醫(yī)院抗菌藥物分級管理實(shí)施細(xì)則

1、醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)縣醫(yī)院抗菌藥物分級管理實(shí)施細(xì)則 為了加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療和醫(yī)療安全。根據(jù)藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法等法律、法規(guī)和規(guī)章，結(jié)合我院實(shí)際，特制定我院抗菌藥物分級管理實(shí)施細(xì)則如下： 一、加強(qiáng)醫(yī)院組織管理、認(rèn)真履行工作職責(zé) （一）成立抗菌藥物管理工作組 在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成。 組長： 副組長：成員：并建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理

2、機(jī)制，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作。 （二）抗菌藥物管理工作組職責(zé) 貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實(shí)施；制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實(shí)施； 對抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施； 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。 二、加強(qiáng)抗菌藥物的管理、控制抗菌藥物的品種 醫(yī)院抗菌藥物品種控制在35種以內(nèi)；同一通用名稱抗菌藥物品種的注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1一2種。具有相似或相

3、同藥學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8 個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)。 三、實(shí)行抗菌藥物分級管理、限定處方醫(yī)師用藥級別 （一）抗菌藥物的分級管理：將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三級進(jìn)行管理。 非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方

4、面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。 特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。（2） 抗菌藥物的分級選用：預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。（3） 對醫(yī)師和藥師，進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，其培訓(xùn)和考核內(nèi)容如下： 1.藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法

5、、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、國家處方集等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；2.抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；3.細(xì)菌耐藥與抗菌藥物相互作用；4.抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。 （四）抗菌藥物的分級管理處方權(quán)的獲得1.醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格； 2.具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；3.具有副高級專業(yè)技術(shù)以上職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；4.臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌

6、藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方，并填寫使用會診單。5.特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。6.緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)限于1 天用量。7.門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方，且門診處方抗菌藥物的使用以單藥為主，原則上不超過3天量，最多不得超過7天（特殊病種用藥除外）。應(yīng)嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。 8.應(yīng)用我院供應(yīng)目錄外抗菌藥物，由臨床科室提出申請，并填寫抗菌藥物臨床應(yīng)用備案表，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)

7、格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物管理小組審核同意，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。（五）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作 1.分析各臨床科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)及時采取有效干預(yù)措施。 2.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物使用比例不超過20%，急診患者抗菌藥物使用比例不超過40%。住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺

8、疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。 （六）開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作 定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)措施。對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30 。 1.對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30 的抗菌藥物，須及時將預(yù)警信息通報(bào)本院醫(yī)務(wù)人員。2.對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。3.對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50 的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。4.對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75 的抗菌藥物，應(yīng)暫停臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌

9、耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。待添加的隱藏文字內(nèi)容1 （七)醫(yī)院在有條件的情況下，申請利用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。 四、抗菌藥物監(jiān)督管理（一）醫(yī)院處方點(diǎn)評小組，對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評，并將點(diǎn)評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。 （二）對抗菌藥物超常處方出現(xiàn)3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。 （三）醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)取消其抗菌藥物處方權(quán)。 1.抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的； 2.未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；3.未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；4.開具抗菌藥物處方牟取私利的。 （四）藥師連續(xù)3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。 （五）對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理： 1.使用