便而解 , 藥僅三味 , 配伍洽到好處 ,后世在治黃疸性肝炎中使用頗具療效。 總之濕邪為病 , 纏綿難愈 ,金匱從臨床角度給醫(yī)者提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)?！皾駷殛幮啊币讉枤?, 濕性粘滯重著 ,在臨床上多兼挾 , 少單獨(dú)出現(xiàn)。 醫(yī)家魏荔彤指出 “濕為無住著之邪 , 必依附于物而后行感之邪 , 沖附于風(fēng)寒不能中于表 ; 內(nèi)蘊(yùn)之濕 , 非附于寒熱不能中于里?！备杏诤畡t為“寒濕” , 挾風(fēng)寒則為“風(fēng)濕” , 兼熱家則為“濕熱”。張景岳說 :“濕與陰者為寒濕 , 濕從陽者為濕熱”。顧松園說“天之濕霧露雨雪是也 , 地之濕 , 冰水泥濘.是也 ; 人之濕也 , 汗出沾衣是也。飲食之濕 , 酒水、瓜果、乳