蕪湖建筑起重機(jī)械設(shè)備備案申請(qǐng)表

1、家 r/ 產(chǎn) 生號(hào) 證 合 廠號(hào) 編 一自一人 責(zé) 負(fù)位見 單意 權(quán)報(bào) 產(chǎn)申日 月 年 人 責(zé) 負(fù)1提交資料內(nèi)容原 驗(yàn) 公 復(fù)寫 填 人 辦 經(jīng) 由 z( 供 提 已 否 是注 備本 副 照 執(zhí) 業(yè) 營(yíng)厶證 格 合 品 產(chǎn)、3口一、4、5建機(jī)科意見日月年 件 漱 條 經(jīng) 合 符 不 口 件 條 合 符 口日 月 年意 同 不 口 意 同 口處領(lǐng)導(dǎo)意見日 月 年 意 同 不 口 意 同 口號(hào) 編 案 備日 月 年 期 日 案 備基 本 情況設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)工程名稱工程地址工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話設(shè)備備案編號(hào)施工總承包單位監(jiān)理單位安裝（拆卸）單位資質(zhì)證書編號(hào)安全牛產(chǎn)許可證編號(hào)首次安裝高度最終使用高度

2、安裝（拆卸）時(shí)間年月日聯(lián)系人聯(lián)系電話相關(guān)資料審查編號(hào)必須具備的資料結(jié)果特種作業(yè)及監(jiān)督人員1建筑起重機(jī)械產(chǎn)權(quán)備案證明特種 作業(yè) 人員姓名上崗證號(hào)2安裝（拆卸）單位資質(zhì)證書及安全生產(chǎn)許可證副本3安裝（拆卸）單位特種作業(yè)人員名單及證書4建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）工程專項(xiàng)施工方案5安裝（拆卸）單位與使用單位簽訂的已備案的安裝 （拆卸）分包合同、安裝（拆卸）單位與施工總承 包單位簽訂的安全協(xié)議書6安裝（拆卸）單位負(fù)責(zé)建筑起重機(jī)械安裝（拆卸） 工程專職安全生產(chǎn)管理人員及技術(shù)人員名單監(jiān)督 人員監(jiān)督單位監(jiān)督 人員人員 名單安拆單位專職安全員7建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）工程生產(chǎn)安全事故應(yīng)急 救援預(yù)案專業(yè)技 術(shù)人員8

3、輔助起重機(jī)械資料及其特種作業(yè)人員名單總承包/ 使用 單位專職安全員9施工升降機(jī)應(yīng)附有效的防墜器檢測(cè)報(bào)告監(jiān)理單位10基礎(chǔ)相關(guān)驗(yàn)收資料上述資料及設(shè)備、安裝條件已經(jīng)安裝（拆卸）單位、施工總承包（使用）單位和監(jiān)理單位共冋驗(yàn)收確認(rèn)符合要求，并嚴(yán)格按照法律法規(guī)和審批的方案執(zhí)行。安裝（拆卸）單位（蓋章）施工總承包（使用）單位（蓋章）監(jiān)理單位（蓋章）安拆負(fù)責(zé)人簽字：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：項(xiàng)目總監(jiān)簽字：年 月日年 月日年 月日基本 情況工程名稱工程地址設(shè)備備案編號(hào)設(shè)備安裝日期設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)時(shí)間綜合驗(yàn)收日期設(shè)備安裝單位負(fù)責(zé)人電話使用單位項(xiàng)目負(fù)責(zé) 人電話應(yīng)提交的資料使用單位審核情況備注：1、建筑起重機(jī)械安（拆）告知單符合不

4、符合2、建筑起重機(jī)械租賃合同及備案分包合同符合不符合3、建筑起重機(jī)械檢驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告符合不符合4、使用單位特種作業(yè)人員資格證書符合不符合5、與安拆單位簽訂的建筑起重機(jī)械維保協(xié)議（含維保管理制度）符合不符合6、建筑起重機(jī)械生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案符合不符合7、出租、安裝、監(jiān)理等有關(guān)單位安裝驗(yàn)收資料符合不符合8、安裝單位自檢合格證明及向使用單位出具的 安全使用說明符合不符合使用單位審核人（簽字）：年月 日使用單位申報(bào)意 見負(fù)責(zé)人：（公章）年月日經(jīng)辦意見符合不符合經(jīng)辦人：年月日審 核意見符合不符合審核人：年月日審批同意不同意審批人：年月日注：使用單位提交資料為復(fù)印件，須加蓋法人公章，經(jīng)辦人驗(yàn)原件基 本

5、情況設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)工程名稱工程地址工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話設(shè)備備案編號(hào)施工總承包單位監(jiān)理單位安裝（拆卸）單位資質(zhì)證書編號(hào)安全牛產(chǎn)許可證編號(hào)首次安裝高度最終使用高度安裝（拆卸）時(shí)間年月日聯(lián)系人聯(lián)系電話相關(guān)資料審查編號(hào)必須具備的資料結(jié)果特種作業(yè)及監(jiān)督人員1該設(shè)備使用登記證明特種 作業(yè) 人員姓名上崗證號(hào)2安裝（拆卸）單位資質(zhì)證書及安全生產(chǎn)許可證副本3安裝（拆卸）單位特種作業(yè)人員名單及證書4建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）工程專項(xiàng)施工方案5安裝（拆卸）單位與使用單位簽訂的已備案的安裝 （拆卸）分包合同、安裝（拆卸）單位與施工總承 包單位簽訂的安全協(xié)議書6安裝（拆卸）單位負(fù)責(zé)建筑起重機(jī)械安裝（拆卸） 工程專職安

6、全生產(chǎn)管理人員及技術(shù)人員名單監(jiān)督 人員監(jiān)督單位監(jiān)督 人員人員 名單安拆單位專職安全員7建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）工程生產(chǎn)安全事故應(yīng)急 救援預(yù)案專業(yè)技 術(shù)人員8輔助起重機(jī)械資料及其特種作業(yè)人員名單總承包/ 使用 單位專職安全員9施工升降機(jī)應(yīng)附有效的防墜器檢測(cè)報(bào)告監(jiān)理單位上述資料及設(shè)備、安裝條件已經(jīng)安裝（拆卸）單位、施工總承包（使用）單位和監(jiān)理單位共冋驗(yàn)收確認(rèn)符合要求，并嚴(yán)格按照法律法規(guī)和審批的方案執(zhí)行。安裝（拆卸）單位（蓋章）施工總承包（使用）單位（蓋章）監(jiān)理單位（蓋章）安拆負(fù)責(zé)人簽字：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：項(xiàng)目總監(jiān)簽字：年 月日年 月日年 月日蕪湖市建筑施工高處作業(yè)吊籃產(chǎn)品備案申請(qǐng)表稱 名 品 產(chǎn)號(hào) 證 合 廠號(hào) 編 一自一人 責(zé) 負(fù)銷見 (意 立報(bào) 職申日 月 年 人 責(zé) 負(fù)1提交資料內(nèi)容原 驗(yàn) 公 蓋寫 填 人 辦 經(jīng) 由 z( 供 提 已 否 是注 備本 副 照 執(zhí) 業(yè) 營(yíng)格 合 品 產(chǎn)厶證監(jiān) 造 制 立口 督 監(jiān)33督資 造 制 會(huì) 協(xié) k T 械 機(jī) 程 工 紙質(zhì)、5