《子宮內(nèi)膜增生管理指南》第一版10頁

1、子宮內(nèi)膜增生管理指南第一版 如需轉(zhuǎn)載請注明出處哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 陳秀慧 譯 孔憲超 校英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（RCOG）英國婦科內(nèi)鏡學(xué)會（BSGE）聯(lián)合發(fā)布，2016年2月子宮內(nèi)膜增生是指內(nèi)膜腺體的不規(guī)則增殖，同時伴有腺體/間質(zhì)比例的增加。在西方國家，子宮內(nèi)膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤；數(shù)據(jù)顯示，僅在2012年，英國就有8617例子宮內(nèi)膜癌新發(fā)病例。子宮內(nèi)膜增生是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，其發(fā)病率至少比子宮內(nèi)膜癌高出3倍，若不加以干預(yù)，有可能進展為子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜增生最常見的首發(fā)癥狀是異常子宮出血，包括月經(jīng)血量增多、月經(jīng)間期出血、不規(guī)則出血、雌激素補充治療中無規(guī)律的出血以及絕經(jīng)后子宮出

2、血。2016年2月，英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（RCOG）和英國婦科內(nèi)鏡學(xué)會（BSGE）聯(lián)合發(fā)布了子宮內(nèi)膜增生管理指南。作為子宮內(nèi)膜增生管理指南的第一版，本指南旨在為臨床醫(yī)生提供最新的關(guān)于宮內(nèi)膜增生臨床管理的循證指導(dǎo)。其內(nèi)容要點如下：子宮內(nèi)膜增生的危險因素？子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生與多種可識別的危險因素相關(guān)，應(yīng)進行針對性的評估，識別和監(jiān)測可能存在的危險因素。子宮內(nèi)膜增生的分類？推薦應(yīng)用2014修訂版的WHO分類，它根據(jù)是否存在細胞不典型性將子宮內(nèi)膜增生分為2類:（i）無不典型性的子宮內(nèi)膜增生（ii）子宮內(nèi)膜不典型增生。子宮內(nèi)膜增生的診斷和監(jiān)測方法？子宮內(nèi)膜增生的確定診斷依靠內(nèi)膜組織學(xué)檢查，所需的組織學(xué)標

3、本主要通過內(nèi)膜活檢獲得。與普通的內(nèi)膜活檢相比，診斷性宮腔鏡更有助于獲得標本；尤其是在普通內(nèi)膜活檢標本未能獲得標本或所取標本未能得到診斷時，其優(yōu)勢則更為突出。另外，如果普通內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)息肉內(nèi)或分散的病灶內(nèi)存在內(nèi)膜增生，應(yīng)該在宮腔鏡直視下進行內(nèi)膜定位活檢，以獲得有意義的組織學(xué)標本。在物理學(xué)檢查手段中，經(jīng)陰道超聲多普勒對子宮內(nèi)膜增生具有診斷意義，而CT、MRI、生物標記物的診斷價值證據(jù)不充分，因此不常規(guī)推薦應(yīng)用。無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的管理？無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的初始管理？無不典型性的子宮內(nèi)膜增生在20年內(nèi)進展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險低于5%，大多數(shù)病例均能在隨訪中自發(fā)緩解。另一方面，一些可逆性的危

4、險因素，如肥胖和激素補充治療（HRT）等應(yīng)引起關(guān)注。鑒于以上兩點，對于無不典型性的子宮內(nèi)膜增生，尤其是那些存在明確的、可逆的危險因素的病例，可以考慮只進行觀察和定期的組織學(xué)隨訪，以確定內(nèi)膜增生狀態(tài)得到了緩解。然而，與單純的觀察相比，孕激素治療能夠獲得更高的緩解率；因此對于隨訪中沒能自發(fā)緩解或存在異常子宮出血癥狀的病例，推薦應(yīng)用孕激素治療。無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的一線用藥?能夠使子宮內(nèi)膜增生狀態(tài)獲得有效緩解的藥物治療方法包括連續(xù)口服孕激素和宮腔內(nèi)局部應(yīng)用孕激素（宮腔內(nèi)左炔諾通釋放系統(tǒng)，LNG-IUS）。與口服孕激素相比，LNG-IUS能夠獲得更高的緩解率，而且應(yīng)用LNG-IUS的治療相關(guān)性出血

5、事件更易于被接受，副反應(yīng)較少，因此作為一線用藥推薦。拒絕接受LNG-IUS治療的病例可以選擇連續(xù)口服孕激素(醋酸甲羥孕酮1020 mg/天或炔諾酮1015 mg/天)。不推薦周期性口服孕激素，因為與連續(xù)用藥或LNG-IUS相比，這種用藥方法誘導(dǎo)緩解的效果并不理想。無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的治療周期與隨訪？為了獲得子宮內(nèi)膜增生的組織學(xué)緩解，口服孕激素或LNG-IUS治療的時間至少應(yīng)達到6個月。如果對副反應(yīng)可以耐受且無生育要求，推薦應(yīng)用LNG-IUS 5年，因為這可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，尤其是當(dāng)它可以減輕異常出血的癥狀時。無不典型性的子宮內(nèi)膜增生一經(jīng)診斷，就應(yīng)納入組織學(xué)評估和隨訪，可根據(jù)病例具體的臨床表

6、現(xiàn)進行個體化的隨訪，隨訪間隔至少為6個月。在至少有連續(xù)2次間隔6個月的組織學(xué)檢查結(jié)果為陰性后，方可考慮終止隨訪。如果在治療結(jié)束后再次出現(xiàn)異常出血，則提示可能復(fù)發(fā)，建議進行進一步治療。對于存在復(fù)發(fā)高危因素的女性(如體重指數(shù)大于35或口服孕激素)，應(yīng)每隔6個月進行內(nèi)膜組織學(xué)評估，連續(xù)2次獲得陰性結(jié)果后，可將后續(xù)組織學(xué)評估間隔延長至1年。無不典型性的子宮內(nèi)膜增生手術(shù)治療的適應(yīng)證？孕激素治療能夠使絕大多數(shù)病例獲得組織學(xué)和癥狀上的緩解，并且回避了手術(shù)相關(guān)性不良事件，因此子宮切除手術(shù)不應(yīng)作為無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的首選治療。對于無生育要求的女性，只有存在以下因素時才考慮切除子宮，包括：1) 隨訪中進展為

7、內(nèi)膜不典型增生，2）接受藥物治療12個月以上無組織學(xué)緩解，3）孕激素治療完成后再次出現(xiàn)內(nèi)膜增生，4）流血癥狀持續(xù)存在，5）拒絕進行內(nèi)膜隨訪或藥物治療。絕經(jīng)后女性如要求手術(shù)治療，應(yīng)在切除子宮的同時切除雙側(cè)輸卵管，是否同時切除卵巢應(yīng)進行個體化選擇；然而切除雙側(cè)輸卵管是有必要的，因為這可以降低未來卵巢惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險。腹腔鏡手術(shù)住院時間短、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快，因此推薦應(yīng)用。在子宮內(nèi)膜增生的治療中，不推薦應(yīng)用子宮內(nèi)膜消融術(shù)，因為這一治療方式不能保證完全和持久的內(nèi)膜毀損，而且術(shù)后繼發(fā)的宮腔粘連會對未來的內(nèi)膜組織學(xué)監(jiān)測造成障礙。子宮內(nèi)膜不典型增生的管理？子宮內(nèi)膜不典型增生的初始管理？子宮內(nèi)膜不典型增生存

8、在潛在惡性以及進展為癌的風(fēng)險，因此應(yīng)行手術(shù)切除全子宮。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)住院時間短、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快，因此推薦應(yīng)用。術(shù)中內(nèi)膜冰凍病理和常規(guī)淋巴結(jié)切除不能獲得明確受益。絕經(jīng)后女性應(yīng)在切除子宮的同時切除雙側(cè)輸卵管和卵巢。絕經(jīng)前女性是否切除卵巢可進行個體化選擇，然而為了降低未來發(fā)生卵巢惡性腫瘤的風(fēng)險，應(yīng)對雙側(cè)輸卵管進行預(yù)防性的切除。同樣，不推薦應(yīng)用子宮內(nèi)膜消融術(shù)，理由同上。希望保留生育和不適于手術(shù)的子宮內(nèi)膜不典型增生病例的管理？應(yīng)充分告知希望保留生育功能的女性，子宮內(nèi)膜不典型增生存在潛在惡性和進展為內(nèi)膜癌的風(fēng)險。在進行治療之前，應(yīng)進行全面評估，以除外子宮內(nèi)膜浸潤癌和可能合并存在的卵巢癌。應(yīng)

9、進行多學(xué)科會診，結(jié)合組織學(xué)、影像學(xué)特征和腫瘤標志物表達情況，制定管理和隨訪方案。首選的保守治療應(yīng)為LNG-IUS，其次為口服孕激素。鑒于保守治療較高的復(fù)發(fā)率，一旦患者能夠放棄生育力的保留，應(yīng)進行手術(shù)切除子宮。非手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜不典型增生的隨訪？常規(guī)的監(jiān)測隨訪內(nèi)容主要是進行子宮內(nèi)膜活檢，時間計劃可以依據(jù)具體情況進行個體化的制定。每隔3個月隨訪一次，直至獲得連續(xù)2次陰性組織學(xué)結(jié)果。對于無癥狀的、組織學(xué)證實緩解的病例，如果已經(jīng)獲得連續(xù)2次陰性結(jié)果，可以將隨訪間隔延長至6-12個月直到可以手術(shù)切除子宮為止。有生育要求的子宮內(nèi)膜增生病例的管理？在開始嘗試受孕之前，至少應(yīng)該有一次組織學(xué)評價證實了疾病的緩

10、解。建議到生殖醫(yī)學(xué)專家處咨詢，了解嘗試懷孕的相關(guān)事項、未來的評估內(nèi)容以及必要的治療等。推薦借助輔助生殖技術(shù)，因為與自然受孕相比，它可以提高活產(chǎn)率，并且可以避免子宮內(nèi)膜增生的復(fù)發(fā)。在開始進行輔助生殖之前，一定要確定內(nèi)膜增生已經(jīng)緩解，因為只有這樣才能保證較高的胚胎著床率和妊娠率。激素補充治療與子宮內(nèi)膜增生。對于有子宮的女性不推薦單獨應(yīng)用雌激素進行激素補充治療。應(yīng)確保所有進行HRT的女性均能在出現(xiàn)異常出血情況時，均能夠立即告知醫(yī)生。應(yīng)用序貫性HRT的女性一旦發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增殖，如果希望繼續(xù)HRT，建議改為應(yīng)用LNG-IUS進行連續(xù)孕激素治療或連續(xù)性雌孕激素聯(lián)合HRT治療，后續(xù)管理則參考本指南前面部分所

11、述。應(yīng)用連續(xù)性聯(lián)合HRT的女性發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生后，如果有意愿繼續(xù)HRT，應(yīng)該重新評價其繼續(xù)進行HRT的必要性。關(guān)于最理想的孕激素給藥途徑的探討，雖然目前可參考的證據(jù)非常有限，但是LNG-IUS很有可能會成為一種有效的口服孕激素的替代品。正在進行乳癌藥物治療病例的內(nèi)膜增生的管理？乳癌藥物治療病例發(fā)生子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險？應(yīng)用他莫昔芬治療乳癌的患者應(yīng)了解服用這一藥物會增加內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險，如用藥期間出現(xiàn)異常陰道流血或分泌物的改變，應(yīng)立即告知醫(yī)生。芳香化酶抑制劑則不會增加子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險。應(yīng)用他莫昔芬治療的患者是否需要預(yù)防性的接受孕激素治療？有證據(jù)表明LNG-IUS能夠防止服用他莫昔芬的女性子宮內(nèi)膜息肉的形成，并能夠降低其子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生風(fēng)險。然而應(yīng)用LHG-IUS對乳癌復(fù)發(fā)的確切影響尚不確定，因此