DBJT建筑工程施工安全資料管理規(guī)程附錄用表

1、附錄A 表A建筑工程施工安全資料分類表 資料 分類 卷內(nèi) 排 序 建筑工程施工安全資料名稱 表格編號 （資料來 源） 保存單位 建設(shè) 單位 監(jiān)理 單位 施工 單位 A 類 建 設(shè) 單 位 安 全 資 料 1 建設(shè)工程施工許可證粘貼單 表A1 V V V 2 建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督備案表 表A2 V V V 3 地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關(guān)資料 移交單 表A3 V V V 4 安全生產(chǎn)、文明施工措施費撥付情況及撥付憑 證 表A4 V V V 5 夜間施工審批手續(xù)粘貼單 表A5 V V V 6 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工 程專項施工方案報審表 表A6 V V V 7 建筑工程安全評價

2、表 表A7 V V V B 類 監(jiān) 理 B1 監(jiān) 理 單 1 委托監(jiān)理合同 監(jiān)理單位 V V 2 監(jiān)理人員名單，總監(jiān)理工程師注冊執(zhí)業(yè)資格 證，總監(jiān)理工程師及監(jiān)理工程師安全培訓(xùn)合 格證明 監(jiān)理單位 V V 3 監(jiān)理工程師安全責(zé)任書 監(jiān)理單位 V V 單 位 4 安全監(jiān)理規(guī)劃、安全監(jiān)理實施細則 監(jiān)理單位 V V 位 安 5 安全專題會議及安全例會紀要 監(jiān)理單位 V 安 全 6 安全監(jiān)理日志 監(jiān)理單位 V 全 管 資 料 理 資 7 有關(guān)監(jiān)管部門下發(fā)的安全隱患整改通知 單及回復(fù)單 監(jiān)理單位 V V V 料 1 安全基本條件報審表 表 V V V B2 監(jiān) 2 安全保證體系報審表 表 V V V 理

3、3 安全生產(chǎn)、文明施工措施費用報告表 表 V V V 單 4 危險性較大的分部分項工程清單報審表 表 V V 位 安 全 5 危險性較大的分部分項工程專項施工方案 報審表 表 V V 6 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程 專項施工方案報審表 表A6 V V V 工 7 危險性較大的分部分項工程驗收表 表 V V 作 用 8 建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施驗收申請 表 表 V V 表 9 機械設(shè)備報審表 表 V V 10 危險性較大的分部分項工程監(jiān)理巡視檢查 表 V 記錄 11 日常監(jiān)理安全檢查記錄 表 V 12 一般隱患監(jiān)理通知單 表 V V 13 一般隱患監(jiān)理通知回復(fù)單 表 V V 14

4、 重大隱患暫停施工令 表 V V V 15 重大隱患監(jiān)理報告書 表 V V 16 重大隱患整改復(fù)工申請表 表 V V V 17 拒不整改/停工監(jiān)理報告書 表 V V 資料分類 卷 內(nèi) 排 序 建筑工程施工安全資料名稱 表格編號 （資料來 源） 保存單位 建 設(shè) 單 位 監(jiān) 理 單 位 施 工 單 位 C 類 施 工 單 位 安 全 資 C2 安 全 管 理一 工程 項目基 本 情況 1 工程的基本信息、相關(guān)單位情況和項目管理 人員任命文件 表 V V V 2 安全組織保證體系圖、安全生產(chǎn)責(zé)任制及考 核辦法、安全管理目標、安全教育制度、安 全檢查制度等 表 V V V 3 項目部管理人員花名冊

5、表 C2.1.3 V V V 理 總包單 1 分包管理制度 施工單位 V 料 資 料 位對分 包單位 安全管 理 2 分包單位名稱清單 表 C2.2.2 V 3 分包單位勞務(wù)人員花名冊 表 C2.2.3 4 安全生產(chǎn)責(zé)任書 施工單位 V 5 安全專項檢查記錄 表 C2.2.5 V 安全生 產(chǎn) 責(zé)任制 1 安全生產(chǎn)責(zé)任制度 施工單位 V 2 安全生產(chǎn)責(zé)任書 施工單位 V 3 考核辦法和考核記錄 表 C2.3.3 V 安全目 標管理 1 安全管理目標 施工單位 V 2 達標計劃 施工單位 V 3 目標分解 表 C2.4.3 V 4 考核辦法和考核記錄 表 C2.4.4 V 施工 組織設(shè) 計和專 項

6、 施工方 案 1 施工組織設(shè)計 施工單位 V V V 2 危險性較大的分部分項工程清單 表 C2.5.2 V V V 3 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工 程清單 表 C2.5.3 V V V 4 危險性較大的分部分項工程安全專項施工方 案清單 表 C2.5.4 V V V 5 危險性較大的分部分項工程安全專項施工 萬案 施工單位 V V V 6 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工 表 C2.5.6 V V V 程安全專項施工方案清單 7 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工 程專項施工方案專家論證表 表 C2.5.7 V V V 8 報審表 表B 表 表A6 V V V 危險源 辨識與

7、 監(jiān)控 1 危險源識別和重大危險源管理制度 施工單位 V 2 危險源的識別和評價 表 C2.6.2 V 3 重大危險源清單 表 C2.6.3 V 4 重大危險源報告表 表 C2.6.4 V V 安全技 術(shù)交底 1 安全技術(shù)交底制度 施工單位 V 2 建筑工程分部工程安全技術(shù)交底清單 表 C2.7.2 V 3 建筑工程分項工程安全技術(shù)交底清單 表 C2.7.3 V 4 道路及排水工程安全技術(shù)交底清單 表 C2.7.4 V 5 橋涵工程安全技術(shù)交底清單 表 C2.7.5 V 6 安全技術(shù)交底 表 C2.7.6 V 保存單位 卷 表格編號 資料分類 建筑工程施工安全資料名稱 （資料來 源） 建設(shè) 單

8、位 監(jiān)理 單位 施工 單位 C 類 施 工 單 位 安 全 資 料 C2 安 全 管 理 資 料 安全 檢杳 1 安全生產(chǎn)檢查制度 施工單位 V 2 階段性安全綜合評價 施工單位 V 3 一般安全檢查記錄表 表 C2.8.3 V 4 上級單位（部門）檢查記錄粘貼單 表 C2.8.4 V 5 一般隱患整改通知單 表 C2.8.5 V 6 一般隱患整改反饋單 一般隱患監(jiān)理通知回復(fù)單 表 C2.8.6 表 V V 7 重大隱患報告單 重大隱患整改復(fù)工申請表 表 C2.8.7 表 V V 8 重大隱患臺賬 表 C2.8.8 V 9 “三違”處罰單 表 C2.8.9 V 10 專職安全管理人員日志 施工

9、單位 V 安全 教育 1 安全培訓(xùn)教育制度 施工單位 V 2 安全培訓(xùn)教育計劃 施工單位 V 3 項目、班組安全培訓(xùn)教育記錄卡 表 C2.9.3 V 4 日常安全培訓(xùn)教育記錄 表 C2.9.4 V 班前安 全 活動 1 班前安全活動制度 施工單位 V 2 班前安全活動記錄 表 C2.10.2 V 安全生 產(chǎn)、 文明施工 措施費 1 安全生產(chǎn)、文明施工措施費用管理制 度 施工單位 V 2 安全生產(chǎn)、文明施工措施費用清單 安全生產(chǎn)、文明施工措施費用報告表 表 C2.11.2 表 V V V 特種作 業(yè) 人員管理 1 特種作業(yè)人員管理制度 施工單位 V 2 項目部特種作業(yè)人員花名冊 表 C2.12.

10、2 V 安全防 護 設(shè)施材料 1 安全防護設(shè)施材料管理制度 施工單位 V 2 安全防護設(shè)施材料驗收表 表 C2.13.2 V 資料分類 卷 內(nèi) 排 序 建筑工程施工安全資料名稱 表格編號 （資料來 源） 保存單位 建設(shè) 單位 監(jiān)理 單位 施工 單位 C 類 施 工 單 位 安 全 資 C2 安 全 管 理 資 個人防 護 用品 1 個人防護用品的采購、驗收、登記、 發(fā)放、檢查等制度 施工單位 V 2 個人防護用品采購計劃表 表 C2.14.2 V 3 個人防護用品進場查驗登記表 表 C2.14.3 V 4 個人防護用品發(fā)放記錄 表 C2.14.4 V 5 個人防護用品檢查記錄 表 C2.14.

11、5 V 工傷事 1 生產(chǎn)安全事故報告調(diào)查和處理制度 施工單位 V 料 料 故 2 工傷事故月報表 表 C2.15.2 V 3 生產(chǎn)安全傷亡事故快報表 表 C2.15.3 V 4 傷亡事故調(diào)查處理的相關(guān)資料 施工單位 V 安全標 志 1 安全標志管理制度 施工單位 V 2 安全標志平面布置圖 表 C2.16.2 V 3 安全標志登記表 表 C2.16.3 V 應(yīng)急救 援 1 生產(chǎn)安全事故綜合應(yīng)急預(yù)案和專項 應(yīng)急預(yù)案 施工單位 V V 2 專項應(yīng)急預(yù)案清單 施工單位 V V 3 應(yīng)急救援人員名單 表 C2.17.3 V V 4 應(yīng)急救援器材清單 表 C2.17.4 V 5 應(yīng)急培訓(xùn)計劃 施工單位

12、V 6 應(yīng)急培訓(xùn)記錄 表 C2.17.6 V 7 應(yīng)急預(yù)案演練計劃與方案 施工單位 V 8 應(yīng)急演練記錄 表 C2.17.8 V 安全生 產(chǎn) 帶班 1 安全生產(chǎn)帶班制度 施工單位 V 2 帶班生產(chǎn)記錄 施工單位 V 3 請假手續(xù) 施工單位 V V V 其他 1 上級安全生產(chǎn)文件 施工單位 V 2 安全生產(chǎn)規(guī)章制度及各工種的安全生 產(chǎn)操作規(guī)程 施工單位 V 3 意外傷害保險保單、繳費憑證 施工單位 V 4 安全例會及其他安全會議記錄 施工單位 V 資料 分類 卷 內(nèi) 排 序 建筑工程施工安全資料名稱 表格編號 （資料來 源） 保存單位 建設(shè) 單位 監(jiān)理 單位 施工 單位 C 類 施 工 單 位

13、安 全 資 料 C3消 防保衛(wèi) 消防 1 消防安全管理組織機構(gòu) 施工單位 V 2 消防安全管理制度 施工單位 V 3 防火技術(shù)方案 施工單位 V 4 滅火及應(yīng)急疏散預(yù)案、演練記錄 施工單位 V 5 消防設(shè)施平面圖 施工單位 V 6 消防重點部位明細表 表 C3.1.6 V 7 消防設(shè)備、設(shè)施、器材登記表 表 C3.1.7 V 8 動火作業(yè)審批表 表 C3.1.8 V 保衛(wèi) 1 安全保衛(wèi)制度 施工單位 V 2 保衛(wèi)人員值班、巡查工作記錄 表 C3.2.2 V 3 來訪人員及車輛登記表 表 C3.2.3 V C4文 明施工 1 文明施工管理制度 施工單位 V 2 施工現(xiàn)場總平面布置圖 施工單位 V

14、 3 材料堆放平面圖 施工單位 V 4 急救藥品器材登記表 表 V 5 衛(wèi)生許可證和健康合格證 施工單位 V 6 噪聲監(jiān)測記錄 表 V C5基 坑工程 1 基坑專項方案 施工單位 V V 2 安全技術(shù)交底 表 C2.7.6 V 3 基坑支護驗收表 表 V 4 基坑支護沉降觀測記錄 基坑支護水平位移觀測記錄 表 C5.4.1 表 C5.4.2 V 5 人工挖孔樁防護檢查表 表 V 6 特殊部位氣體檢測記錄 表 V C6 洞口與 臨邊 1 洞口與臨邊安全防護方案 施工單位 V 2 安全技術(shù)交底 表 C2.7.6 V 3 臨邊防護驗收表 洞口防護驗收表 表 C6.3.1 表 C6.3.2 V 4 安

15、全防護設(shè)施拆除（移動）審批表 表 V C7 腳手架 工程 1 腳手架安裝方案 腳手架拆除方案 施工單位 V V 2 安全技術(shù)交底 表 C2.7.6 V 3 各類腳手架工程驗收表 表 C7.3.1 表 C7.3.2 表 C7.3.3 表 C7.3.4 表 C7.3.5 表 C7.3.6 表 C7.3.7 表 C7.3.8 V 4 腳手架拆除審批、監(jiān)控記錄 表 V 資料 分類 卷內(nèi) 排序 建筑工程施工安全資料名稱 表格編號 （資料來 源） 保存單位 建設(shè) 單位 監(jiān)理 單位 施工 單位 C 類 施 工 單 C8模 板工程 1 模板安裝方案 模板拆除方案 施工單位 V V 2 安全技術(shù)交底 表 C2.

16、7.6 V 3 模板工程驗收表 表 V 位 安 全 資 料 4 模板工程拆除審批監(jiān)控記錄 表 V C9 臨時 用電 1 臨時用電組織設(shè)計 施工單位 V V 2 安全技術(shù)交底 表 C2.7.6 V 3 臨時用電工程檢查驗收表 表 V 4 絕緣電阻測試記錄 表 V 5 接地電阻測試記錄 表 V 6 漏電保護器檢測記錄 表 V 7 電工安裝、調(diào)試、遷移、拆除工作記錄 表 V 8 電工巡檢、維修工作記錄 表 V C10 機械 設(shè)備 1 機械設(shè)備安全管理臺賬 表 V 2 機械設(shè)備進場驗收表 機械設(shè)備報審表 表 表 V 3 安全技術(shù)交底 表 C2.7.6 V 4 機械設(shè)備安裝檢查驗收表 表 C10.4.1

17、 表 C10.4.2 表 C10.4.3 表 C10.4.4 表 C10.4.5 表 C10.4.6 V 表 C10.4.7 表 C10.4.8 表 C10.4.9 表 C10.4.10 表 C10.4.1 表 C10.4.1： 表 C10.4.1： ) 5 機械設(shè)備日常運行記錄 表 V 6 機械設(shè)備維修保養(yǎng)記錄 表 V 1 建筑起重機械合格證書等 施工單位 V C11 2 建筑起重機械安拆單位及人貝證書等 施工單位 V 建筑起 重機械 3 安裝工程專項施工方案 拆卸工程專項施工方案 施工單位 V V 4 群塔作業(yè)平面布置圖 表 V 資料 卷內(nèi) 表格編號 保 存單位 分類 排序 建筑工程施工安

18、全資料名稱 （資料來 源） 建設(shè) 單位 監(jiān)理 單位 施工 單位 C C11 5 建筑起重機械安裝告知表 表 V 類 建筑 6 安全技術(shù)交底 表 C2.7.6 V 施 工 單 位 安 全 資 料 起重 機械 7 建筑起重機械基礎(chǔ)工程驗收記錄 表 V 8 建筑起重機械安裝（拆卸）過程記錄 表 V 9 塔式起重機安裝自檢表 施工升降機安裝自檢表 表 C11.9.1 表 C11.9.2 V 10 檢測報告 施工單位 V 11 建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施驗收申請表 塔式起重機安裝驗收表 施工升降機安裝驗收表 龍門架及井架物料提升機安裝驗收表 表 表 C11.11.1 表 C11.11.2 表 C11.

19、11.3 V 12 使用登記證 施工單位 V 13 塔式起重機頂升檢驗記錄 施工升降機加節(jié)驗收記錄 表 C11.13 表 C11.13.2 V 14 塔式起重機附著錨固檢驗記錄 表 V 15 建筑起重機械運行記錄 表 V 16 建筑起重機械定期維護檢測記錄 表 V C12 吊裝 工程 1 吊裝單位及人員證書 施工單位 V 2 吊裝工程方案 施工單位 V V 3 機械設(shè)備報審表 表 V 4 吊裝機械驗收表 表 V 5 安全技術(shù)交底 表 C2.7.6 V C13安 全評 價 1 階段性自評表 表 V 2 完工后安全評價表 表A7 V V V 3 安全監(jiān)管機構(gòu)評價結(jié)果 施工單位 V V V 附錄 B

20、 安全資料用表目次 1建設(shè)工程施工許可證粘貼單（表 A1） 37 2建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督備案表（表 A2） 38 3地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關(guān)資料移交單（表A3） 42 4安全生產(chǎn)、文明施工措施費撥付情況及撥付憑證（表A4） 43 5夜間施工審批手續(xù)粘貼單（表 A5） 44 6超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表（表A6） 45 7建筑工程安全評價表（表A7） 46 8 安全基本條件報審表（表）47 9 安全保證體系報審表（表）48 10 安全生產(chǎn)、文明施工措施費用報告表（表） 49 11 危險性較大的分部分項工程清單報審表（表） 50 12 危險性較大的分部分項工

21、程專項施工方案報審表（表） 51 13 危險性較大的分部分項工程驗收表（表） 52 14 建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施驗收申請表（表） 53 15 機械設(shè)備報審表（表） 54 16 危險性較大的分部分項工程監(jiān)理巡視檢查記錄（表） 55 17 日常監(jiān)理安全檢查記錄（表）56 18 一般隱患監(jiān)理通知單（表） 57 19 一般隱患監(jiān)理通知回復(fù)單（表） 58 20重大隱患暫停施工令（表） 59 21重大隱患監(jiān)理報告書（表） 60 22重大隱患整改復(fù)工申請表（表） 61 23拒不整改/停工監(jiān)理報告書（表） 62 24項目部管理人員花名冊（表 C2.1.3 63 25分包單位名稱清單（表C2.2.2） 6

22、4 26 分包單位勞務(wù)人員花名冊（表 C2.2.3 65 27總包單位對分包單位的安全專項檢查記錄（表C2.2.5） 66 28安全生產(chǎn)責(zé)任制考核記錄（表 C2.3.3 67 29項目安全目標責(zé)任分解圖（表 C2.4.3 68 30安全管理目標考核記錄（表 C2.4.4 69 31危險性較大的分部分項工程清單（表 C2.5.2 70 32超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單（表 C2.5.3 71 33危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案清單（表 C2.5.472 34 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案清單（表 C2.5.673 35 超過一定規(guī)模的危險性較大的

23、分部分項工程專項施工方案專家論證表（表 C2.5.7 74 36危險源辨識與風(fēng)險評價表（表 C2.6.2 75 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 重大危險源清單（表 C2.6.3 76 重大危險源報告表（表C2.6.4 77 建筑工程分部工程安全技術(shù)交底清單（表C2.7.2 78 建筑工程分項工程安全技術(shù)交底清單（表C2.7.3 79 道路及排水工程安全技術(shù)交底清單（表 C2.7.4 80 橋涵工程安全技術(shù)交底清單（表 C2.7.5 82 安全技術(shù)交底（表 C2.7.6 84 一般安全檢查記錄表（表C2.8.3 8

24、5 上級單位（部門）檢查記錄粘貼單（表 C2.8.4 86 一般隱患整改通知單（表C2.8.5 87 一般隱患整改反饋單（表C2.8.6 88 重大隱患報告單（表 C2.8.7） 89 重大隱患臺賬（表C2.8.8 90 “三違”處罰單（表 C2.8.9 91 項目、班組安全培訓(xùn)教育記錄卡（表 C2.9.3 92 日常安全培訓(xùn)教育記錄（表 C2.9.4 93 班前安全活動記錄（表 C2.10.2 94 安全生產(chǎn)、文明施工措施費用清單（表 C2.11.2 95 97 項目部特種作業(yè)人員花名冊（表 C2.12.2 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

25、70 71 72 73 74 安全防護設(shè)施材料驗收表（表 C2.13.2 98 個人防護用品采購計劃表（表 C2.14.2 99 個人防護用品進場查驗登記表（表 C2.14.3 100 個人防護用品發(fā)放記錄（表 C2.14.4 101 個人防護用品檢查記錄（表 C2.14.5 102 工傷事故月報表（表 C2.15.2 103 生產(chǎn)安全傷亡事故快報表（表 C2.15.3 104 安全標志平面布置圖（表 C2.16.2 105 安全標志登記表（表 C2.16.3 106 應(yīng)急救援人員名單（表 C2.17.3 107 應(yīng)急救援器材清單（表C2.17.4 108 應(yīng)急培訓(xùn)記錄（表 C2.17.6 1

26、09 應(yīng)急演練記錄（表 C2.17.8 110 消防重點部位明細表（表 C3.1.6 111 消防設(shè)備、設(shè)施、器材登記表（表 C3.1.7 112 動火作業(yè)審批表（表 C3.1.8 113 保衛(wèi)人員值班、巡查工作記錄（表 C3.2.2 114 來訪人員及車輛登記表（表 C3.2.3 115 116 急救藥品器材登記表（表 75噪聲監(jiān)測記錄（表） 117 76基坑支護驗收表（表） 118 77基坑支護沉降觀測記錄（表 C5.4.1） 119 78基坑支護水平位移觀測記錄（表 C5.4.2 120 79人工挖孔樁防護檢查表（表） 121 80特殊部位氣體檢測記錄（表） 122 81 臨邊防護驗收表

27、（表 C6.3.1） 123 82 洞口防護驗收表（表 C6.3.2 124 83安全防護設(shè)施拆除（移動）審批表（表） 125 84落地式扣件腳手架驗收表（表 C7.3.1） 126 85懸挑式腳手架驗收表（表C7.3.2 128 86附著式升降腳手架驗收表（表 C7.3.3 130 87液壓升降整體腳手架安裝驗收表（表 C7.3.4 133 88外掛防護架驗收表（表C7.3.5 135 89 高處作業(yè)吊籃驗收表（表 C7.3.6 136 90 卸料平臺（落地式）驗收表（表 C7.3.7） 138 91 懸挑式鋼平臺驗收表（表 C7.3.8 139 92腳手架拆除審批、監(jiān)控記錄（表） 140

28、93 模板工程驗收表（表） 141 94模板工程拆除審批監(jiān)控記錄（表） 142 95 臨時用電工程檢查驗收表（表） 143 96絕緣電阻測試記錄（表） 146 97 接地電阻測試記錄（表） 147 98漏電保護器檢測記錄（表） 148 99電工安裝、調(diào)試、遷移、拆除工作記錄（表） 149 100 電工巡檢、維修工作記錄（表） 150 101機械設(shè)備安全管理臺賬（表） 151 102 機械設(shè)備進場驗收表（表） 152 103 機械設(shè)備安裝驗收表（表 C10.4.1） 153 104 打樁、鉆孔機械檢查驗收表（表 C10.4.2 154 105 混凝土泵檢查驗收表（表 C10.4.3 155 10

29、6混凝土攪拌機安裝驗收表（表 C10.4.4 156 107 焊接機械安裝驗收表（表 C10.4.5 157 108鋼筋機械安裝驗收表（表 C10.4Q 158 109 平刨、壓刨安裝驗收表（表 C10.4.7） 159 110 圓盤鋸安裝驗收表（表 C10.4.8 160 111市政工程基層及路面施工機械安全檢查驗收表（表 C10.4.9 161 112市政工程汽吊及高架車等施工機械安全檢查驗收表（表 C10.4.10 162 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 163 市政工

30、程穩(wěn)定土及瀝青砼拌和平臺安全檢查驗收表（表 C10.4.11） 市政工程張拉設(shè)備安全檢查驗收表（表 C10.4.12 164 市政工程頂管設(shè)備安全檢查驗收表（表 C10.4.13 165 機械設(shè)備日常運行記錄（表） 166 機械設(shè)備維修保養(yǎng)記錄（表） 167 群塔作業(yè)平面布置圖（表） 168 建筑起重機械安裝告知表（表） 169 建筑起重機械基礎(chǔ)工程驗收記錄（表） 170 建筑起重機械安裝（拆卸）過程記錄（表） 171 塔式起重機安裝自檢表（表 C11.9.1） 172 施工升降機安裝自檢表（表 C11.9.2 178 塔式起重機安裝驗收表（表 C11.11.1 182 施工升降機安裝驗收表（

31、表 C11.11.2 184 龍門架及井架物料提升機安裝驗收表（表 C11.11.3 186 塔式起重機頂升檢驗記錄（表 C11.13.1 188 施工升降機加節(jié)驗收記錄（表 C11.13.2 189 塔式起重機附著錨固檢驗記錄（表） 190 建筑起重機械運行記錄（表） 191 建筑起重機械定期維護檢測記錄（表） 192 132吊裝機械驗收表（表） 193 133建筑工程項目施工安全綜合評價（表） 194 表A1建設(shè)工程施工許可證粘貼單 （建設(shè)工程施工許可證復(fù)印件粘貼處） 表A2建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督備案表 安全監(jiān)督備案登記證號: 工程名稱 工程地址 工程類別 （房屋建筑、市政工程、裝飾裝 修）

32、 工程規(guī)模 總造價 建筑高度 結(jié)構(gòu)類型 層數(shù) 計劃開竣工日期 擬創(chuàng)建標準化工地 （省級、市級、縣 級） 建 設(shè) 單 位 建設(shè)單位 法定代表人 項目負責(zé)人 移動電話 其他管理人 員 年齡 職務(wù) 職稱 專業(yè) 分工 備注 監(jiān) 理 單 位 監(jiān)理單位 法定代表人 資質(zhì)證號 資質(zhì)等級 項目總監(jiān)理 工程師 移動電 話 注冊執(zhí)業(yè) 資格證號 其他監(jiān)理人 員 年齡 注冊執(zhí)業(yè) 資格證號 專業(yè) 崗位 安全培訓(xùn) 情況 備注 續(xù)表A2 總承包單位 總承包單位 安全生產(chǎn) 許可證號 有效期 資質(zhì)證號 資質(zhì)等級 法定代表人 （實際控制 人） 移動 電話 安全生產(chǎn)考 核合格證號 晉建安A 企業(yè)主管 安全負責(zé)人 移動 電話 安全生

33、產(chǎn)考 核合格證號 晉建安A 企業(yè)技術(shù)負責(zé) 人 移動 電話 安全生產(chǎn)考 核合格證號 晉建安A 總承包單位管理人員名單（可附表） 有效 姓名 性別 年齡崗 位 安全生產(chǎn)考核備注 期 合格證號 項目負責(zé)人 晉建安B 項目技術(shù)負責(zé) 人 專職安全管理 人員 晉建安C 特種作業(yè)人員名單（可附表） 姓名 年齡 工種 建筑施工特種作業(yè)人 員 證書編號 有效期 備注 續(xù)表A2 分包單位情況 企業(yè)名稱 資質(zhì)等級 安全牛產(chǎn)許可證 有效期 分包內(nèi)容 分包單位管理人員名單（可附表） 姓名 性別 年齡 崗位 安全生產(chǎn)考核合格證 號 有效 期 備注 項目負責(zé)人 晉建安B 項目技術(shù)負責(zé) 人 專職安全管理 人員 晉建安C 分包

34、單位特種作業(yè)人員名單（可附表） 姓名 年齡 工種 建筑施工特種作業(yè)人 員證書編號 有效期 備注 分包單位情況 企業(yè)名稱 資質(zhì)等級 安全生產(chǎn)許可證 號 有效期 分包內(nèi)容 分包單位管理人員名單（可附表） 姓名 性別 年齡 崗位 安全生產(chǎn)考核合格證 號 有效 期 備注 項目負責(zé)人 晉建安B 項目技術(shù)負責(zé) 人 專職安全管理 人員 晉建安C 分包單位特種作業(yè)人員名單（可附表） 姓名 年齡 工種 建筑施工特種作業(yè)人 員證書編號 有效期 備注 續(xù)表A2 施工 該工程開工前各項安全措施已經(jīng)落實，具備正常施工條件，填報情況屬實，請 單位 予備案。 意見 負責(zé)人：年月日（公章） 監(jiān)理 經(jīng)檢查，該工程已經(jīng)具備正常施

35、工條件，符合安全生產(chǎn)要求，填報情況屬實， 請予備案。 單位 負責(zé)人：年月日（公章） 意見 該工程安全條件符合有關(guān)標準，已經(jīng)具備開工建設(shè)條件， 填報情況屬實，請予 建設(shè) 備案。 單位 負責(zé)人：年 月 日（公章） 意見 建筑 該工程有關(guān)資料收到，予以備案。 安全 負責(zé)人：年 月 日（公章） 監(jiān)督 機構(gòu) 意見 表A3地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關(guān)資料移交單 編號 工程名稱 建設(shè)單位 施工單位 移交日期 移交內(nèi)容： 項目負責(zé)人： 項目負責(zé)人： 總監(jiān)理工程師： ?建設(shè)單位 施工單位 監(jiān)理單位 項目經(jīng)理部（章） 項目經(jīng)理部：（章） 項目監(jiān)理部：（章） 年 月日 年 月日 年 月日 注：本表由建設(shè)單位填

36、寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份 表A4安全生產(chǎn)、文明施工措施費撥付情況及撥付憑證 編號: 工程名稱 工程造價（萬元） 撥付時間 實際撥付（萬元） 備 注 注：本工程安全費用為： 萬元（占工程造價的 %） （撥付憑證復(fù)印件粘貼處） 表A5夜間施工審批手續(xù)粘貼單 編號: 工程名稱 （夜間施工審批手續(xù)粘貼處） 表A6超過一定規(guī)模的危險性較大的 分部分項工程專項施工方案報審表 編號: 工程名稱： 致（建設(shè)單位） （監(jiān)理單位） 我單位已經(jīng)編寫了（分部分項工程）的專項施工 方案，并按專家論證意見進行了修訂，請予以審查。 附：專項施工方案及專家論證報告 施工單位項目經(jīng)理部（章） 項目負責(zé)人： 日

37、期： 審查意見： 監(jiān)理工程師： 日 期： 審核意見： 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章） 總監(jiān)理工程師： 日期： 審核意見: 建設(shè)單位項目經(jīng)理部（章） 項目負責(zé)人： 日 期： 表A7建筑工程安全評價表 工程名稱 安全監(jiān)督備案登記證號 施工許可證號 開/竣工時間 工程規(guī)模 工程造價 工程類別 建設(shè)單位 項目負責(zé)人 移動電話 監(jiān)理單位 總監(jiān)理工程師 移動電話 施工單位 項目負責(zé)人 移動電話 專職安全管理 人員 移動電話 安全監(jiān)管機構(gòu)意見: 施工單位意見: 監(jiān)理單位意見: 建設(shè)單位意見: 我單位認真落實國家和省 有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標準 規(guī)范規(guī)程等，積極創(chuàng)建標準化工 地，施工安全資料齊全，安全綜 合評價自評

38、為（優(yōu)良/合格/不合 格）。 （公章） 我單位認真落實監(jiān)理職責(zé)， 監(jiān)理資料齊全有效，積極參加安 全生產(chǎn)的檢查評價，該工程安全 綜合評價核定為（優(yōu)良/合格/ 不合格）。 （公章） 我單位認真落實法定安全職 責(zé),同意監(jiān)理單位評定的安全綜 合評價等級。 （公章） 年 月 日 該工程基本完工，經(jīng)評 價，該工程達（優(yōu)良/合格/不 合格）。 （公章） 年月 日 編號: 表安全基本條件報審表 工程名稱： 致（監(jiān)理單位）： 現(xiàn)將我單位的安全基本條件資料上報，請予以審核。 工程名稱 工程規(guī)模 安全生產(chǎn)許可證號/有效期 項目負責(zé)人 姓名 安全生產(chǎn)考核 合格證號/有效期 專職安全生產(chǎn)管理 人員 姓名 安全生產(chǎn)考核

39、合格證號/有效期 是否符合配備標準 特種作業(yè)人員名單（可附頁） 姓名 年齡 工種 建筑施工特種作業(yè)人員 操作資格證書編號 有效期 備注 附：1.安全牛產(chǎn)許可證復(fù)印件 2. 項目負責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書復(fù)印件 3. 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書復(fù)印件 4. 建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書復(fù)印件 ?施工單位項目經(jīng)理部（章） 項目負責(zé)人： 日期： 審查意見： 監(jiān)理工程師： 日期：？ 審核意見： 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章） 總監(jiān)理工程 師：？ 日 期：？ 表安全保證體系報審表 編號： 工程名稱： 致（監(jiān)理單位）： 現(xiàn)將我單位的安全保證體系上報，請予以審核。 1 建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制及考核

40、辦法，明確了各級人員的安全生產(chǎn)職責(zé)。 2 具有明確的安全管理目標，有具體的傷亡指標和達標指標。 3.施工組織設(shè)計中有明確的安全技術(shù)措施， 危險性較大的分部分項工程編制了安全專項 施工方案，并按有關(guān)規(guī)定審批。 4 建立了安全教育制度。新進場工人進行了三級安全教育，并嚴格履行書面簽字手續(xù)。 5 建立了安全技術(shù)交底制度。 6 建立了安全檢查制度，檢查頻次符合有關(guān)規(guī)定，查出的重大隱患能做到治理責(zé)任、措 施、資金、期限和應(yīng)急預(yù)案“五落實”。 7 建立了消防安全制度。 8.建立了安全措施經(jīng)費管理制度。 9 建立了建筑起重機械管理制度，并備案。 10制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案和專項處置預(yù)案。 11.建立

41、了重大危險源監(jiān)控管理制度。 12辦理了意外傷害保險，有保單（復(fù)印件） 13合同管理：總分包單位簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書，明確了各自在安全生產(chǎn)方面的責(zé)任 權(quán)利和義務(wù)。 14項目部安全組織保證體系框架圖。 15.其他。 附：以上資料詳細內(nèi)容 施工單位項目經(jīng)理部（章） 項 目負 責(zé) 人：？ 日 期：? 審查意見： 監(jiān)理工程師：? 日 期：? 審核意見： 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章） 總 監(jiān) 理 工 程 師：? 期：？ 表安全生產(chǎn)、文明施工措施費用報告表 編號: 工程名稱: 致 （建設(shè)單位）： （監(jiān)理單位）： 按照國家有關(guān)安全生產(chǎn)、文明施工措施費?？顚Ｓ玫囊?guī)定，我單位已投入了 元安全費用。現(xiàn)將安全費用清單報上

42、。 附：安全生產(chǎn)、文明施工措施費用清單 施工單位項目經(jīng)理部（章） 項目負責(zé)人：? 日期：？ 表危險性較大的分部分項工程清單報審表 編號： 工程名稱： 致 （監(jiān)理單位）： 我單位已對該工程中危險性較大的分部分項工程清單和超過一定規(guī)模的危險性較大 的分部分項工程清單進行確認，請予以審查。 附：1危險性較大的分部分項工程清單 2超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單 施工單位項目經(jīng)理部（章） 項目負責(zé)人：? 日期：? 審查意見： 監(jiān)理工程師： 日 期： 審核意見: 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章） 總監(jiān)理工程師： 日期： 表危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表 編號: 工程名稱: 致（監(jiān)理單位）：

43、 我單位已經(jīng)編寫了（分部分項工程）的專項施工 方案，并經(jīng)我單位（具有法人資格單位）的技術(shù)負責(zé)人批準，請予以審查。 附：專項施工方案 施工單位項目經(jīng)理部（章） 項目負責(zé)人： 日期： 審查意見： 監(jiān)理工程師： 日期： 審核意見： 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章） 總監(jiān)理工程師： 日期： 表危險性較大的分部分項工程驗收表 編號: 工程名稱： 致（監(jiān)理單位）： 我單位已對（分部分項工程）進行了自檢，并自檢驗收 合格，現(xiàn)上報請予以驗收。 附：1.（分部分項工程） 自檢驗收表 2.主要材料產(chǎn)品合格證或檢驗檢測證 3.特種作業(yè)人員操作資格證 施工單位項目經(jīng)理部（章） 項目負責(zé)人： 日期： 驗收意見： 監(jiān)理工程師：

44、日期： 驗收意見： 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章） 總監(jiān)理工程師： 日期： 表 建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施驗收申請表 編號： 工程名稱： 致（監(jiān)理單位）： 我單位使用的（建筑起重機械/自升式架設(shè)設(shè)施）已 合格， 驗收手續(xù)齊全，請予以驗收。 附： 產(chǎn)品合 格證、 特種設(shè)備制造許 可證、 制 造監(jiān)督 檢驗證 明 備 案 登 記 證 安裝 單位 的資質(zhì)證書、 安全 生 產(chǎn)許 可證 書 安裝 單位 的特種作業(yè) 人員 操 作資 格證 書 專 項 安 拆 方 案 自 檢 表 檢 測 報 告 施工單位項目經(jīng)理部（章） 項目負責(zé)人： 日期： 審查意見： 監(jiān)理工程師： 日期： 審核意見： 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）

45、總監(jiān)理工程師： 日期： 表機械設(shè)備報審表 編號: 工程名稱： 致（監(jiān)理單位）： 下列主要施工機械，設(shè)施已進場，請核查并準予使用。？ 設(shè)備名稱 規(guī)格型號 數(shù)量 進場日期 技術(shù)狀況 備注 （可附頁） 施工單位項目經(jīng)理部（章） 項目負責(zé)人： 日期： 審查內(nèi)容：（1）是否屬于“淘汰”產(chǎn)品; （2）是否年久失修，帶“病”使用； （3）有無維修保養(yǎng)制度； （4）是否有檢查驗收記錄。 審查意見： 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章） 監(jiān)理工程師： 日期： 表危險性較大的分部分項工程監(jiān)理巡視檢查記錄 編號: 工程名稱: 危險性較大的分部分項工程: 檢查部位及實施情況： 存在問題： 處理意見： 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章） 監(jiān)

46、理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日期： 注：根據(jù)表C2.5.2危險性較大的分部分項工程清單分別填寫 表日常監(jiān)理安全檢查記錄 編號: 工程名稱:檢查時間: 檢查部位及內(nèi)容： 存在問題： 處理意見： 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章） 監(jiān)理工程師： 日 期： 表一般隱患監(jiān)理通知單 編號: 工程名稱: 致（施工單位）： 我監(jiān)理工程師對貴單位項目安全保證體系落實情況及工程實體防護情況進行檢查， 發(fā)現(xiàn)存在以下一般隱患，請立即整改，并報我單位。 一般隱患內(nèi)容：（可附頁） 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章） 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日期： 表 一般隱患監(jiān)理通知回復(fù)單 編號： 工程名稱： 致 （監(jiān)理單位）： 我單位接到編號為的

47、一般隱患監(jiān)理通知單后，已按要求立即進行了整 改，并自查合格，請予以復(fù)查。 整改內(nèi)容及措施： 施工單位項目經(jīng)理部（章） 項目負責(zé)人： 日 期： 復(fù)查意見： 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章） 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日期： 表重大隱患暫停施工令 編號: 工程名稱： 致（施工單位）： 貴單位施工的該工程存在以下重大隱患： 現(xiàn)通知貴方必須于年 月 日時起，對本工程的 部位（工序）實施暫停施工，查處的重大隱患做到治理責(zé)任、措施、資金、期限和應(yīng)急 預(yù)案“五落實”。 整改過程中請注意保證安全，整改完畢后報我監(jiān)理機構(gòu)復(fù)查合格后方可施工。 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章） 總監(jiān)理工程師： 日期： 抄報：建設(shè)單位 施工單位

48、項目經(jīng)理部（章） 項目負責(zé)人： 日期： 表重大隱患監(jiān)理報告書 編號: 年月日下達 監(jiān)理單位（公章） 總監(jiān)理工程師： 日期： 工程名稱: 致（建筑安全監(jiān)督機構(gòu)）： 由我單位負責(zé)監(jiān)理的該工程，其施工單位為。經(jīng)檢查，該 項目存在以下重大安全隱患： 1. 2. 3. 4. 5. 報經(jīng)建設(shè)單位同意，我單位項目監(jiān)理部已于 重大隱患暫停施工令（號）。 特此報告 附：重大隱患暫停施工令 建設(shè)單位（公章） 項目負責(zé)人： 日期： 表重大隱患整改復(fù)工申請表 編號： 工程名稱： 致（監(jiān)理單位）： 接貴單位第號重大隱患暫停施工令，我單位立即組織有關(guān)人員進行了停工整 改，現(xiàn)安全隱患已消除，達到復(fù)工條件，請核查并簽發(fā)復(fù)工指

49、令。 附：具備復(fù)工條件的相關(guān)資料及自檢合格報告 施工單位項目經(jīng)理部（章） 項目負責(zé)人： 日期： 監(jiān)理工程師： 日期： 審查意見： 具備復(fù)工條件，同意復(fù)工； 不具備復(fù)工條件，暫不同意復(fù)工。 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章） 總監(jiān)理工程師： 日期： 表 拒不整改 / 停工監(jiān)理報告書 編號： 工程名稱： 致（有關(guān)安全主管部門或安全監(jiān)督機構(gòu)）： 由我單位負責(zé)監(jiān)理的該工程，其施工單位為 。經(jīng)檢查，該 項目存在以下重大安全隱患： 1. 2. 3. 4. 5. 報經(jīng)建設(shè)單位同意，我單位項目監(jiān)理機構(gòu)已于 年月日下達 （ 號），但該企業(yè)不服從我單位的安 全監(jiān)理，拒不停工/整改，請予監(jiān)督檢查。 特此報告。 附：一般隱患監(jiān)

50、理通知單或重大隱患暫停施工令 建設(shè)單位（公章） 監(jiān)理單位（公章） 項目負責(zé)人： 總監(jiān)理工程師： 日期： 日期： 表C2.1.3項目部管理人員花名冊 編號: 工程名稱 序號 姓名 性別 年齡 職務(wù) 身份證號碼 文化程 度 崗位證書 安全生產(chǎn)考核證號 備注 項目負責(zé)人： 安全資料管理人員: 表C2.2.2分包單位名稱清單 編號: 工程名稱 序 號 分包單位名稱 分包內(nèi)容 備注 項目負責(zé)人: 安全資料管理人員: 表C2.2.3分包單位勞務(wù)人員花名冊 編號: 勞務(wù)公司：（章） 工程名稱 序 號 姓名 性 別 出生 年月 工種 身份證號碼 戶籍所在地 文化 程度 安全 教育 情況 考核 情況 進場 時間

51、 上 崗 時 間 離場 時間 項目負責(zé)人: 安全資料管理人員: 表C2.2.5總包單位對分包單位的安全專項檢查記錄 編號: 工程名稱 分包項目 總包單位 施工部位 分包單位 檢杳人員 安全檢查記錄： 檢查發(fā)現(xiàn)的問題： 檢查負責(zé)人： 被檢杳單位： 檢查日期： 復(fù)查記錄： 復(fù)查負責(zé)人： 復(fù)查日期： 表C2.3.3安全生產(chǎn)責(zé)任制考核記錄 被考核人: 職務(wù)：考核周期： 年 月曰至 年 月曰 序號 考核內(nèi)容（職責(zé)和具體工作內(nèi)容） 考核方式 考核結(jié)果 （優(yōu)良、合格、不合格） 總評： 考核人 考核時間 年 月曰 表C2.4.3項目安全目標責(zé)任分解圖 編號: 工程名 稱 （粘貼處可附表） 施工單位項目經(jīng)理部

52、（章） 項目負責(zé)人： 表C2.4.4安全管理目標考核記錄 被考核人: 日 職務(wù)：考核周期：年 月曰至 年 月 序號 考核內(nèi)容（職責(zé)和具體工作內(nèi)容） 考核方式 考核結(jié)果 （優(yōu)良、合格、不合格） 總評： 考核人 考核時間 年 月曰 表C2.5.2危險性較大的分部分項工程清單 編 號： 工程名稱 序 號 詳細內(nèi)容情況 有 /沒 有 1 基坑支 護、降水 工程 開挖超過3m （含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù) 雜的基坑（槽）支護、降水工程 2 土方開挖 工程 開挖深度超過3m （含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程 3 模板工程 及支撐體 系 各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模

53、等工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度 5m及以上；搭設(shè)跨度10m及 以上；施工總荷載10kN/m 2及以上；集中線荷載15kN/m及以 上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝 土模板支撐工程 承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系 4 起重吊裝 及安裝拆 卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10kN及以上的 起重吊裝工程 采用起重機械進行安裝的工程 起重機械設(shè)備自身的安裝、拆卸 5 腳手架 工程 搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著式整體和分片提升腳手架工程 懸挑式腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺、移動操作平臺工程 新型及異型腳手架工程 6

54、 拆除、爆 破工程 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 采用爆破拆除的工程 7 其他 建筑幕墻安裝工程 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程 人工挖擴孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預(yù)應(yīng)力工程 米用新技術(shù)、新工乙、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標準的 危險性較大的分部分項工程 項目負責(zé)人: 安全資料管理人員: 表C2.5.3超過一定規(guī)模的危險性 較大的分部分項工程清單 編號: 工程名 稱 序 號 詳細內(nèi)容情況 備注（專家 論證情況） 1 深基 坑工 程 開挖深度超過5m （含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護、 降水工程 開挖深度雖未超過 5m,但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線 復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）

55、物安全的基坑（槽）的土方 開挖、支護、降水工程 2 模板 工程 及支 撐體 系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度 8m及以上；搭設(shè)跨度18m 及以上；施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m 及以上 承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點 集中荷載700kg以上 3 起重 吊裝 及安 裝拆 卸工 程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kN及以 上的起重吊裝工程 起重量300kN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度 200m及以 上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程 4 腳手 架工 程 搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程 提升高

56、度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程 架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程 5 拆除、 爆破 工程 采用爆破拆除的工程 碼頭、橋梁、咼架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害 氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑 物的拆除工程 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其他建、構(gòu)筑 物安全的拆除工程 文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的 拆除工程 6 其 /、 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于 60m及 以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程 開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程 地下暗挖工程、頂管工程、水下作

57、業(yè)工程 米用新技術(shù)、新工乙、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標準 的危險性較大的分部分項工程 項目負責(zé)人: 安全資料管理人員: 表C2.5.4危險性較大的分部分項工程 安全專項施工方案清單 編號: 工程名稱 序號 危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案名稱 備注 項目負責(zé)人: 安全資料管理人員: 安全專項施工方案清單 編號: 工程名稱 序號 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程安全專項施工方 案名稱 備注 項目負責(zé)人: 安全資料管理人員: 表C2.5.7超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程 專項施工方案專家論證表 編號: 工程名稱 總承包單位 分包單位 企業(yè)技術(shù)負責(zé)人 監(jiān)理單位 項目技術(shù)負責(zé)

58、人 建設(shè)單位 項目監(jiān)理負責(zé)人 超過一定規(guī)模的危險性 較大的分部分項工程名 稱 項目負責(zé)人 專家一覽表 姓名 性 別 年齡 工作單位 職務(wù) 職稱 專業(yè) 專家來源 專家論證 意見 （可附 頁） 年 月日 專家簽字 論證報告 備案情況 項目負責(zé)人：安全資料管理人員: 表C2.6.2危險源辨識與風(fēng)險評價表 編號: 工程名稱 序 號 作業(yè)活動 危險源 可能導(dǎo)致的事 故 經(jīng)驗風(fēng)險評價 重大危險因 素 可能 性 傷害程 度 風(fēng)險種 類 是 否 項目負責(zé)人: 項目技術(shù)負責(zé)人: 表C2.6.3重大危險源清單 編號: 工程名稱 序號 重大危險源 出現(xiàn)部位 出現(xiàn)時間 監(jiān)控人 控制措施 備注 項目負責(zé)人: 月 日 項

59、目技術(shù)負責(zé)人: 安全資料管理人員：年 表 C2.6.4 重大危險源報告表 編號： 致（安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)）： 現(xiàn)將（工程名稱）重大危 險源及監(jiān)控方案上報，請予以審查。 附:本工程重大危險源清單及監(jiān)控方案 施工單位（章） 項目負責(zé)人： 日期： 表C2.7.2建筑工程分部工程安全技術(shù)交底清單 編號: 工程名稱 序號 安全技術(shù)交底名稱 安全技術(shù)交底編號 1 土方開挖分部工程安全技術(shù)交底 2 基坑支護分部工程安全技術(shù)交底 3 樁基施工分部工程安全技術(shù)交底 4 降水工程分部工程安全技術(shù)交底 5 模板工程分部工程安全技術(shù)交底 6 腳手架工程分部工程安全技術(shù)交底 7 鋼筋工程分部工程安全技術(shù)交底 8 混凝

60、土工程分部工程安全技術(shù)交底 9 臨時用電分部工程安全技術(shù)交底 10 建筑裝飾裝修工程分部工程安全技術(shù)交底 11 建筑屋面工程分部工程安全技術(shù)交底 12 建筑幕墻工程分部工程安全技術(shù)交底 13 臨建設(shè)施分部工程安全技術(shù)交底 14 預(yù)應(yīng)力工程分部工程安全技術(shù)交底 15 拆除工程分部工程安全技術(shù)交底 16 爆破工程分部工程安全技術(shù)交底 17 建筑起重機械分部工程安全技術(shù)交底 （塔吊、施 工升降機、物料提升機、施工電梯等） 18 機械設(shè)備分部工程安全技術(shù)交底 19 吊裝分部工程安全技術(shù)交底 20 洞口與臨邊防護分部工程安全技術(shù)交底 21 其他分部工程安全技術(shù)交底 項目負責(zé)人：安全資料管理人員: 表C2