醫(yī)療核心制度2012.doc

1、十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度目錄首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度危重疑難病例討論制度會(huì)診制度危重患者搶救制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對(duì)制度值班、交接班制度病歷書(shū)寫(xiě)制度、管理制度臨床輸血管理制度談話告知制度手術(shù)分級(jí)管理制度分級(jí)護(hù)理制度首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師 ( 首診醫(yī)師 ) 對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。二、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。三、診斷明確需

2、住院治療的急、危、重病人，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)院。病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。四、如遇危重病人需搶救時(shí)， 首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延或拒絕搶救。五、對(duì)已接診需會(huì)診或轉(zhuǎn)診的病人，首診醫(yī)師應(yīng)在初步檢查并書(shū)寫(xiě)病歷后，再請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療。對(duì)于急診病人特別是危重病人，首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。六、復(fù)合傷或涉及多個(gè)科室的搶救，未明確哪個(gè)科室主管前，由首診科室負(fù)責(zé)診治，但有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。首診科室主治以上醫(yī)師有組織相關(guān)人員會(huì)診和決定收住科室等的決定權(quán)。七、首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去

3、向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記，備查。八、首診醫(yī)師下班時(shí)，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接，并做好交接記錄。三級(jí)醫(yī)師查房制度一、科主任、高級(jí)職稱醫(yī)師查房每周次，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。主治醫(yī)師查房每3天至少 1 次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少查房1次。二、對(duì)危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。三、查房時(shí)要逐級(jí)嚴(yán)格要求。查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告單及所需用的檢查器材等。主管醫(yī)師要簡(jiǎn)要報(bào)告病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)查房醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、查房?jī)?nèi)容：1 、科

4、主任、高級(jí)職稱醫(yī)師查房：解決疑難病例的診治；審查新入院、危重病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行相應(yīng)的臨床新技術(shù)和新進(jìn)展的介紹及必要的教學(xué)工作。2 、主治醫(yī)生查房：對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、危重、手術(shù)后的病人，聽(tīng)取主管醫(yī)師和護(hù)士的診療護(hù)理意見(jiàn)； 了解病人病情變化，傾聽(tīng)病人陳述并征求病人的意見(jiàn)；檢查病歷并糾正存在問(wèn)題，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院?jiǎn)栴}等。3 、住院醫(yī)師查房：巡視所管病人，重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、手術(shù)后的病人；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)

5、天醫(yī)囑執(zhí)行情況；開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑。五、為防范醫(yī)療糾紛，避免誤會(huì)，各級(jí)人員查房時(shí)，不得在病人及病人家屬面前講解病情，更不得在病人及病人家屬面前指責(zé)醫(yī)療工作中的不足和批評(píng)其他醫(yī)務(wù)人員的缺點(diǎn)。危重疑難病例討論制度一、危重病人和入院三天不能明確診斷者， ?？菩〗M應(yīng)及時(shí)組織討論；入院一周不能明確診斷者，科室應(yīng)及時(shí)組織討論。二、入院后一周以上仍不能明確診斷，病情危重、治療或手術(shù)難度大且復(fù)雜、涉及二個(gè)以上?？普?，科室報(bào)醫(yī)務(wù)股后組織全院討論。三、科內(nèi)討論會(huì)由主管醫(yī)師提出， 科主任或?qū)？菩〗M組長(zhǎng)同意并主持，科室全體醫(yī)師及有關(guān)護(hù)士參加，必要時(shí)可邀請(qǐng)有關(guān)科室派人參加。主管醫(yī)師應(yīng)于討論日期 3 天前提出，以便大家事先參閱

6、病歷，檢查病人，翻閱文獻(xiàn)，做好發(fā)言準(zhǔn)備或提出問(wèn)題。主管醫(yī)生應(yīng)于事先將有關(guān)材料加以整理，進(jìn)行充分準(zhǔn)備。四、討論時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)告病情，主治醫(yī)師提出需要討論和解決的問(wèn)題，與會(huì)者在仔細(xì)檢查病人的基礎(chǔ)上，要充分發(fā)表意見(jiàn)。主持者要?dú)w納總結(jié)與會(huì)者意見(jiàn)并提出明確的診療方案，主管醫(yī)師記錄并整理，在上級(jí)醫(yī)師審查后記入病程記錄。五、討論記錄內(nèi)容：1、時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員。2、經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷。3、討論目的。4、討論意見(jiàn)（每人發(fā)言記錄） 。5、結(jié)論或主持人意見(jiàn)。6、記錄者簽名。會(huì)診制度一、會(huì)診是解決醫(yī)療疑難問(wèn)題的重要措施，也是培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)護(hù)人員的重要手段。二、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。三、急診會(huì)診：應(yīng)邀會(huì)

7、診科室的醫(yī)師必須 10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)。申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師必須在場(chǎng)。四、科內(nèi)會(huì)診：由主管醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。五、院內(nèi)會(huì)診：由主管醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，上級(jí)醫(yī)師同意并簽字。應(yīng)邀科室醫(yī)師在兩天內(nèi)完成，并書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。六、院外會(huì)診： 本院不能解決的危重、 疑難病例，由科主任提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)股批準(zhǔn)后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診人員和時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病人到院外會(huì)診。七、會(huì)診要求：1、會(huì)診時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)明確會(huì)診目的，掌握會(huì)診指征，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)應(yīng)詳細(xì)介紹病史，寫(xiě)好會(huì)診記錄。主持人要認(rèn)真組織實(shí)施并進(jìn)行小結(jié)。2、急會(huì)診由值班醫(yī)生負(fù)責(zé)，其他會(huì)診根據(jù)要求由

8、主治醫(yī)師以上人員參加。3、參加會(huì)診人員，應(yīng)詳細(xì)檢查病人，深入分析病情，明確提出診斷治療意見(jiàn)。危重患者搶救制度一、對(duì)于危重患者應(yīng)第一時(shí)間就地給予搶救處理，同時(shí)交待其他人員通知相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士協(xié)助搶救，并向科室二線醫(yī)師、科主任報(bào)告。二、科內(nèi)搶救由科主任、高級(jí)職稱醫(yī)師或主治醫(yī)師組織實(shí)施；門、急診搶救由門診相關(guān)科室主任或急診科主任組織實(shí)施。遇有重大搶救，由醫(yī)務(wù)股組織實(shí)施，院領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。三、對(duì)危重患者的搶救，必須統(tǒng)一指揮，明確分工，密切配合，嚴(yán)密觀察，詳細(xì)記錄。結(jié)束后要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。四、門、急診病人搶救，執(zhí)行首診醫(yī)師、首診科室負(fù)責(zé)制。就近的醫(yī)師均有責(zé)任參與急救。需入院救治、診斷不明者由首診科室收治或

9、醫(yī)務(wù)股指令收治。五、在醫(yī)師未到達(dá)之前，護(hù)士可酌情先予急救 ( 如止血、給氧、人工呼吸、氣管插管、心電監(jiān)護(hù)、吸痰、洗胃、輸液等 ) ，搶救中的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，并得到認(rèn)可，方能執(zhí)行。六、搶救中要隨時(shí)做好與病人家屬的溝通與告知工作，并簽署必要的知情同意書(shū)。家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。為防范醫(yī)患矛盾，一般安排有權(quán)威的醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、反復(fù)向家屬交待病情及預(yù)后。七、及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。因搶救而未能及時(shí)記錄的，搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。八、各科室應(yīng)根據(jù)情況準(zhǔn)備必要的急救用品，指定專人管理，定期檢查。搶救藥品要及時(shí)補(bǔ)充、按期更換，急救器材性能良好，保證可以隨時(shí)使用。各

10、科每日須留有 1-2 張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、醫(yī)院鼓勵(lì)全院各科積極開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，不斷開(kāi)拓診療服務(wù)范圍，豐富診療服務(wù)內(nèi)容。二、開(kāi)展臨床醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目不得超出我院診療范圍。三、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。四、各科室開(kāi)展新技術(shù)或引進(jìn)填補(bǔ)本院技術(shù)空白的新項(xiàng)目，應(yīng)先提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)論證，由主管領(lǐng)導(dǎo)審批同意后方可開(kāi)展。五、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)先向科室提交新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展（應(yīng)用）的書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告，報(bào)告書(shū)應(yīng)詳盡闡述該項(xiàng)技術(shù)的科學(xué)性、先進(jìn)性、醫(yī)療效果，現(xiàn)有技術(shù)條件（人員、技術(shù)水平、設(shè)備）

11、、市場(chǎng)需求、市場(chǎng)策劃、資金投入及效益分析。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人所在科室主任或本學(xué)科專家，應(yīng)根據(jù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的實(shí)際技術(shù)水平，對(duì)新開(kāi)項(xiàng)目的可行性、安全性進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估、審核，簽署意見(jiàn)后，將書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告送醫(yī)務(wù)股。醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)應(yīng)組織專家對(duì)申請(qǐng)項(xiàng)目的技術(shù)性、可行性、效益產(chǎn)生等進(jìn)行客觀、全面的論證并簽署意見(jiàn)，報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)審批。六、申請(qǐng)技術(shù)準(zhǔn)入的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須具有 3 年以上相關(guān)臨床技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并具有高年資主治以上職稱，首次開(kāi)展準(zhǔn)入技術(shù)的人員必須具有相關(guān)的培訓(xùn)經(jīng)歷并經(jīng)考核合格。七、對(duì)審批通過(guò)的新技術(shù)、新項(xiàng)目建立檔案資料，包括申請(qǐng)、審批、實(shí)施及監(jiān)控情況的記錄等。八、對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管

12、理與評(píng)價(jià)，并有相應(yīng)的文字記錄資料。九、開(kāi)展的每一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的支持。當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)； 按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。十、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新開(kāi)展技術(shù)開(kāi)展過(guò)程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估，一旦意外發(fā)生，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。十一、新開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目必須符合倫理道德規(guī)范，在實(shí)施過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。十二、項(xiàng)目未經(jīng)審批準(zhǔn)入，一律不得開(kāi)展。若擅自開(kāi)展而引起醫(yī)療糾紛或事故則由當(dāng)事人承擔(dān)，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，依

13、法追究刑事責(zé)任。術(shù)前討論制度一、中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開(kāi)展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。二、討論會(huì)由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。主管醫(yī)師首先對(duì)檢查、診斷及依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、麻醉方式、家屬和病人的意見(jiàn)、術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題及防范對(duì)策、術(shù)中用血的選擇、術(shù)后主要治療及護(hù)理措施等簡(jiǎn)明扼要地匯報(bào)，然后進(jìn)行逐一討論。主持者根據(jù)討論情況做小結(jié)，確定手術(shù)方案、術(shù)者及助手人選。三、討論情況由主管醫(yī)師記錄，按廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。四、討論結(jié)果及所

14、確定的診療方案應(yīng)及時(shí)告知病人或家屬，并簽署手術(shù)同意書(shū)。死亡病例討論制度一、凡住院死亡包括入院不足24 小時(shí)死亡和已經(jīng)住院但未來(lái)得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織召開(kāi)死亡病例討論會(huì)。二、凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。尸檢病例，在得到病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于二周。三、死亡病例討論由科主任主持，科室全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)股及相關(guān)科室參加。主管醫(yī)師報(bào)告病史，與會(huì)人員分析討論，主持者歸納小結(jié)。討論內(nèi)容包括：診斷、治療、護(hù)理及搶救經(jīng)過(guò)，明確死亡診斷和死亡原因，分析診療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，是否爭(zhēng)取尸檢等。四、討論會(huì)指定專人記錄并整理，書(shū)寫(xiě)死亡討論記錄，經(jīng)主治

15、醫(yī)師審查簽字后，入病案存檔。五、科室必須建立死亡病歷討論記錄本，如實(shí)記錄討論內(nèi)容，由專人負(fù)責(zé)保管。查對(duì)制度一、臨床科室1 、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)， 應(yīng)查對(duì)病人姓名、 性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)” ：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。核對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神類藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)兩人查

16、對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室1、接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。三、藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫(kù)1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重復(fù)一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別

17、、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、編號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、編號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科室、姓名、住院號(hào)。七、放射科1 、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2 、治療時(shí)，查對(duì)科別、病

18、區(qū)、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3 、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病床號(hào)。八、理療科及針灸室1 、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2 、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3 、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異物。4 、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。九、供應(yīng)室1 、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2 、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。3 、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、功能科 （心電圖、腦電圖、超聲波等）1 、檢查時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、檢查目的。2 、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3

19、 、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名。值班、交接班制度一、各科室必須24 小時(shí)設(shè)立一、二線醫(yī)師值班，有條件的科室還應(yīng)設(shè)立三線值班。各獨(dú)立值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師，二線值班醫(yī)師必須由本院主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任。二、值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。交班時(shí)，應(yīng)巡視病房，做到對(duì)所有在科病人的病情心中有數(shù)。危重病人實(shí)行床邊交接班。三、各病房科室、急診科留觀室均實(shí)行早班集體交接班，每晨 8 點(diǎn)鐘由科主任或總住院醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)召集全病區(qū)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)晨會(huì)，由下夜護(hù)士報(bào)告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人的診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)，每次晨會(huì)控制在半小時(shí)以內(nèi)

20、。交接班人在未完成交班前，不得離開(kāi)病房。四、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班本。五、值班期間急診入院病人，要及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫(xiě)病歷。值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人的臨時(shí)處理，遇有疑難問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。六、值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)總住院醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。七、臨床科室交班具體要求1、交班前應(yīng)全部完成本班工作，并

21、盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說(shuō)明原因，交接班后由接班醫(yī)師繼續(xù)完成。2、醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫(xiě)好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。3、交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問(wèn)題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。八、其他有關(guān)科室值班交接班制度1、藥房、檢驗(yàn)、放射、超聲、心電圖室等醫(yī)技科室的值班人員，應(yīng)提前 15 分鐘到崗，堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，切實(shí)保證節(jié)假日和夜晚醫(yī)療護(hù)理工作的正常進(jìn)行。2、后勤科室如水電、司機(jī)、設(shè)備、信息等科室必須設(shè)專人值班。九、值班人員要做好班內(nèi)所有工作。遇有重大問(wèn)題，要及時(shí)向上級(jí)請(qǐng)示報(bào)告。十、醫(yī)院設(shè)行政總值班，負(fù)責(zé)處理非正常上班時(shí)間全院安全、行政和醫(yī)療護(hù)理管理事項(xiàng)。

22、病歷書(shū)寫(xiě)制度一、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010 年版）要求書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，力求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不得采用刮、粘、涂，醫(yī)師應(yīng)簽全名。 計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。二、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)， 無(wú)正式中文譯名的癥狀、 體征、疾病名稱，以及藥名等可以使用規(guī)范的英文名稱書(shū)寫(xiě)。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫(xiě)。診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。三、門診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求：1、門診病歷要簡(jiǎn)明扼要。病人的姓名、性別、出生年月日、民族

23、、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、藥物過(guò)敏史要求如實(shí)填寫(xiě)。就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽名。2、間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病人。一般都應(yīng)與初診病人同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。3、每次診療，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。4、 請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。5、門診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步診斷。6、門診

24、醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病人應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。四、住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求：1、患者入院后必須于24 小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，內(nèi)容包括患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、其他病史（個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史）、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。2、病歷可由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改。住院記錄和首次病程記錄須由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。3、病程記錄包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8 小

25、時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷） 、診療計(jì)劃等。日常病程記錄一般前2 天應(yīng)每天記錄一次，對(duì)病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少1 次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2 天一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。4、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字。5、手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。6、凡移交病人均需由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)交班記錄，接班醫(yī)師于

26、接班后24小時(shí)內(nèi)完成接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。7、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。8、各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼。9、出院小結(jié)應(yīng)在患者出院后24 小時(shí)內(nèi)完成。出院小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。10、死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。11、24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患

27、者出院后24 小時(shí)內(nèi)完成， 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24 小時(shí)內(nèi)完成。12、患者死亡后一周內(nèi)應(yīng)組織死亡病例討論，死亡病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者簽名等。13、打印病歷應(yīng)當(dāng)按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。病歷管理制度一、門 ( 急) 診病歷必須有連續(xù)的頁(yè)碼，由病人自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。二、患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院

28、患者的檢查報(bào)告等結(jié)果于 24 小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷?；颊叱鲈汉蟮淖≡翰v由病案室負(fù)責(zé)保管。三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁(yè)碼。四、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病人翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。五、病歷在科室、住院收費(fèi)處和病案室的流通過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。七、病歷借閱：1、除涉及病人實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)股相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病人的住院病歷。2、本院正式醫(yī)務(wù)人員借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)7天。3、

29、借閱者應(yīng)愛(ài)護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。八、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供）：1、對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理：病人本人或其代理人；死亡病人近親屬或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；公安司法機(jī)關(guān)。2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：（1）申請(qǐng)人為病人本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。（2）申請(qǐng)人為病人代理人的， 應(yīng)當(dāng)提供病人及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。（3）申請(qǐng)人為死亡病人近親屬的， 應(yīng)當(dāng)提供病人死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。（4）申請(qǐng)人為死亡病人近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病人死亡證

30、明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的， 應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件， 承辦人員的有效身份證明，病人本人或者其代理人同意的法定證明材料；病人死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件， 需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)務(wù)股出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。九、發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)務(wù)股在病人或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。臨床輸血管理制度一、輸血適

31、應(yīng)癥，對(duì)于手術(shù)備血應(yīng)事先做好準(zhǔn)備。對(duì)輸血量及所需血液成份需嚴(yán)格掌握。二、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說(shuō)明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性， 征得病人或家屬的同意， 并在輸血治療同意書(shū)上簽字。輸血治療同意書(shū)入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管院領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。三、輸血申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)，嚴(yán)格執(zhí)行審批程序，經(jīng)主治醫(yī)師審簽后連同受血患者的血標(biāo)本一起提前呈交輸血科。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。四、病人輸血前應(yīng)做血型、感染四項(xiàng)、肝功能、血常規(guī)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日

32、后信息反饋及資料備查。五、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫(kù)）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。不準(zhǔn)患者陪人和家屬、衛(wèi)勤人員、實(shí)習(xí)生代替醫(yī)護(hù)人員取血。六、除患者的經(jīng)治醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)師， 任何人不得代替醫(yī)師填寫(xiě)血型、用血量、血液成份或改填輸血申請(qǐng)單，或代替、模仿醫(yī)師簽字。七、急診用血和沒(méi)有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者須先與檢驗(yàn)科 ( 輸血科 ) 聯(lián)系是否有庫(kù)存血，若無(wú)庫(kù)存血，檢驗(yàn)科 ( 輸血科 ) 與血液中心聯(lián)系派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或

33、其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請(qǐng)者勞務(wù)費(fèi)中扣除。八、取血者與發(fā)血者必須嚴(yán)格執(zhí)行“雙查雙簽”制度，共同認(rèn)真逐項(xiàng)查對(duì)姓名、 ID 號(hào)、血袋編號(hào)、血型、血液成份類別、血量、交叉配血結(jié)果和血液質(zhì)量等。九、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于 26冰箱，至少 7 天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。十、輸血時(shí)，必須由醫(yī)護(hù)人員密切觀察受血患者有無(wú)不良反應(yīng)，遇有疑問(wèn)或異常情況，應(yīng)停止輸血，根據(jù)患者病情給予相應(yīng)的治療，并通知檢驗(yàn)科 ( 輸血科 ) 查找原因，待查明情況后再酌情處理，確認(rèn)安全后方可繼續(xù)輸血。十一、輸血后，輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，血袋和輸血

34、器具保留 24 小時(shí)。若發(fā)生輸血不良反應(yīng)， 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)填寫(xiě) 輸血不良反應(yīng)回報(bào)單并及時(shí)反饋檢驗(yàn)科 ( 輸血科 ) 。十二、血液和血液成份從檢驗(yàn)科( 輸血科 ) 發(fā)出后，一律不得退回。十三、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。談話告知制度一、談話告知制度主要是為了強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。1、門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等，對(duì)疾病作出初步診斷，并妥善安排門診治療，對(duì)符合入院指征的可收入院治療。接診期間，對(duì)門診醫(yī)生應(yīng)征求患者意見(jiàn)，爭(zhēng)

35、取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。2、病房經(jīng)管醫(yī)生對(duì)住院的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3 次的談話。第一次談話為入院談話，要求病人入院后24 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥， 愈后所用藥物的副作用， 有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等。同時(shí)回答病人和家屬提出的問(wèn)題。第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對(duì)危重病人病情變化要做到隨時(shí)交代。并詳細(xì)記錄于病程記錄內(nèi)，必要時(shí)病人及家屬雙簽字。第三次談話內(nèi)容是出院后病人的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。3、患者病情變化前、有創(chuàng)檢查及風(fēng)險(xiǎn)處置前、變更治療方案時(shí)、貴重藥品使用時(shí)、發(fā)生

36、欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)、術(shù)前、術(shù)中改變術(shù)式、麻醉前、輸血前、以及使用醫(yī)保目錄以外的診療項(xiàng)目或藥品前，應(yīng)及時(shí)與患者或患者家屬溝通。4、對(duì)存在糾紛或糾紛隱患的病例，病歷中必須有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的醫(yī)患溝通記錄。5、若醫(yī)護(hù)人員與患者、家屬無(wú)法取得溝通，可通過(guò)客戶服務(wù)中心或醫(yī)務(wù)股協(xié)助溝通。二、術(shù)前談話告知制度1、所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。2、急診手術(shù)談話簽字由總住院醫(yī)師、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。3、擇期手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。4、麻醉談話簽字由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。5、嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進(jìn)行。6

37、、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及時(shí)，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。7、擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論記錄。8、特殊醫(yī)療服務(wù)談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，科室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章，嚴(yán)禁弄虛作假（更改入院、手術(shù)時(shí)間，被點(diǎn)名醫(yī)師不上臺(tái)等）。9、違反者擬承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。手術(shù)分級(jí)管理制度一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療 ( 以下統(tǒng)稱手術(shù) ) 。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：(一) 一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。指普通常見(jiàn)的 12

38、人可完成的小手術(shù)，如：小面積清創(chuàng)縫合、單純性修補(bǔ)術(shù)、體表良性腫瘤切除術(shù)、人流術(shù)、刮宮術(shù)、闌尾摘除術(shù)等。(二) 二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。指需 34 人共同完成的中等手術(shù)， 如：胃大部分切除術(shù)、 膽囊切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、前列腺切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)等。(三) 三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。指疑難、重癥手術(shù)和需 67 人以上人員共同完成的大手術(shù)。各種門脈高壓癥的分流術(shù)、 肝葉切除術(shù)、 惡性腫瘤根治術(shù)、 各種顱類腫瘤切除術(shù)、巨大腫瘤切除術(shù)等屬此類。(四) 四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

39、依據(jù)衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。( 一) 住院醫(yī)師1 、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3 年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2 年以上者。( 二) 主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3 年以內(nèi)者。3 年以上者。( 三 ) 副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任

40、醫(yī)師崗位工作3 年以內(nèi)者。3 年以上者。( 四 ) 主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限( 一) 低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。(二) 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。( 三) 低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。( 四) 高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。( 五) 低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。(六) 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。(七) 主任醫(yī)師：

41、可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。( 一) 常規(guī)手術(shù)一級(jí)手術(shù)：主治醫(yī)師以上人員審批。二級(jí)手術(shù)：科主任或二線醫(yī)師審批，急診二級(jí)手術(shù)的審批由二線醫(yī)師或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)審批，二線班醫(yī)師或總住院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查病人，審核診斷是否明確，術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備是否完成，并對(duì)手術(shù)方式、麻醉方式、參術(shù)人員及分工安排作出決定，特殊情況應(yīng)向科主任報(bào)告。三級(jí)手術(shù)由科主任審批，科主任應(yīng)會(huì)同主任醫(yī)師 ( 副主任醫(yī)師 ) 或主治醫(yī)師對(duì)病情進(jìn)行核查，組織術(shù)前討論，決定手術(shù)方案等事項(xiàng)，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)股或業(yè)務(wù)

42、副院長(zhǎng)。四級(jí)手術(shù)、危險(xiǎn)性大手術(shù)、診斷未確定且病情危重又必須行探查手術(shù)時(shí)，科主任應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)股， 由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 醫(yī)院以前從未開(kāi)展的手術(shù)，要按新技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)研究通過(guò)后方能進(jìn)行，術(shù)前報(bào)醫(yī)務(wù)股備案。手術(shù)通知單和麻醉科審核：凡進(jìn)入手術(shù)室的擇期手術(shù)及正常上班期間的急診手術(shù)需由科主任在手術(shù)通知單上簽字，以便統(tǒng)一安排，非正常上班期間急診手術(shù)由總住院醫(yī)師或二線值班醫(yī)師負(fù)責(zé)安排，特殊情況應(yīng)向科主任報(bào)告。擇期手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前一天上午10： 30 前將手術(shù)通知單送到麻醉科，麻醉科執(zhí)行術(shù)前查房并做好病歷記錄。手術(shù)室應(yīng)對(duì)手術(shù)人員資格進(jìn)行審核，不符合規(guī)定者有權(quán)不安排手術(shù)，并向醫(yī)務(wù)股報(bào)告。經(jīng)檢查病人后如對(duì)麻

43、醉方式有不同意見(jiàn)，應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商討論或提出暫緩手術(shù)意見(jiàn)，以確保手術(shù)質(zhì)量與安全。( 二) 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)股，由醫(yī)務(wù)股長(zhǎng)決定審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批， 獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。( 三) 急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)科主任審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。但在需緊急搶救生命的情況下

44、，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。五、具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定( 一) 二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。( 二) 所有住院手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前小結(jié)， 。六、手術(shù)過(guò)程管理規(guī)范( 一)凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各項(xiàng)檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應(yīng)證后，方可決定手術(shù)，科室要嚴(yán)格遵照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。( 二) 手術(shù)前 , 負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫(xiě)好手術(shù)知情同意書(shū)，患者填寫(xiě)委托書(shū)者,可由被委托人簽署?；颊呶Ｖ丶毙枋中g(shù), 但無(wú)行為能力且家屬不在時(shí), 由科室或急診值班醫(yī)師報(bào)

45、告醫(yī)務(wù)股或總值班, 批準(zhǔn)后方可手術(shù) , 但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。( 三) 凡住院施行的手術(shù), 手術(shù)前負(fù)責(zé)醫(yī)師都要寫(xiě)好術(shù)前小結(jié), 并由上級(jí)醫(yī)師閱批后簽字。( 四)重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)、外賓和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù) , 均應(yīng)采取慎重態(tài)度 , 填寫(xiě)特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告單報(bào)醫(yī)務(wù)股, 經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實(shí)行。 此類手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論, 由科主任或主任（副主任 ) 醫(yī)師主持 , 手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加。( 五)手術(shù)前 1 天，手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)通知單, 科主任（或副主任）簽字后送手術(shù)室 , 由手術(shù)室安排手術(shù)。( 六) 急癥手術(shù)，主管醫(yī)師填寫(xiě)急診手術(shù)通知單 , 手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室 , 手術(shù)室或麻醉科應(yīng)積極主動(dòng)配合急診手術(shù) , 不準(zhǔn)無(wú)故刁難、推脫或拒絕。( 七) 術(shù)前麻醉醫(yī)師必須檢查手術(shù)患者, 如術(shù)前準(zhǔn)備不符合麻醉要求,麻醉醫(yī)師有權(quán)決定延期手術(shù)。( 八)各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格按照制定的“各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍”進(jìn)行手術(shù)。( 九 )參加手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)定, 術(shù)前認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位后, 方可手術(shù)。對(duì)違反制度以及不按無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行操作的醫(yī)務(wù)人員, 護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)停止手術(shù), 并