肺栓塞診斷治療課件

1、肺栓塞診斷治療肺栓塞診斷、治療、預(yù)防丁香園戰(zhàn)友qdyyscg肺栓塞診斷治療 前言前言 謹(jǐn)以此幻燈片向路慰萱教授致敬，感謝路教授 如此精彩的回答，讓我們收益匪淺 此PPT僅精選了部分回答內(nèi)容，并盡量維持原問答語言，但限于篇幅，對部分提問內(nèi)容進(jìn)行了概括性總結(jié)，以便語言更簡練，特此說明。肺栓塞診斷治療外科手術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞是否需要溶栓？外科手術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞是否需要溶栓？l外科大手術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞暫不考慮溶栓。骨折病人出現(xiàn)肺栓塞，何時能手術(shù)？骨折病人出現(xiàn)肺栓塞，何時能手術(shù)？何時能手術(shù)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)出血風(fēng)險決定。對于下肢深靜脈血栓病人，如果血栓已經(jīng)對于下肢深靜脈血栓病人，如果血栓已經(jīng)機(jī)化，是否需要放置濾網(wǎng)預(yù)防肺

2、栓塞？機(jī)化，是否需要放置濾網(wǎng)預(yù)防肺栓塞？不需要肺栓塞診斷治療對于外科手術(shù)后對于外科手術(shù)后(結(jié)腸癌根治術(shù)后結(jié)腸癌根治術(shù)后)預(yù)防深靜預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞低分子肝素鈣如何使用？脈血栓、肺栓塞低分子肝素鈣如何使用？l對于高危的結(jié)腸癌外科手術(shù)患者，通常在術(shù)前或術(shù)后12小時進(jìn)行低分子肝素鈣抗凝，用一個劑量即可。l使用時間應(yīng)當(dāng)取決于患者VTE危險的程度，一般是兩個星期，最長可以延長到35天左右，l注意評價患者是否合并高出血風(fēng)險，如果出血風(fēng)險高，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行物理預(yù)防，等待出血風(fēng)險降低后聯(lián)合藥物預(yù)防。肺栓塞診斷治療溶栓的適應(yīng)癥：溶栓的適應(yīng)癥：l急性大面積PTE，特別是血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；l原有心臟疾病的急性次大面

3、積PTE引起循環(huán)衰竭者；l危重復(fù)發(fā)性PTE；l急性PTE伴有難治性低氧血癥或嚴(yán)重呼吸衰竭也可嘗試進(jìn)行，但目前尚未循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)。肺栓塞診斷治療肺栓塞二次溶栓的指征及反指征？肺栓塞二次溶栓的指征及反指征？二次溶栓的時機(jī)及方法？二次溶栓的時機(jī)及方法？l通常急性大面積肺栓塞溶栓治療只需進(jìn)行一次；l如溶栓后原正常肺組織新出現(xiàn)較大面積肺栓塞，在無出血并發(fā)癥時，可進(jìn)行第二次溶栓；l而對初次溶栓治療無反應(yīng)，即有持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定和右心功能不全者(約占8%)，特別是肺動脈主干或主要分支被栓子阻塞的，目前多推薦介入治療，經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽取血栓或外科肺動脈血栓摘除術(shù)(病死率和PTE復(fù)發(fā)率均低于二次溶栓)。l對發(fā)

4、病時間較長(有時病程難以確定)，如一次溶栓治療無效無需進(jìn)行第二次，否則不僅可加重病情，還可引起出血危險。l重復(fù)溶栓治療應(yīng)在首次溶栓復(fù)查后(通常在第二天)出現(xiàn)上述情況時進(jìn)行，溶栓藥的劑量通常小于首次劑量，藥物種類可與首次相同，但鏈激酶例外。肺栓塞診斷治療肺栓塞溶栓時間窗：肺栓塞溶栓時間窗：l溶栓越早越好，雖然時間窗設(shè)為14天，但是有時超過此期限后溶栓治療效果依然不錯。對于大面積肺栓塞，不溶栓只抗凝可以嗎？對于大面積肺栓塞，不溶栓只抗凝可以嗎？l還是應(yīng)當(dāng)權(quán)衡病人病情的危重程度和出血風(fēng)險，如果病情危重而出血風(fēng)險低，還是應(yīng)當(dāng)進(jìn)行溶栓治療，反之可暫時抗凝治療，隨病情演變再決定是否進(jìn)行溶栓。對于重癥無條件

5、尋找影像學(xué)證據(jù)又需溶栓時，如何把握？對于重癥無條件尋找影像學(xué)證據(jù)又需溶栓時，如何把握？l床旁下肢靜脈超聲或心臟超聲，如果陽性可考慮進(jìn)行溶栓。 肺栓塞診斷治療慢性肺栓塞在慢性肺栓塞在CT上有那些表現(xiàn)？上有那些表現(xiàn)？l新鮮血栓呈圓形凸出，充盈缺損常位于肺血管中心(如偏心性或附壁血栓性充盈缺損，與管壁呈銳角)，被梗阻的血管增寬。l陳舊性血栓成圓凹形，常附著在血管壁，并與管壁呈鈍角，被梗阻的血管變窄，管壁不規(guī)則增厚。肺栓塞診斷治療確診下肢靜脈血栓形成患者圍手術(shù)期抗凝確診下肢靜脈血栓形成患者圍手術(shù)期抗凝問題：問題：l為避免UFH、LMWH發(fā)生最大抗凝作用出現(xiàn)在大手術(shù)后68小時，抗凝治療可在大手術(shù)后122

6、4小時進(jìn)行，為便于調(diào)節(jié)劑量和控制抗凝強(qiáng)度，一旦發(fā)生出血，可用魚精蛋白有效中和。l推薦首選UFH抗凝治療(普通肝素不使用首劑負(fù)荷量，4小時有檢查APTT)。l如果手術(shù)部位有出血應(yīng)推遲抗凝治療。l手術(shù)后使用的抗凝劑量宜比常規(guī)劑量略小，抗凝強(qiáng)度較小。l治療中應(yīng)密切觀察患者血壓、血小板、血紅蛋白以及有無出血情況，尤其是手術(shù)部位。l圍手術(shù)期如必需溶栓治療者應(yīng)延緩，必要時采用導(dǎo)管碎栓、取栓、局部溶栓介入治療方法。適應(yīng)癥 (1)在術(shù)后2周； (2)有出血潛在危險。l此外可放置腔靜脈濾器，但應(yīng)當(dāng)慎重。肺栓塞診斷治療急性肺栓塞患者，心臟超聲可有那些提示？急性肺栓塞患者，心臟超聲可有那些提示？l心臟超聲提示肺栓塞

7、的間接征象： (1)右室壁局部運(yùn)動幅度降低； (2)右心室和/或右心房擴(kuò)大； (3)右心室橫徑/左心室橫徑增大； (4)右房室內(nèi)血栓； (5)室間隔左移運(yùn)動異常； (6)左室腔變小呈“D”字形； (7)近端肺動脈擴(kuò)張； (8)三尖瓣返流速度增快2.8m/s和返流壓差30mmHg； (9)下腔靜脈擴(kuò)張（吸氣時不萎陷）。肺栓塞診斷治療心臟超聲提示肺栓塞的直接征象：心臟超聲提示肺栓塞的直接征象：l右房、右室和主肺動脈內(nèi)血栓的征象。心臟超聲對診斷肺栓塞的意義：心臟超聲對診斷肺栓塞的意義：l心臟超聲特別適合危重或者因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷而無法移動的病人，對于診斷有很大幫助；l心臟超聲對臨床分型和危險分層、評估預(yù)后

8、(右室功能障礙者預(yù)后較差)、鑒別急性PTE和慢性血栓性肺動脈高壓、除外疑似急性PTE的急性心肌梗死、主動脈夾層、心包填塞等其他心臟危重癥及指導(dǎo)治療均有重要價值。肺栓塞診斷治療PTE臨床可能性評分方法臨床可能性評分方法(Geneva方法方法)：(1)PTE或DVT病史，2分；(2)心率100次/分，1分；(3)近期外科手術(shù)史，3分； (4)年齡6079歲，1分； 預(yù)測可能性分級： 80歲，2分； 低度可能：04分 (5)PaCO236mmHg，2分； 中度可能：58分 3638.9mmHg，1分； 高度可能9分(6)PaO248.7mmHg，4分； 48.759.9mmHg，3分； 對PTE陽性

9、預(yù)測值分別為： 6071.2mmHg，2分； 10% 38% 81% 71.382.9mmHg，1分；(7)肺不張，1分；(8)左或右側(cè)膈肌抬高，1分。肺栓塞診斷治療PTE臨床可能性評分方法臨床可能性評分方法(Wells方法方法)：(1)既往PTE或DVT病史，1.5分(2)心率100次/分，1.5分；(3)近期手術(shù)或者臥床，1.5分；(4)DVT臨床體征，3分；(5)診斷為其他疾病的可能性小于PTE，3分；咯血，1分；(6)腫瘤，1分。 預(yù)測可能性分級： 低度可能01分 中度可能26分 高度可能7分 對PTE陽性預(yù)測值分別為4% 21% 67%肺栓塞診斷治療DVT臨床可能性評分方法臨床可能性

10、評分方法(Wells方法方法)：(1)惡性腫瘤進(jìn)展期(化療或姑息治療正在進(jìn)行或已停止6個月)，1.0分；(2)癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定，1.0分；(3)近期臥床大于3天或12周內(nèi)接受了全麻或局麻下的大手術(shù)，1.0分；(4)沿深靜脈徑路局部觸痛，1.0分；(5)腓腸肌、腘窩、大腿腫脹，1.0分；(6)與無癥狀側(cè)下肢對比，小腿周徑增大1cm(標(biāo)準(zhǔn)測量位置在脛骨粗隆下10cm)，1.0分；(7)患側(cè)下肢凹陷性水腫，1.0分；(8)淺靜脈側(cè)支循環(huán)(無淺表靜脈曲張情況下)，1.0分；(9)有與DVT同樣可能性的其他診斷，-2.0分 預(yù)測可能性分級：預(yù)測可能性分級： 低度可能低度可能0分分 中度可能中

11、度可能12分分 高度可能高度可能2分分 其對其對DVT陽性預(yù)測值分別為陽性預(yù)測值分別為5% 20% 80% 肺栓塞診斷治療為排除肺栓塞而做的肺部血管增強(qiáng)掃描有為排除肺栓塞而做的肺部血管增強(qiáng)掃描有什么注意事項(xiàng)？什么注意事項(xiàng)？lCT檢查不是作為排除肺栓塞的檢查，還是要首先進(jìn)行臨床可能性評估等措施來評估。l只有肺栓塞高度可疑的病人可做CT。l因?yàn)榉派鋭┝看?，對于婦女尤其是妊娠病人慎用。l腎功能不全、造影劑過敏的患者應(yīng)慎用。長期抗凝的患者手術(shù)前后如何應(yīng)用：長期抗凝的患者手術(shù)前后如何應(yīng)用：l手術(shù)前5天可以停華法林l手術(shù)前3天加用低分子肝素2天l手術(shù)前1天停低分子肝素l手術(shù)當(dāng)天通?；謴?fù)用華法林，在此期間應(yīng)

12、監(jiān)測INR 。肺栓塞診斷治療 肺栓塞病人全身靜脈溶栓效果不佳，能夠肺栓塞病人全身靜脈溶栓效果不佳，能夠進(jìn)行介入溶栓嗎？進(jìn)行介入溶栓嗎？l一般情況下，不主張進(jìn)行介入溶栓l對于溶栓效果不好的患者，應(yīng)當(dāng)首先確定診斷是否明確，是否是慢性血栓性肺動脈高壓而非急性肺栓塞。 肺栓塞病人臥床多長時間？肺栓塞病人臥床多長時間？l指南里面強(qiáng)調(diào)在有效抗凝情況下，可以盡早活動。l但是因?yàn)橹袊膰椋蟛∪伺P床2周。肺栓塞診斷治療護(hù)理肺栓塞病人要注意哪些問題？護(hù)理肺栓塞病人要注意哪些問題？l對高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖、及動脈血?dú)獾淖兓?；l對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性大面

13、積PTE患者可收入ICU病房；l限制液體入量，一般控制在約5001000ml，過度容量負(fù)荷將加重右室衰竭；l如果準(zhǔn)備溶栓治療應(yīng)盡量避免有創(chuàng)檢查及多次靜脈穿刺；l對高度疑診或確診下肢近端(髂股靜脈) DVT的患者，為防止新鮮栓子脫落，一般要求臥床休息10天(已建立有效抗凝治療者臥床時間可適當(dāng)縮短)，并保持大便通暢，避免用力；l當(dāng)全身癥狀和局部壓痛緩解后即可進(jìn)行輕度活動(在起床活動時需穿梯度加壓彈力襪或彈力繃帶)；l對于下肢或上肢DVT伴有持續(xù)性水腫或疼痛者可抬高患肢局部濕熱敷；l有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)安慰并適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑及小劑量抗焦慮藥；l有胸痛者可給予止痛劑：嗎啡、杜冷丁，發(fā)熱咳嗽等予對癥治

14、療；l為預(yù)防肺部感染和治療靜脈炎可用抗生素。肺栓塞診斷治療安裝下腔靜脈濾器適應(yīng)癥：安裝下腔靜脈濾器適應(yīng)癥：l急性下肢近端(或上肢)DVT而存在全劑量抗凝治療禁忌癥或有出血抗凝并發(fā)癥的患者；l下肢近端大塊DVT溶栓治療前及經(jīng)充分抗凝治療后仍反復(fù)發(fā)生肺血栓栓塞癥的患者；lPTE復(fù)發(fā)高?；颊叽嬖谌珓┝靠鼓委熃砂Y或并發(fā)癥；l因CTEPH進(jìn)行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)者。l結(jié)論：不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用下腔靜脈濾器，一旦使用，應(yīng)當(dāng)終生抗凝。肺栓塞診斷治療關(guān)于利伐沙班的應(yīng)用問題：關(guān)于利伐沙班的應(yīng)用問題：l一方面利伐沙班價格昂貴，缺乏測試抗凝活性的實(shí)驗(yàn)，缺乏拮抗劑，對于中重度腎功能不全和老年患者資料還比較少

15、，臨床實(shí)驗(yàn)和隨訪時間目前都小于兩年，所以利伐沙班還有待長程用藥，對其療效進(jìn)行安全性和有效性的觀察。女性抗凝治療中出現(xiàn)月經(jīng)量增多，如何調(diào)整華法女性抗凝治療中出現(xiàn)月經(jīng)量增多，如何調(diào)整華法林劑量？林劑量？l可考慮把抗凝強(qiáng)度減弱，臨時把INR控制在1.5左右。肺栓塞診斷治療CTPA在肺栓塞診斷中的價值：在肺栓塞診斷中的價值：lCTPA屬解剖顯像，隨著新一代16層和64層等多排螺旋CT的問世(顯示1mm層厚、0.6mm間距重建圖像對亞段肺動脈的顯示率達(dá)96%，對5級肺動脈的顯示率達(dá)72%)，由于敏感性83%(結(jié)合CT靜脈造影敏感性90%)和特異性96%，結(jié)合一致的臨床可能性評估，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值高

16、(如果結(jié)果與臨床可能性評估不一致，需結(jié)合其他檢查)，又屬無創(chuàng)檢查，安全性好，也適合重度肺動脈高壓和老年患者，操作快捷，較經(jīng)濟(jì)，已成為最常用的急性PTE確診手段，基本可替代肺動脈造影。l如果在臨床上高度懷疑PTE，但是CTPA陰性，可補(bǔ)充做下肢靜脈CTV或超聲，另外有條件可做VQ顯像。肺栓塞診斷治療關(guān)于腦出血病人肺栓塞的處理：關(guān)于腦出血病人肺栓塞的處理：l治療方面應(yīng)當(dāng)權(quán)衡腦出血和肺栓塞的嚴(yán)重程度，如果肺栓塞是致命性的，就應(yīng)該進(jìn)行抗凝治療。l抗凝治療推薦使用普通肝素，理由是：其作用快，半衰期短，可利用APTT監(jiān)測抗凝強(qiáng)度，如果出血可用魚精蛋白100%中和，這些都優(yōu)于低分子肝素。l腦出血是溶栓的禁忌

17、癥。腫瘤病人懷疑肺栓塞，而又無法行影像檢查時如腫瘤病人懷疑肺栓塞，而又無法行影像檢查時如何確立診斷？何確立診斷？l第一，腫瘤病人引起的肺栓塞主要以血栓為主而非瘤栓；l第二，腫瘤病人本身往往D-dimer是高的，因此不適合用來鑒別腫瘤患者是否存在肺栓塞。l如果其他檢查都不能做，就只能做下肢靜脈的彩超，如果確定是DVT，結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)，可以診斷肺栓塞。肺栓塞診斷治療非非ST段抬高型心肌梗塞和急性肺栓塞的鑒段抬高型心肌梗塞和急性肺栓塞的鑒別：別：l急性肺栓塞的心電圖主要是右心負(fù)荷增加的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為： 1.完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯； 2.肺性P波； 3.S1Q3T3 4.往往還可以出現(xiàn)在V

18、1-V4的胸前導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，不過這種T波倒置是隨著導(dǎo)聯(lián)由右向左存在由深向淺的變化。l結(jié)合病人的VTE的危險因素、下肢DVT和心電圖的動態(tài)變化進(jìn)行鑒別肺栓塞診斷治療肺栓塞病人急診給予首劑低分子肝素皮下肺栓塞病人急診給予首劑低分子肝素皮下注射治療有意義嗎？注射治療有意義嗎？l確診肺栓塞應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險分層，如果屬于高危的大面積肺栓塞應(yīng)當(dāng)進(jìn)行溶栓治療；l對于低危的非大面積肺栓塞，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗凝治療；l對于中危的次大面積肺栓塞應(yīng)當(dāng)進(jìn)行溶栓或者抗凝治療。肺栓塞診斷治療介入治療肺栓塞的適應(yīng)癥及并發(fā)癥：介入治療肺栓塞的適應(yīng)癥及并發(fā)癥：l介入治療的適應(yīng)癥為： (1)動脈低血壓(收縮壓90mmHg或較基礎(chǔ)血壓值下降

19、40mmHg)； (2)伴周圍低灌注和低氧性休克； (3)需心肺復(fù)蘇的循環(huán)虛脫(暈厥)； (4)超聲心動圖示右心室后負(fù)荷增加和/或肺動脈高壓； (5)肺泡-動脈血氧分壓差增大(50mmHg) (6)重癥肺栓塞溶栓、抗凝治療禁忌或失敗的患者。l介入治療存在一定的并發(fā)癥，包括： 心血管結(jié)構(gòu)的穿孔和破裂，心包填塞，肺出血，致命性肺栓塞，失血，心律失常，造影劑所致腎病、過敏，血腫，假性動脈瘤和動靜脈瘺等。肺栓塞診斷治療手術(shù)前如何簡單有效的評估肺栓塞發(fā)生的手術(shù)前如何簡單有效的評估肺栓塞發(fā)生的高危人群？針對高危人群，有效的干預(yù)措高危人群？針對高危人群，有效的干預(yù)措施有那些？施有那些？l關(guān)于外科患者VTE危

20、險分層： (1)低危：小手術(shù)，能夠活動； (2)中危：大部分普外科伴VTE危險因素、脊柱外科、婦科、泌尿外科手術(shù)； (3)高危：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)、髖部骨折、大創(chuàng)傷、脊髓創(chuàng)傷、盆腔、腹腔、胸腔惡性腫瘤根治性手術(shù)。l針對高危人群的預(yù)防措施包括： (1)低分子肝素或磺達(dá)肝葵鈉或低劑量普通肝素聯(lián)合物理預(yù)防。 (2)對于出血風(fēng)險較高的患者，可僅進(jìn)行物理預(yù)防，出血風(fēng)險降低以后可聯(lián)合藥物預(yù)防。肺栓塞診斷治療大面積肺栓塞病人，血流動力學(xué)異常，需大面積肺栓塞病人，血流動力學(xué)異常，需要溶栓，但病人伴有大咯血，應(yīng)如何治療？要溶栓，但病人伴有大咯血，應(yīng)如何治療？肺栓塞的栓子是紅色血栓或是白色或是混肺栓塞

21、的栓子是紅色血栓或是白色或是混合？合？l現(xiàn)回答第一個問題，應(yīng)該是紅色血栓。l關(guān)于溶栓的問題，當(dāng)急性大面積PTE并發(fā)咯血，或溶栓抗凝治療后PTE復(fù)發(fā)伴咯血，是否溶栓治療應(yīng)權(quán)衡利弊，并征求家屬同意，原則上具備一下幾點(diǎn)可以考慮進(jìn)行溶栓： (1)大面積PTE伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者； (2)原有心肺疾病的急性次大面積PTE； (3)無其他溶栓禁忌癥或潛在性出血性疾病者。l經(jīng)驗(yàn)證明，肺栓塞咯血患者經(jīng)溶栓治療后，僅少數(shù)咯血量增多，多數(shù)變化不大，但溶栓治療前檢驗(yàn)患者血型，準(zhǔn)備新鮮血漿和抗纖溶酶原活性的藥物是必須的。肺栓塞診斷治療肺栓塞的早期診斷有哪些關(guān)鍵指標(biāo)？提早肺栓塞的早期診斷有哪些關(guān)鍵指標(biāo)？提早預(yù)防該從哪里

22、入手？預(yù)防該從哪里入手？l當(dāng)患者出現(xiàn)突發(fā)原因不明的呼吸困難/低氧血癥、暈厥、低血壓/休克、心跳驟停，或胸痛、咯血、X線胸片顯示肺部陰影和胸腔積液時，如同時存在下列一種情況應(yīng)考慮急性PTE可能： (1)雙側(cè)下肢不對稱性腫脹或下肢靜脈超聲檢查有DVT者； (2)患者有發(fā)生VTE危險因素； (3)癥狀與心肺體征不相稱或難以用心肺基礎(chǔ)疾病解釋； (4)在創(chuàng)傷、圍手術(shù)期或較長制動后下床活動時發(fā)生； (5)突發(fā)明顯的呼吸困難，但患者可平臥； (6)急性右心室負(fù)荷增加的臨床表現(xiàn)； (7)心電圖提示有明顯右心室符合過重的表現(xiàn)，患者既往無慢性肺部疾病史。 (8)超聲心動圖提示肺動脈高壓和右心室增大、心功能不全的

23、表現(xiàn)，但無右心室肥厚，尤其當(dāng)左心室功能正常時。l對于具備下列高危因素的患者應(yīng)警惕：臥床大于3天；既往VTE病史；大于40歲；脫水；肥胖(BMI30)；遺傳性或獲得性易栓癥的病人；手術(shù)；創(chuàng)傷等。必要時進(jìn)行藥物和物理預(yù)防。肺栓塞診斷治療肺栓塞溶栓治療，選擇一次性足劑量給藥肺栓塞溶栓治療，選擇一次性足劑量給藥和分層給藥這兩種方式，那種更好？和分層給藥這兩種方式，那種更好？l急性PTE多數(shù)采用一次中等或大劑量、高濃度、較短時間內(nèi)滴入的方法優(yōu)于長時間靜滴。l不推薦常規(guī)使用局部肺動脈內(nèi)導(dǎo)管引導(dǎo)溶栓治療，因?yàn)樽⑸洳课怀鲅L(fēng)險增加。除非聯(lián)合局部機(jī)械碎栓術(shù)。l不論rt-PA、UK、或者是SK，都能達(dá)到改善血流動

24、力學(xué)的效果，但rt-PA的溶栓迅速，即刻效果更好，對于高危患者尤為合適。肺栓塞診斷治療急性肺栓塞和急性左心衰所致的低氧在臨急性肺栓塞和急性左心衰所致的低氧在臨床上有哪些較容易掌握的鑒別方法？床上有哪些較容易掌握的鑒別方法？l通常急性左心衰所致的低氧程度不一定很重，且這些病人往往出現(xiàn)端坐性呼吸困難，強(qiáng)心治療效果好。lPTE的病人往往低氧程度嚴(yán)重，病人盡管呼吸困難，但是能夠平臥，強(qiáng)心劑療效不佳。骨科下肢手術(shù)后發(fā)生的栓塞中血栓、脂肪骨科下肢手術(shù)后發(fā)生的栓塞中血栓、脂肪栓塞哪個更常見？脂肪栓塞怎樣治療？栓塞哪個更常見？脂肪栓塞怎樣治療？l最常見的是肺血栓栓塞癥。l脂肪栓塞激素是最主要的治療。肺栓塞診斷

25、治療關(guān)于關(guān)于D-二聚體的臨床意義：二聚體的臨床意義：l血漿DD是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，是特異的纖溶過程標(biāo)記物。l在急性PTE或DVT時可異常增高大于500ng/ml，但血漿DD在手術(shù)、創(chuàng)傷、急性心肌梗塞、心力衰竭、妊娠、惡性腫瘤、肺炎等時也可增加，因此特異性低，診斷急性PTE-DVT的價值有限(尤其在老年人、住院患者或手術(shù)創(chuàng)傷者)。l但在急性VTE臨床低度、中度可能性者，對大部分患者，優(yōu)選高敏檢測方法測定血漿DD有安全排除VTE,特別是沒有合并其他基礎(chǔ)疾病、既往無VTE史和出現(xiàn)VTE樣癥狀時間短的較年輕患者，當(dāng)DD 500ng/ml時，可除外急性PTE-DVT的存在，無需再做進(jìn)一步影像學(xué)檢查。肺栓塞診斷治療急性急性PTE臨床可能性評估：臨床可能性評估：l對每一個不明原因發(fā)生呼吸困難、呼吸頻速、胸痛或暈厥疑似急性PTE臨床表現(xiàn)患者，首先應(yīng)進(jìn)行急性PTE可能性評估： (1)有否發(fā)生VTE危險因素； (2)結(jié)合病史、