COPD(內(nèi)科學(xué)授課)

1、 慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease（ ）新橋醫(yī)院呼吸科 白莉40歲以上人群總發(fā)病率8.2%男性12.4%女性5.1%copd患者總數(shù)32,000,000copd死亡人數(shù)1,600,000-2005中國中國copd流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果ncopd 是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病, 其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展, 伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。n急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。 慢性支氣管炎（慢性支氣管炎（chronic bronchitischronic bronchit

2、is）系指氣管、支氣管）系指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥慢性非特異性炎癥。 如患者每年咳嗽、咳痰達如患者每年咳嗽、咳痰達3 3個月個月以上，連續(xù)以上，連續(xù)2 2年年或更長，并或更長，并可可除外除外其他已知原因的慢性咳嗽，如肺結(jié)核等，可診斷為其他已知原因的慢性咳嗽，如肺結(jié)核等，可診斷為慢性支氣管炎。慢性支氣管炎。 肺氣腫肺氣腫(emphysema)(emphysema)是終末細支氣管遠端的氣腔是終末細支氣管遠端的氣腔( (包括呼吸包括呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出現(xiàn)異常持久的擴張，細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣

3、管的破壞而無明顯的肺纖維化。并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。當(dāng)慢性支氣管炎或/和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時，則診斷copd。如患者只有慢支炎或/和肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為copd。雖然慢性支氣管炎是最常見的原因，但并不是所有的慢性支氣管炎都會發(fā)展成copd。遺傳因素遺傳因素中型粒細胞趨化因子中型粒細胞趨化因子細胞因子細胞因子 (il-8)炎性介質(zhì)炎性介質(zhì) (ltb4)中性粒細胞彈性蛋白酶中性粒細胞彈性蛋白酶組織蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶 粘液過度分泌粘液過度分泌(慢性支氣管炎慢性支氣管炎)肺實質(zhì)破壞肺實質(zhì)破壞(肺氣腫肺氣腫)宿主因素宿主因

4、素放大機制放大機制source: peter j. barnes, mdn中央氣道：炎癥細胞浸潤表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細胞增多使黏液分泌增加。n外周氣道（內(nèi)徑2 mm的小支氣管和細支氣管），慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。ncopd患者肺實質(zhì)破壞按累計肺小葉的部位分為小葉中央型和全小葉型肺氣腫。粘液高分泌粘液高分泌纖毛功能失調(diào)纖毛功能失調(diào)氣管重建氣管重建肺實質(zhì)破壞肺實質(zhì)破壞肺泡附著喪失肺泡附著喪失彈性回縮減弱彈性回縮減弱全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)骨骼肌功能不良骨骼肌功能不良

5、氣流受限氣流受限（六）臨床表現(xiàn)（clinical manifestation）肺功能檢查確診copd的必備條件 吸入舒張劑后fev1/fvc70%fev1/fvc70%為不能完全可逆的氣流受限。fev1% 判斷copd嚴(yán)重程度rv、frc、tlc和rv/tlc增高。（七）實驗室檢查(laboratory examination)（七）實驗室檢查(laboratory examination)暴露于危險因素暴露于危險因素?zé)煵轃煵萋殬I(yè)職業(yè)室內(nèi)室內(nèi)/ /室外污染室外污染肺功能測定肺功能測定癥狀癥狀咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難（八）（八） 診斷（診斷（diagnosis）確診確診臨床診斷臨床診斷n

6、臨床癥狀臨床癥狀ngoldgold肺功能分級肺功能分級n評價急性加重風(fēng)險評價急性加重風(fēng)險n合并癥合并癥copdcopd嚴(yán)重程度分級嚴(yán)重程度分級評分評分呼吸困難嚴(yán)重程度呼吸困難嚴(yán)重程度0僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難1平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3在平地行走在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣

7、服時出現(xiàn)呼吸困難吸困難gold史(c)(a)(d)(b)copd綜合評估評估急性加重風(fēng)險風(fēng) 4險（氣 3流受限2分級 1）癥狀（mmrc 或 cat 評分）mmrc 0-1cat 2cat 10風(fēng)險2 （急性加重1）0global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease revised 201122治療目標(biāo)治療目標(biāo)教育藥物 非藥物 3、減輕癥狀改善運動能力改善健康狀態(tài)短期目標(biāo)減輕癥狀copd的穩(wěn)定期管理目標(biāo)26預(yù)防疾病進展預(yù)防和治療急性加重降低

8、死亡率長期目標(biāo)降低風(fēng)險global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease revised 2011長期家庭氧療（長期家庭氧療（ltotltot）指征）指征pao255mmhgpao255mmhg，sao288%sao288%，有或沒有高碳酸血有或沒有高碳酸血癥癥npao255-60mmhgpao255-60mmhg，并有高血壓、心衰、紅細胞增，并有高血壓、心衰、紅細胞增多癥多癥ltot(long term oxygen therapy)lto

9、t(long term oxygen therapy)方法方法鼻導(dǎo)管吸氧鼻導(dǎo)管吸氧 1-2l/min1-2l/min；15h/day15h/day舊版gold指南穩(wěn)定期藥物治療方案fev1/fvc 70% fev1/fvc 70% 50% fev1 80% fev1 80%預(yù)計值 預(yù)計值 fev1/fvc 70% 30% fev1 50%預(yù)計值fev1/fvc 70% fev1 30%預(yù)計值或者fev1 2 /年gold 3ics/labaor lamaics/labaor lamagold 22次/年gold 1saba or sama prnmmrc 0-1cat 2cat 10acbd2

10、9患者首選次選備選asama 必要時或saba 必要時lama或laba或saba 和 sama茶堿bcdlama或labaics + laba或lamaics + laba或lamalama 和 labalama 和 labaics 和 lama 或ics + laba 和 lama 或ics+laba 和 pde4抑制劑.或lama 和 laba 或lama 和 pde4抑制劑.saba 和/或 sama茶堿pde4抑制劑.saba 和/或 sama茶堿羧甲司坦saba 和/或 sama茶堿2011gold指南穩(wěn)定期藥物治療方案global strategy for the diagnos

11、is, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease revised 201130ncopdcopd急性加重急性加重最常見的原因為氣管支氣管樹感染（主要最常見的原因為氣管支氣管樹感染（主要為病毒或細菌感染）和空氣污染為病毒或細菌感染）和空氣污染n約約1/31/3的患者加重的原因難以確定的患者加重的原因難以確定 氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致） 排痰障礙 合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸 其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞。obaji & sethi. drugs and aging 2001;18:1-1114.2%14.2%31.2%31.2%14.0%14.0%6.4%6.4%3