小細(xì)胞肺癌的綜合治療

1、發(fā)病率發(fā)病率 占整個(gè)肺癌的占整個(gè)肺癌的 20-25% 由于病理學(xué)的發(fā)展由于病理學(xué)的發(fā)展,發(fā)病率有發(fā)病率有 上升的趨勢(shì)。它是肺癌中惡性上升的趨勢(shì)。它是肺癌中惡性 程度最高的一種程度最高的一種,早期易發(fā)生早期易發(fā)生 全身廣泛轉(zhuǎn)移全身廣泛轉(zhuǎn)移,故被認(rèn)為是一故被認(rèn)為是一 種全身性的疾病種全身性的疾病12021/3/13小細(xì)胞肺癌的特點(diǎn)小細(xì)胞肺癌的特點(diǎn) 1 發(fā)病年齡發(fā)病年齡:40歲左右為發(fā)病高峰年齡歲左右為發(fā)病高峰年齡, 最小年齡為最小年齡為16歲歲; 2 具有特異的生物學(xué)行為具有特異的生物學(xué)行為,如惡性程度高、如惡性程度高、 生長快、倍增時(shí)間短、分裂指數(shù)高、早生長快、倍增時(shí)間短、分裂指數(shù)高、早 期出現(xiàn)

2、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移; 3 具有神經(jīng)內(nèi)分泌的功能具有神經(jīng)內(nèi)分泌的功能, 能合成和分泌能合成和分泌 多種激素、生物活性肽、蛋白及酶類多種激素、生物活性肽、蛋白及酶類, 如如ACTH、 ADH、PTH、NSE等等;22021/3/13 腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間 小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌 33 天天 腺腺 癌癌 183 天天 鱗鱗 癌癌 100 天天 大大 細(xì)細(xì) 胞胞 癌癌 93 天天32021/3/134 在胸片或在胸片或CT片上常常以肺門、縱隔淋巴片上常常以肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要表現(xiàn)結(jié)轉(zhuǎn)移為主要表現(xiàn),原發(fā)灶可以較小甚至原發(fā)灶可以較小甚至不易發(fā)現(xiàn)不易發(fā)現(xiàn),部分病人在治療過程中部分病人在治

3、療過程中 治療后才出現(xiàn)原發(fā)灶治療后才出現(xiàn)原發(fā)灶; 5 由于具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能由于具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能,臨床上常伴臨床上常伴 有肺癌的肺外表現(xiàn)有肺癌的肺外表現(xiàn),如柯興氏征、低鈉如柯興氏征、低鈉 血癥血癥;42021/3/13 肺癌的肺外表現(xiàn)肺癌的肺外表現(xiàn) 1 一般情況一般情況:食欲不振、消瘦、發(fā)燒、免疫食欲不振、消瘦、發(fā)燒、免疫 功能下降功能下降, 2 內(nèi)分泌內(nèi)分泌: 異位甲狀旁腺素分泌異位甲狀旁腺素分泌-高血鈣高血鈣 （多見于上皮細(xì)胞癌）（多見于上皮細(xì)胞癌）,異位異位 ACTH分泌分泌- 柯興氏綜合征柯興氏綜合征 （多見于小細(xì)胞肺癌）（多見于小細(xì)胞肺癌）,抗利抗利 尿激素分泌尿激素分泌-低血鈉（

4、多見小低血鈉（多見小 細(xì)細(xì) 胞癌）。胞癌）。52021/3/13 3 骨骼系統(tǒng)骨骼系統(tǒng):杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病 4 神經(jīng)肌肉神經(jīng)肌肉:癌性肌無力（癌性肌無力（Eaton-Lambert) 周圍神經(jīng)炎、多發(fā)性肌炎、亞急性肌周圍神經(jīng)炎、多發(fā)性肌炎、亞急性肌 萎縮。萎縮。 5 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng):貧血、粒細(xì)胞增多癥。貧血、粒細(xì)胞增多癥。 6 凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng):血栓性脈管炎、靜脈血栓、血栓性脈管炎、靜脈血栓、 非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、DIC等。等。 7 皮膚皮膚: 皮肌炎、硬皮病。皮肌炎、硬皮病。 8 腎臟腎臟: 腎病綜合征、腎小球腎炎。腎病綜合征、腎小球腎炎。6202

5、1/3/13病病 理理 癌細(xì)胞較小癌細(xì)胞較小,呈圓形或卵圓形呈圓形或卵圓形,類似淋巴類似淋巴細(xì)胞細(xì)胞,分裂像多見分裂像多見,人為地受擠壓現(xiàn)象明人為地受擠壓現(xiàn)象明顯。顯。 分三個(gè)亞型分三個(gè)亞型: 1 燕麥細(xì)胞型（淋巴細(xì)胞樣）占燕麥細(xì)胞型（淋巴細(xì)胞樣）占15% 2 中間型胞型（梭形細(xì)胞、多角形細(xì)胞中間型胞型（梭形細(xì)胞、多角形細(xì)胞 占占70% 3 混合細(xì)胞型混合細(xì)胞型 占占15%72021/3/13NSE對(duì)小細(xì)胞肺癌的診斷意義對(duì)小細(xì)胞肺癌的診斷意義 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是一種很）是一種很 有價(jià)值的分子生物學(xué)標(biāo)志物有價(jià)值的分子生物學(xué)標(biāo)志物,它可以作為它可以作為 肺癌和兒

6、童神經(jīng)母細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)志物。肺癌和兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)志物。 其意義其意義:1 小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌的鑒小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌的鑒 別診斷別診斷; 2 監(jiān)測(cè)病情、治療反應(yīng)及復(fù)發(fā)。監(jiān)測(cè)病情、治療反應(yīng)及復(fù)發(fā)。 正常人血清中正常人血清中NSE水平為水平為5-15ng/ml, SCLC 可明顯增高可明顯增高,25ng/ml。陽性率可高達(dá)。陽性率可高達(dá) 90%以上以上,而而NSCLC僅為僅為12%。 82021/3/13 7 自然生存期短自然生存期短,單一治療效果較差單一治療效果較差; 8 臨床上常采用綜合治療的方法臨床上常采用綜合治療的方法,化化 療和放療均較敏感療和放療均較敏感,預(yù)后好于非

7、小預(yù)后好于非小 細(xì)胞肺癌。細(xì)胞肺癌。92021/3/13轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑 1 直接蔓延直接蔓延:占占10-15%; 2 淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移:占占85%; 3 血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移:占占75-80%,死檢發(fā)現(xiàn)心臟轉(zhuǎn)移死檢發(fā)現(xiàn)心臟轉(zhuǎn)移15-35%,（心包（心包+心?。┬募。?心包轉(zhuǎn)移多于心心包轉(zhuǎn)移多于心肌肌,大多數(shù)病人兩者均有轉(zhuǎn)移大多數(shù)病人兩者均有轉(zhuǎn)移, 分化差的腫瘤轉(zhuǎn)移率比分化好的高分化差的腫瘤轉(zhuǎn)移率比分化好的高, 腎上腺轉(zhuǎn)移占腎上腺轉(zhuǎn)移占35-40%。102021/3/13 骨轉(zhuǎn)移時(shí)骨轉(zhuǎn)移時(shí):骨穿、骨穿、X片和片和ECT的陽性率的陽性率 骨穿陽性率骨穿陽性率:鱗鱗 癌癌 3.6% 大細(xì)胞癌大細(xì)胞癌

8、12.5% 腺腺 癌癌 18.5% 小細(xì)胞癌小細(xì)胞癌 46% （本院報(bào)告（本院報(bào)告32%） 骨髓陽性者骨髓陽性者,X片證實(shí)骨轉(zhuǎn)移僅占片證實(shí)骨轉(zhuǎn)移僅占16% 骨髓陽性者骨髓陽性者,ECT證實(shí)骨轉(zhuǎn)移占證實(shí)骨轉(zhuǎn)移占69.2% 骨髓陰性者骨髓陰性者,X片證實(shí)骨轉(zhuǎn)移占片證實(shí)骨轉(zhuǎn)移占3.5% 骨髓陰性者骨髓陰性者,ECT證實(shí)骨轉(zhuǎn)移占證實(shí)骨轉(zhuǎn)移占16% 112021/3/13臨床分期臨床分期按按1973年國際分期標(biāo)準(zhǔn)年國際分期標(biāo)準(zhǔn):1局限期局限期:腫瘤局限于一側(cè)胸腔腫瘤局限于一側(cè)胸腔,同側(cè)肺門、同同側(cè)肺門、同側(cè)縱隔及鎖骨上有無轉(zhuǎn)移側(cè)縱隔及鎖骨上有無轉(zhuǎn)移,合并少量胸腔積合并少量胸腔積液液,輕度上腔靜脈壓迫征。

9、輕度上腔靜脈壓迫征。2 廣泛期廣泛期:凡是病變超出局限期者均列入廣凡是病變超出局限期者均列入廣 期期,同時(shí)有中、大量胸腔積液、中或重度上腔同時(shí)有中、大量胸腔積液、中或重度上腔壓迫征、膈肌麻痹、對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)壓迫征、膈肌麻痹、對(duì)側(cè)縱隔、對(duì) 側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。122021/3/131993年中科院修改草案年中科院修改草案 ED1-對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)所骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)所骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ED2-少量胸腔積液少量胸腔積液 ED3-輕度上腔靜脈壓迫征輕度上腔靜脈壓迫征 ED4-膈肌麻痹膈肌麻痹 ED5-聲帶麻痹聲帶麻痹132021/3/13 治療前常規(guī)檢查治療前常規(guī)檢查 血常規(guī)

10、血常規(guī) 肝腎功能肝腎功能 心肺功能心肺功能 胸片或胸片或CT 腹部腹部B超超 腦腦CT 骨骨ECT 骨穿骨穿 支氣管鏡支氣管鏡142021/3/13 治療方法治療方法 手術(shù)手術(shù) 化療化療 放療放療 治療原則治療原則: 1 局限期局限期:先化放療先化放療,然后酌然后酌 情考慮能否手術(shù)。情考慮能否手術(shù)。 2 廣泛期廣泛期:以全身化療為主以全身化療為主,酌情姑息酌情姑息 放療。放療。 152021/3/13 局限期局限期-手術(shù)手術(shù)-化療、放療化療、放療 局限期局限期-先化后放或化放化先化后放或化放化-化療化療- 化療化療-放療放療 廣泛期廣泛期-化療化療-酌情放療酌情放療-化療化療 化療方案化療方案

11、:COME、COMC、 COMVP、CE-CAP162021/3/13 手術(shù)為主的綜合治療結(jié)果手術(shù)為主的綜合治療結(jié)果 分期分期 5年生存率年生存率 % 外院外院 本院本院 I 62 50 II 37 42.9 III 35 16.7172021/3/13 手術(shù)為主綜合治療的生存率手術(shù)為主綜合治療的生存率組別組別 1年年 % 3年年 % 5年年 %R0 49/53 92.4 24/41 58.5 14/32 43.8R1.2 7/11 63.6 1/6 16.7 0/6 0總計(jì)總計(jì) 56/64 87.5 25/47 53.2 14/38 36.8182021/3/13 胸部放射治療的地位胸部放射

12、治療的地位 化化+放與單化療結(jié)果比較放與單化療結(jié)果比較 療療 效效 化化+放組放組 單化組單化組 2 年生存率年生存率 28-38% 14-24% 5年生存率年生存率 15-25% 6-10% 中位生存期中位生存期 12-18月月 10-12月月 局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率 28-36% 64-82%192021/3/131992年兩個(gè)年兩個(gè)Meta-分析分析化放療綜合化放療綜合明顯提高生存率。明顯提高生存率。Pignon報(bào)告報(bào)告 13個(gè)隨機(jī)研究組個(gè)隨機(jī)研究組2140例病例病人人 3年生存率年生存率 化放療組化放療組 14.3% 單化療組單化療組 8.9% P=0.001202021/3/13 放放

13、 射射 治治 療療 1 放射部位放射部位 2 照射野的設(shè)計(jì)照射野的設(shè)計(jì) 3 照射劑量照射劑量 4 化放療的次序和時(shí)間化放療的次序和時(shí)間 5 腦預(yù)防性照射腦預(yù)防性照射 6 放射性肺炎放射性肺炎212021/3/13 放射治療部位放射治療部位 原發(fā)灶、同側(cè)肺門、原發(fā)灶、同側(cè)肺門、 雙側(cè)縱隔、上葉病變或上縱隔淋巴結(jié)雙側(cè)縱隔、上葉病變或上縱隔淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移時(shí)轉(zhuǎn)移時(shí),應(yīng)做鎖骨上預(yù)防照射應(yīng)做鎖骨上預(yù)防照射, DT40-50GY/4-5周。周。222021/3/13 照射野的設(shè)計(jì)照射野的設(shè)計(jì) 大野照射大野照射-化療前腫瘤體積化療前腫瘤體積 小野照射小野照射- 化療后腫瘤體積化療后腫瘤體積 照射野大小與局部復(fù)發(fā)

14、（照射野大小與局部復(fù)發(fā)（PR和和SD） 例數(shù)例數(shù) 局部復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā) 大野大野 93 32% 小野小野 98 28%232021/3/13 照射劑量照射劑量 放療劑量與局部復(fù)發(fā)放療劑量與局部復(fù)發(fā) 放療劑量（放療劑量（GY） 局部復(fù)發(fā)率（局部復(fù)發(fā)率（%） 35 79-90 40 43-23 45 39-16 50 36-25 60 30-13242021/3/13 放療總量與局部控制放療總量與局部控制Turrisi and Choi 總量（總量（GY） 局部控制率局部控制率% 40 0-31 40 55-77 45 58-75 60 53-96 Arriagada 45 58 50 75 60 6

15、2252021/3/13 不同放療劑量療效比較不同放療劑量療效比較 結(jié)結(jié) 果果 Coy 本本 院院 25Gy 37.5Gy 60Gy 中位生存期中位生存期 9.5月月 12 月月 15月月 肺內(nèi)復(fù)發(fā)率肺內(nèi)復(fù)發(fā)率 53% 46% 12% 縱隔復(fù)發(fā)率縱隔復(fù)發(fā)率 27% 17% 3% 野內(nèi)復(fù)發(fā)率野內(nèi)復(fù)發(fā)率 65% 60% 18%262021/3/13 放療劑量與失敗的關(guān)系放療劑量與失敗的關(guān)系 劑劑 量量 局部復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā) % 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 % 局局+遠(yuǎn)遠(yuǎn) %原發(fā)灶原發(fā)灶50Gy 縱隔縱隔30Gy 15/96 15.6 57/96 59.4 14/96 14.5原發(fā)灶原發(fā)灶60Gy縱隔縱隔60Gy

16、 10/90 11 64/90 71 5/90 5.6272021/3/13 放療劑量與生存放療劑量與生存劑劑 量量 1年年 % 3年年 % 5年年 % 中位生存中位生存期期原發(fā)灶原發(fā)灶50Gy縱縱 隔隔30Gy 40.6 18.6 12.5 10月月原發(fā)灶原發(fā)灶60Gy縱縱 隔隔 60Gy 52.2 18.9 15 14月月282021/3/13目前認(rèn)為目前認(rèn)為 小細(xì)胞肺癌合適的放射小細(xì)胞肺癌合適的放射 治療劑量為治療劑量為54-56Gy/5-6w292021/3/13 兩組近期療效比較兩組近期療效比較 （%）組組 別別 例數(shù)例數(shù) CR PR SD Pro先化后放組先化后放組 228 31.

17、6 44.3 10.5 5.7化放化組化放化組 214 25.7 54.7 11.2 3.7302021/3/13 兩組失敗原因比較（兩組失敗原因比較（%）組別組別 例數(shù)例數(shù) 局部復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā) 遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 局局+遠(yuǎn)遠(yuǎn)先化后放組先化后放組 228 28.5 51.3 6.1化放化組化放化組 214 26.6 49.5 8.4312021/3/13 加速超分割與常規(guī)放療比較加速超分割與常規(guī)放療比較 作者作者 N0. 5年生存率年生存率% 中位中位 生存期生存期 AHF-RT RT AHF-RT RT Turrisi 23 36 25 1987 胸內(nèi)復(fù)發(fā)率胸內(nèi)復(fù)發(fā)率% Turrisi 419

18、26 16 36 52 1999 322021/3/13 化放療的次序和時(shí)間化放療的次序和時(shí)間 1 序貫法序貫法 優(yōu)點(diǎn)減少同時(shí)治療所產(chǎn)生的嚴(yán)優(yōu)點(diǎn)減少同時(shí)治療所產(chǎn)生的嚴(yán) 重毒性反應(yīng)重毒性反應(yīng),缺點(diǎn)是治療強(qiáng)度缺點(diǎn)是治療強(qiáng)度 降低降低,腫瘤復(fù)發(fā)的可能性增加。腫瘤復(fù)發(fā)的可能性增加。332021/3/132 交替法交替法 其特點(diǎn)是能充分發(fā)揮同時(shí)和序其特點(diǎn)是能充分發(fā)揮同時(shí)和序 貫的優(yōu)越性貫的優(yōu)越性,化化 放療的短暫間放療的短暫間 隔而減少了毒性反應(yīng)隔而減少了毒性反應(yīng),同時(shí)也提同時(shí)也提 供了對(duì)微小轉(zhuǎn)移灶的早期化療。供了對(duì)微小轉(zhuǎn)移灶的早期化療。342021/3/133 同步法同步法 縮短整個(gè)治療時(shí)間縮短整個(gè)治

19、療時(shí)間,在短時(shí)間內(nèi)在短時(shí)間內(nèi) 獲得較大強(qiáng)度的治療獲得較大強(qiáng)度的治療,并對(duì)微小并對(duì)微小 轉(zhuǎn)移灶提供早期治療轉(zhuǎn)移灶提供早期治療,其主要缺其主要缺 點(diǎn)是毒性反應(yīng)大。點(diǎn)是毒性反應(yīng)大。352021/3/13 放射治療方式與療效放射治療方式與療效 N0 . 方式方式 5 年年 生存率生存率 Perr 426 單化單化 3% 同時(shí)同時(shí) 7% 序貫序貫 13% 本院本院 442 序貫序貫 17.1% 交替交替 17.6%362021/3/13 作作 者者 病例數(shù)病例數(shù) 早放療早放療 晚放療晚放療 Murray 308 155 153 Goto 231 118 113 Jeremic 103 52 51 結(jié)果結(jié)

20、果:無病生存率和總生存率早放療組無病生存率和總生存率早放療組 比晚放療好比晚放療好,P0.05。 372021/3/13 結(jié)結(jié) 論論 1 Walter and Hiroko認(rèn)為以認(rèn)為以CE或或PE方案為方案為 主化放療同步進(jìn)行是目前治療局限期小細(xì)主化放療同步進(jìn)行是目前治療局限期小細(xì) 胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療,在化療第在化療第6周開始放療周開始放療 2 Turrisi認(rèn)為認(rèn)為EP方癌化療同時(shí)加速超分割方癌化療同時(shí)加速超分割 放療應(yīng)作為局限期小細(xì)胞肺癌的常規(guī)治療。放療應(yīng)作為局限期小細(xì)胞肺癌的常規(guī)治療。 382021/3/13 預(yù)防性腦照射（預(yù)防性腦照射（PCI）腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率 初

21、診時(shí)初診時(shí) 10-14% 死亡時(shí)確診死亡時(shí)確診 33-42% 尸檢發(fā)現(xiàn)尸檢發(fā)現(xiàn) 50% 生存生存2年者年者 50-80%預(yù)防性照射目的預(yù)防性照射目的 降低腦轉(zhuǎn)移率降低腦轉(zhuǎn)移率,提高生存率。提高生存率。392021/3/13不主張作預(yù)防性腦照射的理由不主張作預(yù)防性腦照射的理由1可降低腦轉(zhuǎn)移率可降低腦轉(zhuǎn)移率,但沒有提高生存率但沒有提高生存率2 腦預(yù)防照射后仍有發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的可能腦預(yù)防照射后仍有發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的可能3 腦預(yù)防照射后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷腦預(yù)防照射后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷,生存生存大于大于2年年,神經(jīng)損傷可高達(dá)神經(jīng)損傷可高達(dá)45-63%4 出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移后再治療緩解率高出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移后再治療緩解率高402021/3/13 1999年年P(guān)ignon Meta-