創(chuàng)傷性休克PPT課件

1、12021-10-27第1頁/共62頁22021-10-27一、一、休克的概念和分類休克的概念和分類 ShockShock是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少、組織血組織血液灌流不足液灌流不足引起的以微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙、代代謝障礙謝障礙和細(xì)胞受損細(xì)胞受損為特征的病理過程。休克惡化休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程。衰竭的病理過程。第2頁/共62頁32021-10-27 分分 類類休休 克克 病病 因因 分分 類類 始動環(huán)節(jié)分類始動環(huán)節(jié)分類 創(chuàng)傷性休創(chuàng)傷性休克克燒傷性休克燒傷性休克第3頁/共6

2、2頁42021-10-27類類 型型 特特 點(diǎn)點(diǎn)低動力型休克低動力型休克 低排高阻型休克心輸出量心輸出量，外周阻力，外周阻力，BP 低排低阻型休克低排低阻型休克心輸出量心輸出量，外周阻力，外周阻力，BP 心輸出量心輸出量，外周阻力，外周阻力，BP BP 高動力型休克高動力型休克(高排低阻型休克高排低阻型休克)血流動力學(xué)血流動力學(xué)- -分類分類(Classification of shock by hemodynamic characteristics)第4頁/共62頁52021-10-27二、創(chuàng)傷性休克的概念二、創(chuàng)傷性休克的概念 創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量有效循環(huán)血

3、量銳減，劇烈疼痛，心源性及神經(jīng)源性等多種因素綜合形成。因此，較失血性休克的病因、病理要復(fù)雜得多，重。第5頁/共62頁62021-10-27l發(fā)生率及死亡率與致傷物性質(zhì)、損傷部位、失血程度、生理狀況和傷后早期處理密切相關(guān)。l患病率占嚴(yán)重多發(fā)傷患病率的5050以上。l創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷救治中早期死亡最重要和最直接的原因。第6頁/共62頁72021-10-27三、創(chuàng)傷性休克的病理生理三、創(chuàng)傷性休克的病理生理1.1.血流動力學(xué)變化血流動力學(xué)變化 正常機(jī)體血壓的維持有賴于兩個基本因素： 心輸出量 保持穩(wěn)定 外周血管阻力 血壓血壓 = 心輸出量心輸出量 外周血管阻力外周血管阻力第7頁/共62頁82

4、021-10-27血管容量正常血管容量正常正常血液循環(huán)正常血液循環(huán)心泵功能正常心泵功能正常血容量充足血容量充足第8頁/共62頁92021-10-27血容量血容量心泵功能障礙心泵功能障礙血管功能障礙血管功能障礙休休克克休克的病理生理演示休克的病理生理演示圖圖第9頁/共62頁102021-10-27 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙在休克發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。 微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）- - 代償期代償期 微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）- - 抑制期抑制期 微循環(huán)衰竭期（DICDIC期）- - 失代償期失代償期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期 休克失代償期休克失代償期第10頁/

5、共62頁112021-10-27 微循環(huán)“只出不進(jìn)只出不進(jìn)”，組織液回吸收自身自身輸血輸血 動靜脈短路開放回心血量 組織灌注不足細(xì)胞缺氧動靜脈動靜脈間短路間短路開放開放微血管微血管及毛細(xì)及毛細(xì)血管前血管前括約肌括約肌收縮收縮第11頁/共62頁122021-10-27 微循環(huán)“只進(jìn)不出只進(jìn)不出”，回心血量減少； 血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加； 回心血量降低，心排出量減少，血壓下降。動靜脈動靜脈短路進(jìn)短路進(jìn)一步開一步開放放毛細(xì)血毛細(xì)血管前括管前括約肌舒約肌舒張而張而后括約后括約肌收縮肌收縮第12頁/共62頁132021-10-27組織細(xì)組織細(xì)胞缺乏胞缺乏有效灌有效灌注變性注變性壞死壞死紅細(xì)胞紅

6、細(xì)胞血小板血小板凝集形凝集形成微小成微小血栓血栓 微血管麻痹擴(kuò)張，“不灌不流，灌流停止不灌不流，灌流停止”； 血細(xì)胞黏附聚集，微血栓形成，發(fā)生DICDIC； 細(xì)胞破壞，組織器官受損，功能衰竭； 休克不可逆。第13頁/共62頁142021-10-27原原 始始病病 因因有效循環(huán)有效循環(huán)血容量血容量微循環(huán)微循環(huán)缺缺 血血微循環(huán)微循環(huán)淤淤 滯滯微循環(huán)微循環(huán)衰衰 竭竭細(xì)胞損壞細(xì)胞損壞器官衰竭器官衰竭 代償性代償性低血壓低血壓失代償性失代償性低血壓低血壓頑固性頑固性低血壓低血壓MOFMOF休克休克期期休克休克期期休克休克期期2.2.病理生理機(jī)制分病理生理機(jī)制分期期第14頁/共62頁152021-10-2

7、7第15頁/共62頁162021-10-27四、創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)與診斷四、創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)與診斷 創(chuàng)傷性休克與損傷部位、損傷程度和出血量密切相關(guān)，急診時必須根據(jù)傷情迅速得出判斷。l對危重傷員初診時，切不可只注意開放傷而忽略極有價值的創(chuàng)傷體征。l注意觀察傷員的面色、神志、呼吸情況、外出血、傷肢的姿態(tài)，以及衣服撕裂和被血跡污染的程度等，這對決定采取哪些急救措施，可以提供十分重要的依據(jù)。第16頁/共62頁172021-10-27診診 斷斷1. 創(chuàng)傷因創(chuàng)傷因素素2. 煩躁、意識障煩躁、意識障礙礙3. 脈搏脈搏100次分或不能觸次分或不能觸及及4. 四肢濕冷、再充盈時間四肢濕冷、再充盈時間2s

8、皮膚花斑、黏膜蒼白皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺發(fā)紺;尿量尿量0.5ml/(kgh)5. 收縮壓收縮壓90mmHg6. 脈壓差脈壓差30mmHg7. 高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30第17頁/共62頁182021-10-27臨床休克程度的評估休克休克程度程度估計估計出血出血量量皮膚皮膚溫度溫度膚色膚色口渴口渴神志神志血壓血壓(kPa)(kPa)脈搏脈搏( (次次/min)/min)血細(xì)胞血細(xì)胞比容比容中心中心靜脈靜脈壓壓尿量尿量休克休克前期前期1200.34明顯明顯降低降低515ml重度重度休克休克3540%冷濕冷濕蒼白到蒼白到紫紺、紫紺、紫斑紫斑嚴(yán)重嚴(yán)重口渴口渴淡漠淡漠

9、到昏到昏迷迷5.38.0/2.65.3難觸難觸或及或及12012時，表示血容量喪失30%50%。第19頁/共62頁202021-10-27 血壓脈率差法血壓脈率差法：正常值3050，數(shù)值由大變小，提示有休克趨勢。 計算方法：計算方法： 收縮壓(mmHg) 脈率數(shù)(次/min) = ？l正數(shù)：為正常；l如等于0，休克的臨界點(diǎn)； l如為負(fù)數(shù)，即休克，負(fù)數(shù)越小，休克越深；l由負(fù)數(shù)轉(zhuǎn)為0或正數(shù)，表示休克好轉(zhuǎn)。第20頁/共62頁212021-10-27實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查各臟器功能各臟器功能判斷出凝血判斷出凝血第21頁/共62頁222021-10-27輔助檢查輔助檢查X X線檢查線檢查 心電圖心電圖 血

10、流動力學(xué)血流動力學(xué) 微循環(huán)檢查微循環(huán)檢查 CVPCO（L/min） PCWP 第22頁/共62頁232021-10-27五、五、：1.1.基本原基本原則則休克休克治療治療去除原因、誘因去除原因、誘因 恢復(fù)有效循環(huán)血量恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙糾正微循環(huán)障礙 增進(jìn)心臟功能增進(jìn)心臟功能 恢復(fù)正常代謝恢復(fù)正常代謝 第23頁/共62頁242021-10-272. 搶救性治療搶救性治療（1）心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊救治邊檢查、邊診斷邊檢查、邊診斷先救治后診斷先救治后診斷進(jìn)行抗休克治療第24頁/共62頁252021-10-27搶救性治療（搶救性治療（2 2）盡快控制活動性

11、大出血盡快控制活動性大出血使用抗休克服使用抗休克服( (褲褲) )可增加可增加6002000ml的血液的血液第25頁/共62頁262021-10-27抗休克褲抗休克褲第26頁/共62頁272021-10-27 抗休克褲抗休克褲（anti-shock trousers，AST）是一種無創(chuàng)性治療措施，已逐漸推廣用作入院前的急救。已成功用于休克的急救。 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 收縮壓13.3kPa(100mmHg); 骨盆骨折和腹腔內(nèi)出血; 骨盆骨折和股骨骨折的固定。第27頁/共62頁282021-10-27l 禁忌癥：禁忌癥： 肺水腫； 顱腦損傷、出血；高血壓；胸內(nèi)出血。l 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：妊娠后期

12、腹部不能充氣，以免壓迫胎兒； 放氣時應(yīng)緩慢放氣，放氣過快可導(dǎo)致再休克；下肢嚴(yán)重?fù)p傷者慎用； 胸、腹部損傷者，可單用AST的下肢部分；使用控制在4h以內(nèi)，時間過長可發(fā)生下肢缺血性壞死。第28頁/共62頁292021-10-273. 3. 一般措施一般措施1 12 23 34 4l 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜l 吸氧吸氧l 禁食禁食l 減少搬動減少搬動l仰臥頭低位仰臥頭低位l下肢抬高下肢抬高2030l有心衰或肺有心衰或肺水腫者半臥水腫者半臥位或端坐位位或端坐位注注意意保保暖暖l 心電心電l 血壓血壓l 呼吸呼吸l 氧飽和度氧飽和度第29頁/共62頁302021-10-27一般措施（一般措施（2 2）5 56 67

13、78 8補(bǔ)補(bǔ)充充血血容容量量改改善善低低氧氧血血癥癥糾糾正正酸酸中中毒毒留留置置導(dǎo)導(dǎo)尿尿管管監(jiān)監(jiān)測測尿尿量量第30頁/共62頁312021-10-274. 4. 血管活性藥物血管活性藥物多巴胺多巴胺輕、中度休克：輕、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：重度休克：20-50g/(kgmin)與間羥胺聯(lián)用，與間羥胺聯(lián)用，100200g/min多巴酚多巴酚丁胺丁胺心功能減退：心功能減退：2.5-10g/(kgmin)心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：5%GS 200-300ml,2-4g/min第31頁/共62頁322021-10-27血管活性藥物血管

14、活性藥物（2 2）去甲腎去甲腎上腺素上腺素增加冠脈血流量，減少腎血流量增加冠脈血流量，減少腎血流量： 4-4-8g/min8g/min腎上腎上腺素腺素心肺復(fù)蘇：靜推，心肺復(fù)蘇：靜推， 可多次應(yīng)用可多次應(yīng)用 與多巴胺聯(lián)用，與多巴胺聯(lián)用， 100100200g/min200g/min第32頁/共62頁332021-10-27注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：l 休克早期：休克早期：不宜使用血管收縮藥物，因微血管已處于痙攣狀態(tài)，如再給予血管收縮藥，可使毛細(xì)血管血流更加淤滯，加重組織缺血、缺氧，使休克惡化。只有當(dāng)血壓下降，伴有明顯冠脈和腦動脈血流不足，又不能及時補(bǔ)充血容量時，可短程適量應(yīng)用。l 休克晚期休克晚期：微

15、血管呈癱瘓性擴(kuò)張，亦不宜使用血管收縮劑，否則將導(dǎo)致病情惡化。第33頁/共62頁342021-10-27 血管收縮劑和血管舒張劑在休克的救治過程中各有利弊，因此要正確處理血壓與組織灌流的關(guān)系，針對休克的發(fā)展過程，靈活應(yīng)用。兩種藥物都要求在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用。第34頁/共62頁352021-10-275. 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量晶晶/膠比膠比2.53：1Hct0.25或或Hb60g/L時時,補(bǔ)充補(bǔ)充RBC失血量的失血量的24倍倍速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液量補(bǔ)液種類補(bǔ)液種類實(shí)施實(shí)施先快后慢先快后慢速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整第35

16、頁/共62頁362021-10-27l 血壓血壓l 脈搏脈搏l 尿量尿量l CVPCVPl 紅細(xì)胞壓積等紅細(xì)胞壓積等l 有條件可行血有條件可行血流動力學(xué)監(jiān)測流動力學(xué)監(jiān)測補(bǔ)液監(jiān)測補(bǔ)液監(jiān)測 灌注良好指標(biāo)：灌注良好指標(biāo)：l 尿量尿量0.5ml/(kgh)l SBPSBP100mmHgl 脈壓脈壓30mmHgl CVPCVP：5.1 10.2cmH2O第36頁/共62頁372021-10-27 補(bǔ)液評價和監(jiān)護(hù)補(bǔ)液評價和監(jiān)護(hù)1休克糾正：休克糾正：生命體征平穩(wěn)、肢體變暖生命體征平穩(wěn)、肢體變暖2補(bǔ)液量不足：補(bǔ)液量不足：510min510min輸液輸液200ml200ml后后 血壓不變血壓不變3心功能不全：心

17、功能不全：補(bǔ)液量足，無出血，補(bǔ)液量足，無出血， 而血壓仍低而血壓仍低4交感神經(jīng)過度興奮：交感神經(jīng)過度興奮：病人煩躁病人煩躁 血壓增高血壓增高 第37頁/共62頁382021-10-27一般監(jiān)測指標(biāo)一般監(jiān)測指標(biāo)精精 神神 狀狀 態(tài)態(tài)皮皮 膚膚 溫溫 度、色度、色 澤澤血血 壓壓脈脈 率率尿尿 量量第38頁/共62頁392021-10-27特殊監(jiān)測指標(biāo)特殊監(jiān)測指標(biāo)胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)pHpH值值 心排出量心排出量心臟指數(shù)心臟指數(shù)動脈血動脈血乳酸分析乳酸分析DICDIC檢測檢測血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治龇蚊?xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓(6-15mmHg) 第39頁/共62頁402021-10-27輸液方法和輸液量

18、輸液方法和輸液量 補(bǔ)充液體的選擇：補(bǔ)充液體的選擇：晶體和膠體（液體電解質(zhì)濃度和正常血漿相似，滲透壓與全血相似） 晶體液：晶體液：常用平衡鹽液平衡鹽液、生理鹽水及林格液等。國內(nèi)外推薦平衡鹽液平衡鹽液作為搶救創(chuàng)傷失血性休克的首選藥物。6. 輸液種類和輸液量輸液種類和輸液量第40頁/共62頁412021-10-27 根據(jù)搶救成功經(jīng)驗(yàn)，大量快速失血時，最初1530min內(nèi)，經(jīng)數(shù)根靜脈通路輸入平衡鹽液2000ml，可阻止循環(huán)惡化，為輸血、止血贏得時間。 晶體溶液的濃度，目前認(rèn)為12%右旋糖酐-70效果最好。右旋糖酐與不同濃度的氯化鈉合用，以7.5%氯化鈉的效果最好，抗休克作用時間明顯延長。右旋糖酐（葡聚

19、糖）使用較廣，其中以右旋糖酐-70為主，可維持4h，但用量一般不宜多于1000ml，否則有出血傾向（干擾血小板功能所致）。第41頁/共62頁422021-10-27 血漿代用品：血漿代用品：分子量大，膠體滲透壓與血漿蛋白相似，能較長時間留于血管內(nèi)，因此擴(kuò)容療效明顯。 第42頁/共62頁432021-10-27l 代血漿代血漿409409：即超低分子右旋糖酐，可用于低血容量休克，一般用量為1500 2000ml。l 羥乙基淀粉羥乙基淀粉（代血漿706706）：近年被廣泛應(yīng)用。價格低，性能穩(wěn)定，無毒，無抗原性，對凝血無影響，擴(kuò)容作用好，維持時間比右旋糖酐長。6%羥乙基淀粉血中存留率4h為80%、2

20、4h為60%，24h后血中濃度漸低，并很快通過腎臟排除。第43頁/共62頁442021-10-27全血：全血：有攜氧能力，對出血性休克是理想的抗休克措施。注意：l 對中等以上出血不宜全部用庫存血來補(bǔ)足血容量（可能導(dǎo)致凝血障礙），應(yīng)輸入一定量新鮮血及電解質(zhì)液或血漿代用品，用以稀釋血液，以改善微循環(huán)和心輸出量。 l 對危重患者的輸血，最容易發(fā)生的錯誤是輸血量不足、輸血不及時和速度不夠快，而不是輸血過多。第44頁/共62頁452021-10-27l 危急情況下，早期輸注500ml全血的價值勝過晚期幾千毫升，在5min內(nèi)加壓輸血200 300ml的效果較1h內(nèi)輸入500ml更為明顯，所以患者明顯失血時

21、，應(yīng)毫不猶豫地輸血。中等程度以上的休克，一袋血用45min加壓輸完。l 患者不能耐受速度過快的主要表現(xiàn)是寒顫，減慢速度多半可以緩解。第45頁/共62頁462021-10-27 血漿：血漿：含有白蛋白、各種球蛋白（含有各種抗體）和電解質(zhì)（主要是鈉和氯離子）。具有很高的膠體滲透壓，能保持血容量，提高血壓，抗感染、增強(qiáng)抵抗力等功能。 第46頁/共62頁472021-10-277. 7. 糾正酸中毒糾正酸中毒l 休克的無氧代謝導(dǎo)致代謝性酸中毒，加重休克，使其他治療難以奏效。因此用堿堿性藥物性藥物糾正酸血癥已成為抗休克的主要措施之一。l 連續(xù)進(jìn)行血?dú)夥治觯瑴?zhǔn)確掌握酸堿紊亂及電解質(zhì)（特別是K+），并及時糾

22、正。第47頁/共62頁482021-10-27常用堿性藥物：常用堿性藥物： 5%5%碳酸氫鈉：碳酸氫鈉：為糾正代謝性酸中毒的首選藥物。首次用量為200ml。第48頁/共62頁492021-10-278. 8. 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用的應(yīng)用 對休克病人有一定的保護(hù)作用。l在補(bǔ)足血容量、糾正酸中毒之后，患者情況不見明顯改善，方可考慮應(yīng)用。l常用的藥物和劑量： 氫化可的松 1040mg/kg； 甲基強(qiáng)的松龍 30mg/kg； 地塞米松 13mg/kg。第49頁/共62頁502021-10-279. 9. 其他治療其他治療 給氧：給氧：保持呼吸道通暢、維持呼吸功能是預(yù)防和治療休克的基本條件

23、。一般用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，必要時氣管插管，呼吸機(jī)。第50頁/共62頁512021-10-27 利尿：利尿：大量輸液后休克糾正，如尿量24h內(nèi)在1000ml以下，少于輸液量1/10者，輸血速度和輸液量即應(yīng)降低，及時使用利尿劑。第51頁/共62頁522021-10-27 注意： 休克早期少用或不用葡萄糖，因休克是處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖并不降低，輸糖濃度高，可造成利尿丟失體液，降低電解質(zhì)濃度。第52頁/共62頁532021-10-27體位：體位：如有顱腦損傷或胸部傷，可用平臥位；如心肺功能不好，可采取“V”型姿勢，即頭部和軀干抬高2030，下肢抬高1520，利于下肢靜脈回流和改善呼吸。其他：其他：保持環(huán)

24、境安靜、鎮(zhèn)靜止痛、保暖。第53頁/共62頁542021-10-27休克治療注意事項(xiàng): 誤區(qū)：只升壓，不針對原發(fā)病處理 -低血容量休克，不補(bǔ)液或補(bǔ)液量不夠 -只補(bǔ)液，不看尿量 強(qiáng)調(diào)導(dǎo)尿留置和尿量的觀察：補(bǔ)液是否有效、升壓是否有效、無效的原因？ 密切觀察患者神智變化。第54頁/共62頁552021-10-27六、創(chuàng)傷性休克救治的新概六、創(chuàng)傷性休克救治的新概念念損傷控制外科損傷控制外科(damage control surgery，DCS)是近年來倍受關(guān)注的外科治療原則，是一種復(fù)雜外科問題應(yīng)急分期處理的新理念。DCS的雛形始于19世紀(jì)末肝外傷填塞止血，當(dāng)時有學(xué)者對嚴(yán)重創(chuàng)傷大失血患者采用分期手術(shù)，與初

25、期完成確定性手術(shù)相比較，前者可明顯提高生存率。1993年Rotondo正式提出了損傷控?fù)p傷控制制的概念，逐步建立DCS三階段救治原則： 初始簡化手術(shù)、休克復(fù)蘇和確定性手術(shù)初始簡化手術(shù)、休克復(fù)蘇和確定性手術(shù)。損傷控制的概念損傷控制的概念第55頁/共62頁562021-10-27DCS開始時主要針對危重瀕死腹部創(chuàng)傷的救治，近年來已將DCS發(fā)展到心胸外科、顱腦外科、血管外科和骨科等，特別是嚴(yán)重多發(fā)傷的臨床救治，顯著降低了這類患者的病死率。 實(shí)行DCS取決于創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度（如危及生命的多個系統(tǒng)損傷）和醫(yī)療資源/ /環(huán)境（如群體性災(zāi)害事故、戰(zhàn)場救治等）。因此，預(yù)先做出判斷，而不是等到傷情惡化到不可收拾時再